尹小清，鄒軍，葉西就

對(duì)可預(yù)料的困難氣道患者，臨床中常選擇清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉氣管插管以保證通氣安全，但插管的機(jī)械刺激可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)以致血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化，大大增加了患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)及不良回憶，同時(shí)因患者的配合度低導(dǎo)致插管失敗率很高。如何在保障患者舒適及安全的條件下提高插管成功率成為麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。我院采用保留自主呼吸條件下七氟醚吸入聯(lián)合國(guó)產(chǎn)UE 可視喉鏡誘導(dǎo)插管在困難氣道患者中取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年3月至2019年10月美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，排除嚴(yán)重心腦疾患，術(shù)前通過(guò)改良Mallampati 分級(jí)（Ⅲ～Ⅳ級(jí)）、甲頦距離（＜6 cm）、寰椎關(guān)節(jié)的伸展三個(gè)方面評(píng)估為困難氣道的手術(shù)患者 50 例，其中男 36 例，女 14 例，年齡（39.2±2.5）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（29.9±5.5）kg·m-2，其中呼吸睡眠暫停綜合征27 例，頸椎外傷10 例，強(qiáng)直性脊柱炎6 例，頭面頸部疤痕5 例，病態(tài)肥胖2 例。

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）。建立靜脈通道，輸入林格液 10～20 mL·kg-1·h-1，靜脈給予鹽酸戊乙奎醚0.01 mg·kg-1。患者自主呼吸，采用“潮氣量”法進(jìn)行七氟烷面罩吸入誘導(dǎo)，設(shè)定七氟烷揮發(fā)罐濃度為8%，氧流量6 L·min-1，患者入睡后，放置鼻咽通氣道，扣緊面罩并用呼吸機(jī)壓力支持通氣繼續(xù)吸入直至睫毛反射消失，之后將揮發(fā)罐濃度減至3%～4%，利用UE可視喉鏡顯露聲門，以2%利多卡因2～5 mL 進(jìn)行會(huì)厭及聲門處噴霧麻醉，繼續(xù)面罩吸入七氟烷待其呼出濃度監(jiān)測(cè)達(dá)1.5 MAC（最低肺泡有效濃度）并維持5 min，患者下頜松弛、心率減慢后行可視喉鏡氣管插管。如果插管不順，插管時(shí)間＞2 min，為避免患者清醒、嗆咳，則取出可視喉鏡，繼續(xù)面罩吸入七氟烷加深麻醉，再次利用可視喉鏡重新插管。若經(jīng)2 次插管失敗則改用纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管或置入喉罩。插管成功后，靜脈給予舒芬太尼3 μg·kg-1，順式阿曲庫(kù)胺2 mg·kg-1，待患者自主呼吸消失后行機(jī)械通氣。所有插管過(guò)程均有高年資麻醉醫(yī)生在場(chǎng)指導(dǎo)或操作完成。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄可視喉鏡暴露后Cormack-Lehane（C-L）分級(jí)：Ⅰ級(jí)可見(jiàn)完整聲門，Ⅱ級(jí)可見(jiàn)后半部分聲門，Ⅲ級(jí)可見(jiàn)會(huì)厭不見(jiàn)聲門，Ⅳ級(jí)聲門及會(huì)厭均不可見(jiàn)；記錄意識(shí)消失時(shí)間、氣管插管時(shí)間（置入喉鏡到氣管導(dǎo)管置入聲門的時(shí)間）和一次性插管成功率；記錄患者誘導(dǎo)前（T1）、插管前（T2）、插管后即刻（T3）3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2的變化；全程觀察患者呼吸抑制、喉痙攣、心律失常、高血壓、躁動(dòng)等不良事件發(fā)生情況；術(shù)后隨訪有無(wú)術(shù)中知曉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較MAP、HR、SpO2值的變化。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究中C-L 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)46 例（92%），一次性插管成功43 例（86%），4 例經(jīng)2 次插管成功，2 例插管失敗后改用纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管成功，1 例插管失敗后改用喉罩通氣成功。意識(shí)消失時(shí)間在（62.3±10.2）s，插管時(shí)間在（136.8±35.2）s。誘導(dǎo)插管期間所有患者SpO2均穩(wěn)定在96%以上，無(wú)一例出現(xiàn)呼吸抑制，T1、T2和T3時(shí)點(diǎn)患者血壓和心率略有波動(dòng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ECG 全程顯示較穩(wěn)定的竇性心律。誘導(dǎo)過(guò)程中呼吸道分泌物少，無(wú)出現(xiàn)嗆咳、喉痙攣等興奮期反應(yīng)，牙齦少量滲血2 例，無(wú)出現(xiàn)胃食管反流誤吸現(xiàn)象。術(shù)后1 天隨訪無(wú)一例對(duì)插管過(guò)程知曉。

3 討 論

在可預(yù)料困難氣道中，保留患者自主呼吸或選擇呼吸抑制作用較輕的誘導(dǎo)插管方式是最安全常用的方法，清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉插管刺激強(qiáng)、損傷大，安全性及舒適性均差；保留自主呼吸淺全麻是在保留自主呼吸的前提下使患者意識(shí)消失的一種誘導(dǎo)方式，七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼等因其起效快、代謝快等特性均可用于該誘導(dǎo)方式［1］。七氟烷血/氣分配系數(shù)低（0.69），氣道刺激性小，對(duì)呼吸循環(huán)抑制較輕，且可快速洗出，可安全用于面罩吸入麻醉誘導(dǎo)［2］。不少研究證明七氟烷吸入誘導(dǎo)比丙泊酚靜脈誘導(dǎo)可控性更好，血流動(dòng)力學(xué)影響更小，缺氧發(fā)生率更低［3-5］。因此本研究在可預(yù)測(cè)困難氣道患者的全麻誘導(dǎo)中采取保留自主呼吸條件下七氟醚吸入誘導(dǎo)聯(lián)合UE 可視喉鏡插管。國(guó)產(chǎn)UE 可視喉鏡操作簡(jiǎn)單，其獨(dú)特的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)可使操作者更直觀的看到患者口腔內(nèi)情況，從而使聲門暴露更加容易，可提高一次插管成功率并減少插管相關(guān)并發(fā)癥［6］。本研究中可視喉鏡暴露后C-L分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)比例高達(dá)92%，一次性插管成功達(dá)86%，插管時(shí)間短，插管相關(guān)并發(fā)癥少，大大提高了氣管插管的安全性和舒適性。

本研究中采用“潮氣量法”吸入高濃度七氟烷，并聯(lián)合呼吸機(jī)壓力支持通氣，患者耐受良好，未出現(xiàn)呼吸抑制及低氧血癥，插管不良反應(yīng)少。Banchereau 等［7］研究發(fā)現(xiàn)在七氟醚吸入誘導(dǎo)過(guò)程中采用壓力支持通氣可以補(bǔ)償麻醉藥造成的呼吸抑制，促進(jìn)七氟醚的分配，維持較深的麻醉水平，提供更好的插管條件。此外，采用利多卡因進(jìn)行氣道表面麻醉可有效減弱氣管插管的心血管刺激反應(yīng)，提供平穩(wěn)插管。一些研究發(fā)現(xiàn)利多卡因1～2 mg·kg-1靜脈注射亦可抑制插管時(shí)嗆咳反射及血流動(dòng)力學(xué)變化［8，9］。誘導(dǎo)過(guò)程中 MAP 和 HR 稍有波動(dòng)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明七氟烷有效降低了插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，該結(jié)論與許多研究結(jié)果一致［10，11］。

綜上所述，七氟烷吸入誘導(dǎo)聯(lián)合UE 可視喉鏡在困難氣道患者誘導(dǎo)插管中的應(yīng)用具有成功率高、血流動(dòng)力學(xué)變化小、插管并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，是實(shí)施困難氣道全麻插管中值得推廣的臨床麻醉方法。但值得注意的是，在應(yīng)用此誘導(dǎo)方式時(shí)需要經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資麻醉醫(yī)生主持參與，并同時(shí)備好其他困難氣道插管設(shè)備。