李志鵬，李偉兵，包玉花

(江蘇省腫瘤醫(yī)院，江蘇省腫瘤防治研究所，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，江蘇 南京 210009)

食管癌是原發(fā)于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，主要為鱗癌和腺癌。臨床上以進(jìn)行性吞咽困難為進(jìn)展期典型癥狀[1]。在我國惡性腫瘤中發(fā)病率居第5位，死亡率居第4位[2]。食管癌早期癥狀不明顯，主要通過手術(shù)切除方式治療，中晚期食管癌患者則需配合放化療及內(nèi)科相關(guān)治療，預(yù)后欠佳。中醫(yī)藥在食管癌治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢，對于改善食管癌患者臨床癥狀、減輕放化療毒副反應(yīng)等方面有著較好的療效。

顧奎興教授是全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中華全國中醫(yī)藥學(xué)會腫瘤專業(yè)委員會常委，江蘇省抗癌協(xié)會傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與腫瘤康復(fù)專業(yè)委員會主任委員。從醫(yī)五十余年，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各種消化系統(tǒng)腫瘤，臨床療效顯著。筆者有幸隨師臨床學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將顧教授辨治食管癌經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 對病因病機(jī)的認(rèn)識

在中醫(yī)古籍中并無“食管癌”的病名，但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，可將其歸屬為“噎膈”的范疇。顧教授認(rèn)為食管癌的病因不外乎內(nèi)因和外因兩個(gè)方面：內(nèi)因主要是機(jī)體虛弱，正氣不足，臟腑功能失調(diào)；外因主要與情志不遂、飲食不節(jié)相關(guān)，尤其是飲食不節(jié)，常食辛辣燥烈之品, 導(dǎo)致食道受損，脾失健運(yùn)，而致痰瘀內(nèi)生，內(nèi)毒積聚。

1.1 正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)是食管癌的發(fā)病基礎(chǔ)

《素問》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”[3]。顧教授認(rèn)為癌病發(fā)生的主要病因?yàn)檎龤馓摀p，臟腑功能失調(diào)。臨床食管癌發(fā)生多以中老年為主，隨著年齡的增大，正氣逐漸虧虛，機(jī)體防御能力下降，易遭外邪侵襲，癌毒積聚，以致罹患腫瘤[4]?！督饏T翼·膈噎反胃統(tǒng)論》曰:“噎膈之病，大都年逾五十者，是津液枯槁者居多?！盵5]顧教授指出，食管癌屬于正氣虧虛，又主要表現(xiàn)為脾氣虧虛，因脾為后天之本，氣血生化之源，若脾胃虛弱，化源匱乏，必致機(jī)體正氣不足，正如張景岳云:“脾胃不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”[6]。從臨床上來看，腫瘤患者大都存在不同程度的免疫功能低下，再加上多數(shù)患者接受手術(shù)或者放化療治療，進(jìn)一步損傷脾胃，耗傷正氣，無法與腫瘤相抗衡。因此脾氣虛弱是食管癌的主要發(fā)病基礎(chǔ)，貫穿疾病發(fā)展的始終。

1.2 痰瘀互結(jié)，癌毒內(nèi)蘊(yùn)是食管癌的病機(jī)關(guān)鍵

顧教授認(rèn)為癌癥的主要病機(jī)是全身屬虛，局部屬實(shí)，正氣虛弱是形成腫瘤的內(nèi)在因素，而局部癌瘤則是在正虛的基礎(chǔ)上形成的。脾氣虛弱，失于健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，阻礙氣機(jī)，瘀血內(nèi)停，痰濁與瘀血相搏結(jié)，阻塞食道，積聚成有形之腫塊，故見吞咽困難，飲食難下。痰濁與瘀血膠結(jié)日久，蘊(yùn)而化熱形成癌毒，癌毒是惡性腫瘤的主要致病因素，在疾病的發(fā)展過程中起著決定性作用。癌毒形成以后又作為新的致病因素作用于機(jī)體，進(jìn)一步耗傷人體正氣，導(dǎo)致臟腑功能衰弱或失調(diào)，影響氣血津液的運(yùn)行與輸布。正氣虧虛，無力與癌毒抗衡，而癌毒愈強(qiáng)，愈易耗傷正氣，如此反復(fù)形成惡性循環(huán)，終致邪氣亢盛、正氣極虛的局面。

2 食管癌的治療

2.1 顧護(hù)脾胃，扶正祛邪

2.1.1 益氣健脾，扶正固本 《醫(yī)宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！盵7]中醫(yī)通過扶正，可以增強(qiáng)體內(nèi)的正氣，以達(dá)到養(yǎng)正除積的目的。因脾胃虛弱是食管癌發(fā)生的病理基礎(chǔ)并貫穿疾病發(fā)展的始終，所以顧教授認(rèn)為益氣健脾，扶正固本是治療食管癌的主要原則。脾胃為后天之本，脾胃運(yùn)化功能正常，才能確保氣血生化之源不竭，從而增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，提高機(jī)體的抗癌能力。同時(shí)食管癌接受放化療患者經(jīng)常出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲不振等消化道癥狀，通過健運(yùn)脾胃，既可以減輕放化療的毒副反應(yīng)，也為后續(xù)的進(jìn)一步治療提供保障。顧教授臨證時(shí)以益氣健脾除濕為要，常選用生黃芪、黨參、太子參、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、生薏苡仁等藥物。

2.1.2 化痰逐瘀，軟堅(jiān)散結(jié) 顧教授認(rèn)為食管癌為本虛標(biāo)實(shí)之證，正氣虛弱是食管癌發(fā)病的病理基礎(chǔ)，而痰濁、瘀血、癌毒是在此基礎(chǔ)上形成的致病因素。食管癌患者主要表現(xiàn)為飲食梗阻、吞咽困難、嘔吐痰涎，甚至胸骨后疼痛，主要是由于痰、瘀、癌毒互結(jié)于食管所致，所以對于食管癌的治療常采用化痰逐瘀、軟堅(jiān)散結(jié)的方法以祛除有形實(shí)邪。顧教授常用半夏、膽南星、夏枯草等化痰；同時(shí)化痰必理氣，氣順則痰消，予厚樸、木香、枳實(shí)、蘇梗等理氣藥；活血化瘀常用三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥、三七、丹參等改善微循環(huán)，阻止癌栓形成；軟堅(jiān)散結(jié)則選用昆布、海藻、牡蠣、瓦楞子等[4]。

2.1.3 清熱解毒，消癌抑瘤 顧教授指出，痰濁、瘀血是食管癌的主要致病因素，痰瘀互結(jié)是食管癌臨床常見證型，痰瘀膠結(jié)日久，必然化熱蘊(yùn)毒，癌毒內(nèi)生，浸潤腐蝕食管，患者出現(xiàn)胸骨后灼熱疼痛，進(jìn)熱食后加重，因此臨床常用清熱解毒之品，如白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英、山慈菇等。此外顧教授對于食管癌的治療注重辨病與辨證相結(jié)合，在辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，重視抗癌中藥的靈活應(yīng)用，以期獲得更好的療效，臨床常選用威靈仙、紅豆杉、露蜂房、重樓、守宮、干蟾皮等藥物。

2.2 分期診治，衷中參西

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床治療食管癌的手段獲得了極大的豐富。顧教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療食管癌之優(yōu)勢，制訂最能讓患者獲益的治療方案。如患者處于食管癌早期，有手術(shù)指征，則以手術(shù)為先，不可貽誤手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，術(shù)后行中醫(yī)藥治療，以八珍湯合逍遙散為主方，酌情加用益氣養(yǎng)血之品；化療期間以益胃湯為主方，加用健脾和胃之品；放療期間則以沙參麥冬湯為主方，加用滋陰潤燥之品；放、化療間歇期，以六君子湯為主方，加用益氣養(yǎng)胃之品。此外，顧教授還結(jié)合患者的臨床癥狀及檢驗(yàn)指標(biāo)，選用相應(yīng)藥物，如惡心嘔吐加代赭石、旋覆花、姜半夏，食欲不振加炒谷芽、炒麥芽，口干明顯加生地黃、麥冬等，貧血加雞血藤、鹿血晶，白細(xì)胞降低加生黃芪、山藥，肝功能異常加垂盆草，腫瘤骨轉(zhuǎn)移加補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)等。

2.3 選藥用量，三因治宜

顧教授用藥講究因人因時(shí)因地制宜，正如《素問·五常政大論》曰：“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥”[3]，年輕、形體壯實(shí)者氣血充沛，筋骨強(qiáng)健，在擬方中攻邪藥種類較多，用量亦較大，如將白花蛇舌草、紅豆杉、山慈菇、生薏苡仁等同用，藥量酌情增加；對于年老、病期較晚者，氣血虧虛、生機(jī)減退，抗癌藥不過2味，且用量較輕。《素問·六元正紀(jì)大論》云：“用寒遠(yuǎn)寒，用涼遠(yuǎn)涼，用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱，食宜同法”[3]，在春夏陽氣旺盛之時(shí)用熱藥，則味少量小，并且佐以藿香、佩蘭等芳香化濕之品；在秋冬陰氣旺盛之時(shí)用寒藥，亦味少量小，并佐以炮姜、吳茱萸等溫運(yùn)之品。此外，顧教授臨床用藥時(shí)參考病理及免疫組化情況，如病理提示惡性程度高、免疫組化結(jié)果提示增殖速度快，可增加攻邪藥物及劑量。

3 病案舉例

汪某，男，77歲，因“進(jìn)食不暢1月余”于2018年8月29日初診。胃鏡示：距離門齒23～26 cm見增殖性病灶，表面高低不平，潰瘍形成，質(zhì)硬，觸之易出血，食管管腔狹窄，胃底賁門無異常。胃鏡病理:(食管)鱗癌，Ⅱ級。胸部及上腹部增強(qiáng)CT示：食管下段局部增厚，管腔狹窄并見不規(guī)則軟組織影，突向腔內(nèi)，最大截面 2.5 cm ×1.7 cm，強(qiáng)化明顯。瘤旁、隆突下淋巴結(jié)腫大；縱膈、兩肺門、腹腔淋巴結(jié)稍大。結(jié)合患者病情，擬行放化療降期，再行手術(shù)治療，但患者年事已高，本人及家屬拒絕上述治療方案，遂行中醫(yī)治療?？滔拢荷衿７α?，吞咽不暢有梗阻感，時(shí)有疼痛，以進(jìn)食硬物為甚，尚可進(jìn)軟食，稍有飲水嗆咳，咽干不適，納谷欠馨，大便干結(jié)，寐差。舌質(zhì)暗紅，舌下脈絡(luò)微怒張，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：食管鱗癌，中醫(yī)診斷：噎膈，辨證為脾氣虛弱，痰瘀互結(jié)，癌毒內(nèi)蘊(yùn)證，治當(dāng)益氣健脾，理氣化痰，化瘀解毒。處方:太子參9 g，生白術(shù)9 g，云茯苓15 g，八月札12 g，全瓜蔞15 g，莪術(shù)9 g，藤梨根30 g，石見穿30 g，生薏苡仁30 g，山慈菇15 g，干蟾皮9 g，天龍6 g，威靈仙15 g，玄參30 g，大棗15 g。14劑，水煎，每日1劑，早晚2次分服。

復(fù)診：2018年9月12日，患者連服上藥半月，自訴進(jìn)食梗阻感較前緩解，飲水順暢，口干，納食尚可，大便通暢，舌質(zhì)紅苔薄，脈弦滑。此痰瘀互結(jié)，郁久生熱傷陰，治守原法，效不更方，酌加養(yǎng)陰之品以清熱。原方加生地15 g，麥冬9 g。

患者門診隨診1年余，堅(jiān)持中醫(yī)治療，諸癥好轉(zhuǎn)，多次復(fù)查CT示病灶平穩(wěn)未見明顯進(jìn)展。

按：顧教授認(rèn)為，治療食管癌時(shí)，無論是補(bǔ)虛還是瀉實(shí)，都必須始終注意調(diào)理氣機(jī)，兼顧氣血，才能補(bǔ)而不滯，氣暢而痰化瘀散。此例患者，脾氣虧虛，痰瘀互結(jié)，氣機(jī)阻滯于中焦，壅塞不通，故見吞咽不暢有梗阻感，時(shí)有疼痛，咽干不適。治療借鑒參苓白術(shù)散之意，以太子參、白術(shù)、茯苓共為君藥，脾氣充則有化濕之力，濕濁去自有健脾之功，共同發(fā)揮益氣健脾之功用；生薏苡仁健脾利濕，八月札利濕止痛，同為臣藥；瓜蔞、莪術(shù)等理氣活血化痰之品俱為佐藥；大棗調(diào)和諸藥，益氣和中，為使藥。在顧護(hù)正氣的同時(shí)，加用干蟾皮、天龍等解毒消癥之品，方證得當(dāng)，寓通于補(bǔ)，標(biāo)本兼顧。