趙永強(qiáng)， 蔣練

1. 遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義（563000）； 2. 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，貴州 遵義（563000）

長(zhǎng)期以來(lái)，自體骨移植被認(rèn)為是解決嚴(yán)重牙槽 嵴骨缺損的金標(biāo)準(zhǔn)，但自體骨化存在一些問(wèn)題，如在供應(yīng)上具有局限性、骨供區(qū)的并發(fā)癥發(fā)生率較高、患者的治療費(fèi)用較高等［1?2］，其中后期受區(qū)自體骨吸收是其顯著不足，尤其是髂骨移植后的吸收［3］，必須考慮再生骨的質(zhì)量和數(shù)量。牙槽嵴骨增量技術(shù)最主要的是如何維持成骨空間及移植物穩(wěn)定［4］，近年來(lái)帳篷式骨增量技術(shù)受到越來(lái)越多口腔種植醫(yī)生的關(guān)注，本文擬就此技術(shù)修復(fù)骨缺損的應(yīng)用研究作一綜述，為種植修復(fù)治療提供參考。

1 牙槽嵴骨量不足原因及骨增量技術(shù)

牙齒缺失常伴隨牙槽嵴骨量的丟失，此外萎縮、創(chuàng)傷、畸形、腫瘤等常造成牙槽嵴骨量嚴(yán)重不足，使種植體難以植入理想位置［5?6］，給種植修復(fù)帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。種植治療目標(biāo)為［7］：①重建足夠的骨量用于種植體植入；②獲得健康骨質(zhì)，確保植骨與種植體存活；③獲得后期修復(fù)所需的生物機(jī)械力；④實(shí)現(xiàn)修復(fù)的美學(xué)效果；⑤重建上下頜牙槽嵴之間的關(guān)系?，F(xiàn)階段通過(guò)應(yīng)用骨增量技術(shù)可以有效地解決牙槽嵴骨量不足的問(wèn)題，比較常用的骨增量技術(shù)包括：引導(dǎo)性骨再生技術(shù)（guided bone re?generation，GBR）、骨塊移植（bone block grafts）、牙槽嵴劈開(kāi)術(shù)（ridge splitting）、牽張成骨術(shù)（distrac?tion osteogenesis，DO）等［8］。近年來(lái)，許多學(xué)者對(duì)不同骨增量技術(shù)進(jìn)行了相關(guān)研究，但由于臨床證據(jù)尚不充分，長(zhǎng)期成功率尚不明確，臨床工作者仍無(wú)法確定哪種技術(shù)更有優(yōu)勢(shì)［9?10］。

2 引導(dǎo)性骨再生技術(shù)

在諸多骨增量技術(shù)中，引導(dǎo)性骨再生技術(shù)應(yīng)用較為普遍，且可預(yù)期骨增量效果。引導(dǎo)性骨再生技術(shù)是通過(guò)運(yùn)用膜材料的物理屏障作用，使骨缺損區(qū)與周?chē)M織隔離開(kāi)，創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)封閉的組織空間及環(huán)境，使臨近的骨端具有骨再生潛能的組織細(xì)胞進(jìn)入該區(qū)域并且相對(duì)不受干擾的形成新骨，最大程度發(fā)揮骨組織再生能力的一種技術(shù)［11］。其具備以下優(yōu)點(diǎn)：①操作較為簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥較少；②患者舒適度明顯高于其他骨增量技術(shù)；③適用范圍廣，各種類(lèi)型的骨缺損均可以使用。

但在運(yùn)用傳統(tǒng)引導(dǎo)性骨再生技術(shù)時(shí)，因?yàn)槠琳夏さ臋C(jī)械強(qiáng)度差，對(duì)于空間的維持能力不夠，僅可應(yīng)用于骨缺損范圍較小的患者，對(duì)于骨缺損范圍較大的患者，引導(dǎo)性骨再生技術(shù)則需結(jié)合鈦網(wǎng)、鈦膜來(lái)維持空間形態(tài)，但鈦網(wǎng)、鈦膜的使用?？梢l(fā)軟組織傷口開(kāi)裂，植入膜暴露，最終導(dǎo)致引導(dǎo)性骨再生技術(shù)的失敗［12］。 帳篷式骨增量技術(shù)的出現(xiàn)能夠很好地解決這一問(wèn)題。

3 帳篷式骨增量技術(shù)

帳篷式骨增量技術(shù)源自引導(dǎo)性骨再生技術(shù)，是修復(fù)牙槽嵴骨缺損的一種很有效的方法，包括帳篷螺絲技術(shù)、自體皮質(zhì)骨帳篷技術(shù)、種植體帳篷支撐技術(shù)。帳篷式骨增量技術(shù)原理是通過(guò)不同的支撐物將骨膜和骨缺損表面支撐起來(lái)，并通過(guò)骨填充材料的使用達(dá)到增加垂直及水平向骨量的目的。此方法能對(duì)嚴(yán)重萎縮的牙槽嵴進(jìn)行骨重建，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，既能減少自體骨移植的需要，又能獲得良好的骨增量效果，并提高種植體的存活率［13］。

3.1 帳篷螺絲技術(shù)

帳篷螺絲釘包括頭部、體部和底部（圖1）。頭部為帳篷形狀，其上方開(kāi)有長(zhǎng)方體形狀的盲孔；體部為光滑柱體，連接在頭部下方，連接處為上大小下的倒置圓臺(tái)；底部設(shè)置于體部下方，為自攻式螺紋結(jié)構(gòu)。其作用是：①帳篷釘頭部的盲孔，通過(guò)膜配適釘可以牢固地將屏障膜固定在帳篷釘上；②不同長(zhǎng)度規(guī)格適用于不同程度骨缺損患者使用；③帳篷釘頂端的方形盲孔為通用開(kāi)口，可以使用種植系統(tǒng)螺絲刀或扳手進(jìn)行植入或去除，不需要特定的螺絲刀或扳手；④此帳篷釘穩(wěn)定性好，可以代替鈦網(wǎng)、鈦膜，進(jìn)行水平或垂直骨增量；⑤帳篷釘有利于支撐植骨區(qū)的形態(tài)，防止植骨區(qū)塌陷變形，維持植骨區(qū)穩(wěn)態(tài)環(huán)境，從而有利于新骨形成［12］。其主要操作是在骨缺損處置入大小合適的帳篷釘，恢復(fù)骨缺損的輪廓后植入植骨材料，表面覆蓋屏障膜進(jìn)行骨增量，同期或延期植入種植體。研究表明，與其他不使用帳篷螺絲的引導(dǎo)性骨再生技術(shù)研究相比，使用帳篷螺絲技術(shù)進(jìn)行骨增量的移植物吸收明顯減少［14］。

Figure 1 Tent screw schematic diagram圖1 帳篷螺絲釘示意圖

3.1.1 用于水平向牙槽嵴骨增量 研究表明，牙齒缺失后6 個(gè)月牙槽窩骨寬度下降29%～63%，減少（3.79 ± 0.23）mm［15］，種植體植入?yún)^(qū)牙槽嵴的厚度至少應(yīng)為5.50 mm，種植體唇腭側(cè)骨厚度至少為1.00 mm［16］。然而臨床種植時(shí)可用骨寬度常常不足，不能滿(mǎn)足種植要求，而對(duì)牙槽嵴嚴(yán)重缺損患者單純應(yīng)用引導(dǎo)性骨再生技術(shù)很難獲得足夠的骨量，且隨著需引導(dǎo)骨再生量的增加，軟組織裂開(kāi)、創(chuàng)口感染及移植骨吸收等風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。常規(guī)骨劈開(kāi)聯(lián)合骨擠壓技術(shù)雖可改善骨寬度不足的牙槽嵴，但也有可能導(dǎo)致唇側(cè)牙槽嵴骨折，且術(shù)后較難保證術(shù)區(qū)血供，骨板易出現(xiàn)吸收，吸收程度往往難以估計(jì)，技術(shù)敏感性較高。此種情況可以采用帳篷螺絲技術(shù)進(jìn)行骨增量。

Deeb 等［17］在回顧性隊(duì)列研究中，采用帳篷螺絲技術(shù)，結(jié)合同種異體骨移植物和顆粒狀羥基磷灰石，以及可吸收的膠原膜，對(duì)牙槽嵴寬度嚴(yán)重不足的患者行水平向骨增量，最終成功獲得了足夠的骨量，為術(shù)區(qū)種植奠定了基礎(chǔ)。Caldwell 等［14］進(jìn)行隨機(jī)前瞻性研究，對(duì)24 例萎縮性牙槽嵴患者采用帳篷螺絲技術(shù)進(jìn)行水平向牙槽嵴骨增量的療效進(jìn)行評(píng)估，帳篷螺絲釘周?chē)胖闷べ|(zhì)松質(zhì)骨混合同種異體骨移植物單獨(dú)或聯(lián)合自體骨使用，并覆蓋膠原膜。在移植物愈合期后，采用同種異體移植物組平均水平牙槽嵴增寬（3.33 ± 0.83）mm，骨增量效果與聯(lián)合組相似。由此可見(jiàn)，使用帳篷螺絲技術(shù)進(jìn)行水平牙槽嵴骨量增加時(shí)可以減少自體骨的使用，而獲得同樣的牙槽嵴骨增量效果。

3.1.2 應(yīng)用于垂直向牙槽嵴骨增量 Le 等［18］研究了對(duì)較大（大于7 mm）垂直牙槽嵴缺陷的患者采用帳篷螺絲聯(lián)合同種異體移植物骨增量技術(shù)治療，最終所有種植體均骨結(jié)合并成功修復(fù)。此外在臨床中，植入的帳篷螺絲松動(dòng)情況較為少見(jiàn)，Men?doza?Azpur 等［19］進(jìn)行三維有限元分析，采用帳篷螺絲將不可吸收膜固定在垂直的牙槽嵴上，通過(guò)計(jì)算機(jī)模擬的方法進(jìn)行定制化三維分析，確定在施加軸向和非軸向力時(shí)，帳篷螺絲和周?chē)堑膽?yīng)力分布規(guī)律。最終，所有測(cè)試的帳篷螺絲都足夠穩(wěn)定，可以在垂直和斜向力的作用下保持膜的體積。帳篷螺絲支撐骨膜和軟組織，保持空間，最大限度地減少骨移植材料的吸收。該技術(shù)能夠預(yù)測(cè)骨增量效果并美學(xué)重建嚴(yán)重垂直牙槽嵴缺損區(qū)域，無(wú)需使用自體骨，并與種植體成功獲得骨結(jié)合。

在上頜后牙區(qū)種植，若骨高度不足常常使用上頜竇內(nèi)提升及外提升技術(shù)兩種傳統(tǒng)的方法糾正上頜竇區(qū)域骨量不足情況，但要選擇合適的適應(yīng)證。當(dāng)固有骨高度≥4 mm 時(shí)，可常規(guī)行上頜竇內(nèi)提升同期植入種植體；當(dāng)固有骨高度＜4 mm 時(shí)，尤其是冠高度空間過(guò)大的部位，上頜竇外提升技術(shù)會(huì)導(dǎo)致臨床冠增長(zhǎng)，增加后期發(fā)病率，最終影響種植義齒修復(fù)的遠(yuǎn)期功能及美學(xué)效果［20?21］。帳篷螺絲骨增量技術(shù)是一種潛在的替代方法，能為后期種植體的植入提供充足的骨量，減少術(shù)后因冠高度空間過(guò)大引起的并發(fā)癥。有學(xué)者回顧性分析11例上頜后牙區(qū)骨高不足患者的臨床資料，根據(jù)天然骨高和冠高空間，將患者分為A、B 兩組，A 組上頜竇內(nèi)提升后即刻植入短種植體，B 組利用帳篷螺絲骨增量技術(shù)，并延期植入種植體結(jié)果顯示，兩組種植體植入成功率均為100%［22］。運(yùn)用此技術(shù)進(jìn)行上頜后牙區(qū)骨增量，既能獲得較高的成功率，同時(shí)又減少了種植體因臨床冠修復(fù)過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。

3.1.3 用于拔牙窩位點(diǎn)保存 隨著對(duì)固定植入物需求的增加，越來(lái)越多的患者傾向于種植修復(fù)?？谇环N植手術(shù)需要適當(dāng)?shù)姆N植體植入足夠尺寸的牙槽嵴，然而患牙拔除后牙槽嵴高度和寬度的喪失導(dǎo)致殘留牙槽嵴的萎縮［23］，給未來(lái)口腔種植增加難度。若在拔除患牙的同時(shí)，利用帳篷螺絲技術(shù)進(jìn)行位點(diǎn)保存有助于減少牙槽嵴軟硬組織的喪失。帳篷螺絲技術(shù)可用于恢復(fù)萎縮性拔牙窩的牙槽嵴水平和垂直向骨量，并擴(kuò)大軟組織體積。Reddy 等［24］通過(guò)一系列臨床案例展示了帳篷螺絲技術(shù)促進(jìn)引導(dǎo)性骨再生在萎縮性拔牙窩中的應(yīng)用。雖然不能完全預(yù)防骨丟失，但可以成功應(yīng)用于各種拔牙窩位點(diǎn)保存并將骨吸收程度降到最低，是骨塊移植金標(biāo)準(zhǔn)的替代方法，在治療萎縮性拔牙窩時(shí)應(yīng)將其作為治療方案之一。

3.1.4 用于口腔軟組織增量 在美學(xué)區(qū)種植體修復(fù)一段時(shí)間后，常常伴有軟組織萎縮，影響前牙區(qū)美觀，可常規(guī)采用軟組織增量技術(shù)進(jìn)行修復(fù)［25］。但有學(xué)者提出了一種新的方法來(lái)修復(fù)上頜種植體周?chē)浗M織萎縮情況。一位年輕男性患者，因上頜美學(xué)區(qū)3 顆種植體暴露，導(dǎo)致牙齦萎縮。臨床檢查發(fā)現(xiàn)患者僅在種植體唇面有骨丟失，但無(wú)種植體周?chē)?。運(yùn)用引導(dǎo)性骨再生技術(shù)，采用同種異體骨移植和可吸收膜，聯(lián)合植入種植體平臺(tái)下方帳篷螺絲修復(fù)美學(xué)缺陷。8 年后隨訪顯示上頜美學(xué)區(qū)骨缺損得到了修復(fù)，同時(shí)增加上頜美學(xué)區(qū)角化組織寬度和高度［26］。此方法用于口腔軟組織增量報(bào)道較少，還需要更多的臨床證據(jù)證實(shí)此技術(shù)的有效性。

3.2 自體皮質(zhì)骨帳篷技術(shù)

主要用于較大范圍骨缺損，由于頜骨區(qū)域能用來(lái)植骨的骨量有限，將有限的皮質(zhì)骨塊或者骨片分成若干，用帳篷螺絲分散固定于骨缺損處，皮質(zhì)骨塊之間植入移植材料，表面覆蓋屏障膜進(jìn)行骨增量。

Yu 等［27］對(duì)21 例上頜前部牙槽嵴嚴(yán)重萎縮的患者，將取自下頜支外側(cè)的骨塊分為兩層皮質(zhì)層，重建牙槽嵴缺損的頰、腭壁，并用鈦螺絲固定，其間隙填滿(mǎn)顆粒狀自體骨，無(wú)機(jī)骨移植物以及使用膠原膜覆蓋整個(gè)移植物，術(shù)后4～6 個(gè)月分別獲得垂直向骨增量（5.70 ± 1.09）mm 及水平向骨增量（8.45 ± 0.87）mm。延期種植體植入，平均隨訪6 年后，發(fā)現(xiàn)移植骨塊與植入位點(diǎn)骨融合良好，種植體周?chē)撬铰杂邢陆担?.77 ± 0.50）mm，提示運(yùn)用自體皮質(zhì)骨帳篷技術(shù)三維重建上頜前部嚴(yán)重萎縮的牙槽嵴，是一種有效、可靠的方法。不過(guò)，采用此技術(shù)時(shí)需要評(píng)估牙槽嵴缺損形態(tài)，Khojasteh等［28］研究了52 例下頜骨牙槽嵴嚴(yán)重萎縮的患者，并按照ABC 分類(lèi)方法［29］對(duì)初始下頜骨牙槽嵴缺陷形態(tài)進(jìn)行分類(lèi)，試驗(yàn)組采用自體皮質(zhì)骨帳篷技術(shù)結(jié)合骨移植材料對(duì)植入位點(diǎn)進(jìn)行骨增量，同期或延期進(jìn)行種植體植入。最終，自體皮質(zhì)骨帳篷技術(shù)組累計(jì)成功率為95%，成活率為100%，在種植體植入于牙槽嵴缺陷形態(tài)分類(lèi)為CⅡ的骨增量位點(diǎn)上發(fā)生了最大邊緣骨吸收。這一研究表明，自體皮質(zhì)骨帳篷技術(shù)在適當(dāng)?shù)奈稽c(diǎn)進(jìn)行萎縮牙槽嵴骨增量方面是有效的，尤其是在下頜骨牙槽嵴缺損形態(tài)分類(lèi)為A 或B 的位點(diǎn)上進(jìn)行骨增量后植入種植體具有較高成功率。

3.3 種植體帳篷支撐技術(shù)

種植體帳篷支撐技術(shù)是在頦孔間缺損區(qū)骨膜與骨之間形成間隙，間隙內(nèi)填充自體骨或與其他骨移植材料聯(lián)合使用覆蓋種植體，種植體支撐缺損區(qū)骨高度，同時(shí)骨膜被無(wú)張力的拉伸覆蓋，防止壓迫骨移植材料造成吸收，此技術(shù)在臨床上主要用于嚴(yán)重萎縮的下頜骨骨增量。

該技術(shù)第一次由Marx 等［30］學(xué)者提出，他們采用此技術(shù)對(duì)64 例嚴(yán)重下頜骨吸收的患者進(jìn)行治療，平均獲得10.2 mm 骨增量高度，并最終成功種植修復(fù)。Wannfors 等［31］報(bào)道1 例患有Ⅲ型成骨不全癥女性患者的口腔種植修復(fù)。該病例使用種植體帳篷支撐技術(shù)，部分植骨材料采用了髂骨，同時(shí)聯(lián)合富血小板血漿促進(jìn)骨愈合。隨訪3 年，修復(fù)的牙體結(jié)構(gòu)及軟組織恢復(fù)良好，種植體頸部及基臺(tái)連接處黏膜適應(yīng)良好。Korpi 等［32］對(duì)此技術(shù)進(jìn)行了改良，骨移植材料只選用了髂骨，未與富血小板血漿聯(lián)合使用，最終22 例患者術(shù)后病程平穩(wěn)，無(wú)手術(shù)感染，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)種植體周?chē)鸁o(wú)明顯骨吸收。

Marx 等［30］通過(guò)分析以往骨增量技術(shù)失敗的原因，提出假說(shuō)，認(rèn)為主要是由種植區(qū)軟組織體積不足及其術(shù)后移植物周?chē)浗M織的收縮造成的。因此有學(xué)者通過(guò)PubMed 和谷歌檢索應(yīng)用種植體帳篷支撐技術(shù)進(jìn)行牙槽骨增量的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)采用此技術(shù)后，種植區(qū)域軟組織體積有了明顯的增加，防止了移植物周?chē)浗M織收縮，牙槽嵴高度有了明顯穩(wěn)定的提高［7］。該技術(shù)提高了骨移植的有效性，其效果可預(yù)測(cè)，并且能美學(xué)重建較大垂直向的牙槽嵴缺損。

4 帳篷式骨增量技術(shù)臨床選擇及并發(fā)癥

骨增量技術(shù)的選擇主要取決于牙槽嵴缺損的類(lèi)型和范圍大小。帳篷螺絲技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單且不涉及到取骨移植，后期并發(fā)癥發(fā)生率較低［33］，可在狹窄、萎縮的牙槽嵴上進(jìn)行水平及垂直向骨增量，對(duì)于喪失2～4 顆牙的短跨度牙槽嵴可能是一種合適的重建方法［13］。另外采用該技術(shù)可在上頜后牙區(qū)骨增量后進(jìn)行種植修復(fù)，有利于維持臨床冠長(zhǎng)度，減少因臨床冠過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)也可應(yīng)用于拔牙窩位點(diǎn)保存，在拔除牙齒的同時(shí)，使用此技術(shù)增加牙槽嵴骨量有助于未來(lái)種植修復(fù)的需要。盡管運(yùn)用此技術(shù)成功率較高，但偶爾伴有并發(fā)癥的發(fā)生，表現(xiàn)為術(shù)區(qū)創(chuàng)口開(kāi)裂、感染、螺絲外露等。臨床上可以先保守治療，保持口腔衛(wèi)生，加強(qiáng)口腔護(hù)理，密切觀察，必要時(shí)再重新手術(shù)植入種植體［14，34］。

自體皮質(zhì)骨帳篷技術(shù)敏感性相對(duì)較高，使用此技術(shù)時(shí)要選擇正確的適應(yīng)證。該技術(shù)多適用于下頜后牙區(qū)的垂直骨增量和上頜前牙區(qū)的水平骨增量，增量范圍可達(dá)5 mm 以上。此技術(shù)成功率相對(duì)較高，術(shù)后并發(fā)癥常見(jiàn)的有創(chuàng)口感染、植骨材料暴露、骨吸收等。臨床上可以加強(qiáng)口腔護(hù)理，選擇再加蓋膠原膜或高度濃縮生長(zhǎng)因子血纖維蛋白膜等方法加以克服［35］。

種植體帳篷支撐技術(shù)比另外兩種帳篷式骨增量技術(shù)更為復(fù)雜，但聯(lián)合骨移植材料能獲得最大的垂直向骨增量高度，平均可達(dá)10 mm，比較適合用于嚴(yán)重萎縮的下頜骨。種植體帳篷支撐技術(shù)最主要并發(fā)癥表現(xiàn)為暫時(shí)性單側(cè)或雙側(cè)下牙槽神經(jīng)感覺(jué)障礙，術(shù)后永久性下牙槽神經(jīng)感覺(jué)障礙報(bào)道較少［32］。另外此技術(shù)創(chuàng)傷較大，需要大量的自體骨移植，受區(qū)采用口外切口，術(shù)中可能發(fā)生下頜骨骨折，有時(shí)需要二次手術(shù)進(jìn)行前庭溝成形術(shù)，且對(duì)種植體植入角度要求高，若種植體過(guò)度傾斜需要重新植入，否則會(huì)影響二期修復(fù)。盡管該技術(shù)較為復(fù)雜，并發(fā)癥相對(duì)較多，但目前對(duì)于嚴(yán)重萎縮的下頜骨進(jìn)行種植修復(fù)仍不失為一種較好的選擇［13］。

5 小 結(jié)

現(xiàn)有不少研究已證實(shí)采用帳篷式骨增量技術(shù)對(duì)于嚴(yán)重萎縮的牙槽嵴進(jìn)行骨再生與骨重建已獲得了良好的臨床效果，但在使用此技術(shù)時(shí)要評(píng)估骨缺損的范圍和類(lèi)型，正確選擇合適的帳篷式骨增量技術(shù)，并適當(dāng)結(jié)合自體骨及骨代用品，必要時(shí)聯(lián)合其他骨增量方法，術(shù)中充分減張縫合創(chuàng)口，術(shù)后預(yù)防感染，才能減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到理想的骨增量效果，提高種植成功率。

（編輯 張琳）