胡琮佼， 茅飛飛， 武影， 馮妍慧芝， 周敏， 羅禮君

同濟大學附屬口腔醫(yī)院牙周病科，上海（200072）

目前，大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)療領域得到越來越多的重視。電子診療記錄系統(tǒng)（electronic medical re?cord，EMR）在臨床上已得到廣泛應用，患者每次就診后系統(tǒng)可存儲大量信息，包括：就診時間、治療內(nèi)容、使用藥物、費用、影像學資料等，此類診療信息被保存后即可隨時調閱。通過收集分析以上數(shù)據(jù)信息，獲得的結果可促進社會醫(yī)療服務的進一步完善［1］，故而臨床研究者應盡最大可能將此類信息發(fā)揮最大效用?；诖髷?shù)據(jù)的臨床研究已在一些住院病歷分析及研究中得到應用［2］，包括對最著名的數(shù)據(jù)庫“多參數(shù)智能監(jiān)控下的重癥監(jiān)護數(shù)據(jù)庫”（multiparameter intelligent monitoring in inten?sive care database，MIMIC?II）［3］的分析研究。在口腔領域，EMR 系統(tǒng)也得到越來越多使用，目前亦存儲了大量的相關資料數(shù)據(jù)。但是目前在口腔領域，對EMR 系統(tǒng)相關數(shù)據(jù)尤其是關于口腔門診病患數(shù)據(jù)的分析研究仍較少見。牙周炎是一種慢性進展性疾病，臨床表現(xiàn)不一，從牙齦出血、水腫等輕癥到不同程度牙齒松動，甚至牙齒脫落。影像學檢查是評估牙周疾病狀態(tài)的一項無創(chuàng)且有效的技術［4］。此前已有眾多研究證實以下個體因素與牙周炎正相關，包括：男性［5］、高齡［6］、吸煙［7］、合并癥（高血壓病及2 型糖尿?。??9］。牙周常規(guī)治療包括：口腔衛(wèi)生宣教、專業(yè)清除菌斑生物膜及組織修復再生［10?11］等，上述參數(shù)均為口腔門診臨床診療中的常規(guī)收集信息，相應的數(shù)據(jù)均可在EMR 系統(tǒng)中查詢獲得。本研究利用EMR 系統(tǒng)，提取牙周炎患者的相關信息進行大數(shù)據(jù)分析，旨在通過分析了解牙周炎患者診療行為，為后續(xù)改進牙周醫(yī)療服務、提高牙周炎患者治療效果提供基礎。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)同濟大學附屬口腔醫(yī)院倫理委員會同意通過（倫理審批號［2018］?33），本研究調取同濟大學附屬口腔醫(yī)院牙周病科2014 年1 月1 日～2016 年12 月31 日間被診斷為牙周炎（包括1999 年分類中的慢性牙周炎和侵襲性牙周炎［12］）的門診初診病例（包含初診后兩年隨訪情況，即病史資料收集截止時間為2018 年12 月31 日），納入患者為至少1 年內(nèi)沒有接受任何牙周治療，且既往治療史中僅接受過齦上潔治的患者。收集數(shù)據(jù)內(nèi)容包括：患者影像學資料、基線情況（性別、年齡、吸煙情況及支付方式）、病史（糖尿病、高血壓病及心血管疾病情況）、牙周炎嚴重程度、總就診次數(shù)、復查情況及治療內(nèi)容。

1.2 方法

依據(jù)第四版人民衛(wèi)生出版社《牙周病學》教科書中所指出：大多數(shù)的牙周炎屬于慢性過程，主要發(fā)生在35 歲以上的成年人。將年齡分為兩組：≤35 歲；＞35 歲。

依據(jù)美國口腔協(xié)會及美國牙周病學會對牙周病的分類［12］，將獲取的病例按全頜曲面斷層片中牙槽骨吸收的嚴重程度分為三類：①Ⅰ類，輕度牙周炎，牙槽骨吸收不超過根長1/3；②Ⅱ類，中度牙周炎，牙槽骨吸收達根長1/3～1/2；③Ⅲ類，重度牙周炎，牙槽骨吸收超過根長1/2。以上檢查分類由三名牙周?？漆t(yī)師進行。

根據(jù)牙周序列治療程序，將患者分為6 個治療組：①組1，只進行了臨床檢查；②組2：僅需齦上潔治，且完成治療；③組3，完成齦上潔治，拒絕齦下刮治；④組4，完成齦上潔治，進行部分齦下刮治；⑤組5，完成齦上潔治及齦下刮治（僅對≥4 mm 的位點行齦下刮治和根面平整［13］）；⑥組6，接受手術治療。

復查情況分類三類：①0，未進行復查；②1，兩年內(nèi)僅進行了一次復查；③2，第一年及第二年均進行了復查（表1）。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用STATA software（version12.0，STATA Corp，College Station，TX，USA）進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，對計量資料以均數(shù)±標準差表示（Mean ± SD）；不符合正態(tài)分布或方差不齊的數(shù)據(jù)，以中位數(shù)（四分位距），即Median（inter quartile range，IQR）表示，計數(shù)資料采用卡方檢驗進行分析，多元回歸分析用于篩選和評估影響接受牙周治療情況的因素，當P＜0.05 認為差異具有統(tǒng)計學意義。三名牙周?？漆t(yī)師隨機調取50 份病史資料，針對其讀片診斷結果，進行一致性檢驗，Kappa 為0.78。

表1 個體因素及臨床變量Table 1 Selected variables and their assignments

2 結 果

2.1 總體數(shù)據(jù)

共納入7 569例牙周炎患者資料，其中男性3 701例，占48.90%，女性3 868 例，占51.10%。主要年齡范圍30～60 歲，有4 805 例，占63.48%（表2）。其中，吸煙患者占5.3%（402/7 569），患有糖尿病及高血壓病比率分別為2.5%（191/7 569）、7.0%（528/7 569）。

2.2 多元回歸分析結果

以患者實際所接受的牙周治療為因變量，社會因素（性別、年齡、吸煙、支付方式）、臨床因素（糖尿病、高血壓病、心血管疾病、牙周炎嚴重程度）為自變量進行多元回歸分析。結果顯示不同年齡、是否吸煙、是否患有心血管疾病、疾病嚴重程度、支付方式及復查情況之間所接受的牙周治療差異具有統(tǒng)計學意義（表3）。

表2 研究人群基本信息Table 2 Basic information of the study population

2.3 分層分析結果

分析年齡及性別對其他因素的影響，受試者在吸煙、高血壓病、牙周炎疾病嚴重程度、支付方式、糖尿病等方面存在性別差異。男性較女性更易患重度牙周炎（41.04%；31.85%），同時更多使用醫(yī)保作為支付方式（86.14%；83.74%）（表4）。

不同年齡人群其基礎情況（吸煙、支付方式）及臨床情況（糖尿病、高血壓病、心血管疾病、牙周炎嚴重程度、復查情況、治療情況）差異具有統(tǒng)計學意義。中重度牙周炎在年長者中占比更大（84.58%），而輕度牙周炎在年輕人中占54.79%。年輕人更多使用醫(yī)保支付，年長者更傾向于僅接受基礎檢查（21.79%；11.56%）或是齦上潔治（16.95%；10.26%），并且后續(xù)接受復查（17.10%；21.62%）也更少（表5）。

表3 多元回歸分析影響牙周炎患者診療行為的因素Table 3 Multiple regression analysis of factors affectingtreatment behavior of patients with periodontitis

3 討 論

EMR 系統(tǒng)可幫助醫(yī)師隨時調取患者病史信息，通過統(tǒng)計研究患者個體相關狀況，可更好了解患者就醫(yī)及診療行為模式，分析影響其行為背后深層的個體或社會環(huán)境因素，從而為醫(yī)療工作、醫(yī)保政策及社會科普工作提供更好的思路［14］。

表4 不同性別患者個體狀況及診療行為情況Table 4 Basic information and treatment behavior of patients of different genders

本研究顯示，牙周疾病較為嚴重的患者，多為更年長人群，其依從性較差，不接受或中途中斷牙周治療的情況較為多見。男性患者牙周炎嚴重程度顯著高于女性，同時更多使用醫(yī)保支付；使用醫(yī)保支付患者更傾向于完成所有治療。

本研究中牙周炎患者吸煙比例（5.3%）及系統(tǒng)性疾病比例（糖尿病2.5%、高血壓病7.0%）遠低于前期文獻報道數(shù)據(jù)［15?16］，筆者推測目前對眾多患者而言，口腔疾病仍未獲得足夠重視，尤其患有系統(tǒng)性疾病或吸煙的患者其牙周治療意愿更低、前往醫(yī)院就診者較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，大部分患者選擇接受根據(jù)其病情而制定的治療計劃，但高達41.40%的重度牙周炎患者常常在中途放棄治療甚至只接受了基礎檢查。而治療完成度越高的患者其后續(xù)堅持定期復查的次數(shù)也越多，提示其具有良好的依從性。分析導致此情況的原因可能是患者對牙周炎的認知或對治療的信心不足，目前臨床工作中仍可發(fā)現(xiàn)大量患者對牙周疾病認知停留于“無法治療”、“治療無用”，經(jīng)常直到牙周炎發(fā)展至重度時才就醫(yī)，而此時醫(yī)生所能提供的幫助、治療也受到了限制，無法達到例如“不拔牙”的要求，這樣的情況反過來可能更加深患者對疾病無法治療的錯誤觀念。因此，社會需要投入更多的力量加強普通民眾對于疾病的認知，目前對于牙周病預防的普及工作已廣泛開展，但今后更需要科普牙周炎的發(fā)病特點和牙周相關治療內(nèi)容，包括新興的治療技術。由于對疾病治療的錯誤認識，最終導致延誤治療是十分可惜的。同時，針對牙周疾病“長期”、“慢性”的發(fā)病特點，醫(yī)療服務系統(tǒng)也需要不斷改善，從而為患者提供更高質量的治療。

表5 不同年齡患者基本信息和診療行為情況Table 5 Basic information and treatment behavior of patients of different ages

分析結果顯示，使用醫(yī)保支付的患者更傾向于完成牙周治療。此結果亦與國外研究一致［17］，韓國學者發(fā)現(xiàn)自2014 年其國家醫(yī)療保險開始包含齦下刮治術后，接受該治療的人群比例持續(xù)增高［18］。目前除部分齦上潔治相關項目及手術耗材費用，上海地區(qū)超過80%的牙周治療項目均納入醫(yī)保。80.64%的年輕人使用醫(yī)保就醫(yī)，而年長者中僅有49.65%的患者使用了醫(yī)保。這可能與醫(yī)保覆蓋更多工作人群有關，同時也可能與許多老年人可能隨其子女定居于上海，但其原有醫(yī)保無法隨之變更有關。

此外，研究結果顯示男性患者牙周炎相較于女性嚴重程度更高，該結果與既往研究一致，Hel?mi 等［5］同樣分析前往牙科醫(yī)院就診患者的影像資料發(fā)現(xiàn)男性牙槽骨的吸收破壞較女性更為嚴重，而這可能與口腔衛(wèi)生習慣、吸煙情況及生活方式有關。不同年齡的患者其依從性存在顯著差異。本研究中年長患者雖然牙周炎病情更重，但其卻傾向于選擇更簡單的治療，或中途放棄治療，治療后的復查頻率也更低。此與Perrell?Jones［19］的研究結果不同，其發(fā)現(xiàn)年長者依從性更好，雖然結果無顯著性差異。推測該情況或許與年長者使用醫(yī)保支付比例更低、缺乏相關牙周病治療或畏懼復雜治療有關。我國第四次口腔流行病學調查發(fā)現(xiàn)：35～44 歲居民中口腔內(nèi)牙石檢出率為96.7%，牙齦出血檢出率高達87.4%，與十年前相比，上升了10.1%［20］，可見幫助民眾保持牙周健康是我國牙周醫(yī)生所面臨的一項巨大挑戰(zhàn)。

本研究中，一些常用的牙周檢查指標，如牙周附著喪失等，未能在信息系統(tǒng)中體現(xiàn)，故本研究中根據(jù)影像學資料判斷牙周炎嚴重程度。這也提示將來需要進一步完善醫(yī)療機構的電子診療系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，以獲得更完整的病例資料。同時本研究的后續(xù)追蹤時限為兩年，時間較短，不足以完整展示患者不同行為模式對后續(xù)疾病發(fā)展的影響，有待更長期的研究。此外，亦需設計嚴謹?shù)那罢靶匝芯縼磉M一步探究患者的診療行為，揭示其更深層的影響因素。