袁勇貴，岳瑩瑩

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 心理精神科，江蘇 南京 210009)

心身醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，主要探討心(精神- 心理、社會、倫理等)與身(軀體的結(jié)構(gòu)與功能)之間的相互關(guān)系在健康的保持和疾病發(fā)生、發(fā)展、康復(fù)中的作用。心身健康是對“健康”這一定義提出的更高要求，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所追求的更高目標(biāo)。進入21世紀(jì)，心身醫(yī)學(xué)問題更被認(rèn)為是健康狀況不佳和生產(chǎn)力下降的重要原因。

自20世紀(jì)80年代以來，心身醫(yī)學(xué)被引入中國，經(jīng)過30余年的錘煉，雖然心身醫(yī)學(xué)已有長足發(fā)展，在心身腫瘤醫(yī)學(xué)、心身心臟醫(yī)學(xué)、心身康復(fù)醫(yī)學(xué)、心身風(fēng)濕醫(yī)學(xué)、抑郁癥、焦慮癥等心身醫(yī)學(xué)的相關(guān)研究中取得豐碩成果，但其他領(lǐng)域仍存在較多空白，心身醫(yī)學(xué)科的建設(shè)發(fā)展任重道遠。而且目前我國大多數(shù)心理障礙或心身疾病患者就診于非精神專科醫(yī)院，由于醫(yī)師缺乏識別精神心理疾病的相關(guān)知識和技能，大多數(shù)患者的心理問題和心理障礙未得到及時正確的診治，給患者和社會帶來極大的痛苦和負(fù)擔(dān)，由此也影響了醫(yī)患關(guān)系，甚至導(dǎo)致醫(yī)患糾紛或醫(yī)患沖突。因此，非精神科醫(yī)師應(yīng)掌握一定的心身醫(yī)學(xué)知識和心身疾病診療技能，具有識別、處理常見心身疾病的基本能力。大力發(fā)展心身醫(yī)學(xué)事業(yè)是目前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要發(fā)展方向，是推動醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的重要內(nèi)容。

自1993年中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會成立之后，各省市相繼成立了心身醫(yī)學(xué)分會，并在全國心身醫(yī)學(xué)分會的指導(dǎo)下，開展了形式豐富多樣、涉獵范圍廣泛的醫(yī)、教、研活動[1- 2]。結(jié)合當(dāng)前心身醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀，今后幾年中國心身醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)發(fā)展存在前所未有的機遇，可從以下幾個方面開展工作，推動心身醫(yī)學(xué)全面發(fā)展，助力2030健康中國目標(biāo)的實現(xiàn)。

1 加強心身醫(yī)學(xué)專科建設(shè)，培養(yǎng)心身醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師，提高心身醫(yī)學(xué)的臨床服務(wù)水平

衛(wèi)生健康等部門要整合現(xiàn)有資源，進一步加強心身醫(yī)學(xué)體系建設(shè)。心身醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師為具有心身醫(yī)學(xué)知識的臨床各科醫(yī)師。在目前情況下，綜合心身醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)該具有心身醫(yī)學(xué)和精神衛(wèi)生兩個專業(yè)的執(zhí)業(yè)范圍，可以對精神障礙進行診斷；而其他綜合科醫(yī)師，可以在原有的執(zhí)業(yè)范圍上經(jīng)心身醫(yī)學(xué)培訓(xùn)后增加“心身醫(yī)學(xué)”執(zhí)業(yè)范圍，此后取得“心身醫(yī)學(xué)”執(zhí)業(yè)范圍的綜合科醫(yī)師每年要接受一定時數(shù)的心身醫(yī)學(xué)和精神病學(xué)的繼續(xù)教育課程，以更新自己的知識結(jié)構(gòu)。對于綜合性醫(yī)院，建立由精神病學(xué)、臨床心理學(xué)以及進行過規(guī)范心身醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的各科醫(yī)師組成的綜合心身醫(yī)師團隊；對于?？漆t(yī)院，由精神病學(xué)、臨床心理學(xué)以及進行過規(guī)范心身醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的?？漆t(yī)師組成。相應(yīng)的，心身醫(yī)學(xué)科可劃分為綜合心身醫(yī)學(xué)專業(yè)、心身心臟科亞專業(yè)、心身消化科亞專業(yè)、心身婦產(chǎn)科亞專業(yè)、心身兒科亞專業(yè)、心身腫瘤科亞專業(yè)等。

對于心身醫(yī)學(xué)?？?，目前已存在學(xué)科成立的必要條件：(1) 存在特定的心身相關(guān)障礙人群，中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會已制定心身相關(guān)障礙的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確心身醫(yī)學(xué)?？频脑\療范圍；(2) 心身醫(yī)學(xué)?？拼嬖诎ㄋ幬镏委?、心理治療、物理治療、工娛治療和體育鍛煉相結(jié)合的心身整合診療模式，全方位促進患者康復(fù)；(3) 心身醫(yī)學(xué)?？撇》康臉?gòu)建：實施內(nèi)緊外松式基于風(fēng)險評估的半開放安全管理模式，規(guī)范管理、完善相關(guān)診療制度，重視人性化管理，注重醫(yī)護整體素質(zhì)和人文關(guān)懷，建立由心身科/精神科醫(yī)生、心理治療師、心身康復(fù)師及護士組成的團隊，重視科室文化建設(shè)，推進患者間互助管理，積極開展物理治療、工娛治療等整合治療模式。

成立中國心身醫(yī)學(xué)學(xué)院(Chinese college of psychosomatic medicine，CCPM)、中國心身醫(yī)學(xué)整合診療中心(Chinese multidisciplinary integrated center of psychosomatic medicine，CMDC- PM)和中國心身醫(yī)學(xué)教育聯(lián)盟基地，為心身醫(yī)學(xué)科的創(chuàng)立和心身醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)知識與技能培訓(xùn)提供保障。

2 全面開展心身醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)

醫(yī)學(xué)生在院校醫(yī)學(xué)教育階段應(yīng)逐步有序開展心身相關(guān)課程的學(xué)習(xí)，主要包括基礎(chǔ)課程：普通心理學(xué)、社會心理學(xué)、發(fā)展心理學(xué)、心理測量學(xué)、心理治療學(xué)；專業(yè)基礎(chǔ)課程：內(nèi)科、外科、婦科、兒科、口腔科、五官科、精神病學(xué)等；專業(yè)課程：心身醫(yī)學(xué)。加強醫(yī)學(xué)生新的醫(yī)學(xué)模式和心身整體醫(yī)學(xué)觀的理念教育。在住院醫(yī)師培訓(xùn)階段，對各專業(yè)醫(yī)師均應(yīng)該開展常見心理問題的識別和心身醫(yī)學(xué)知識的培訓(xùn)，將之納入規(guī)培生和全科醫(yī)生的培訓(xùn)計劃中。

培訓(xùn)和普及基層醫(yī)務(wù)工作者心身醫(yī)學(xué)知識，建立多學(xué)科心身聯(lián)絡(luò)會診制度，提高臨床醫(yī)務(wù)人員對心身醫(yī)學(xué)的興趣和認(rèn)識水平。定期開展對《中國心身相關(guān)障礙診療指南》《中國心身障礙臨床診療技能培訓(xùn)教程》《臨床心身醫(yī)學(xué)》等內(nèi)容的培訓(xùn)和教育，掌握對常見心身問題的識別、診斷、評估和處理能力。

3 開展醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)患溝通方面的研究，融合人文精神，協(xié)調(diào)好醫(yī)患關(guān)系

2016年國務(wù)院發(fā)布了《“健康中國2030規(guī)劃”綱要》 戰(zhàn)略主題“共建共享，全民健康”，這是建國以來首次將“推進健康中國建設(shè)”上升為國家戰(zhàn)略。之后的《關(guān)于實施健康中國行動的意見》及《健康中國行動(2019—2030)》文件中均對心理健康提出了明確要求。當(dāng)前，我國正處于經(jīng)濟社會快速轉(zhuǎn)型期，隨著生活節(jié)奏的加快和競爭壓力的加劇，個體心理問題及其引發(fā)的社會問題日益凸顯。同時由于心理問題具有隱蔽性、個人不易察覺、部分人群由于羞恥心理不愿意主動進行診治等問題，使其難以獲得較好治療，嚴(yán)重影響人們工作及生活質(zhì)量。

社會心理建設(shè)的發(fā)展一直是國家關(guān)注和推進的工作。黨的六屆六中全會強調(diào)，國家要關(guān)注人們的心理和諧、注重人本關(guān)懷和心理疏導(dǎo)，推動心理健康教育和保健工作，培育健康良好的社會狀態(tài)。人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)的重要性在黨的十八大上得到進一步的強調(diào)，將其與思想政治工作相結(jié)合，十九大報告指出要不斷推進具有中國特色的社會心理服務(wù)體系建設(shè)，堅持培育具有時代特色和社會需要的社會心態(tài)，使人們普遍保持自尊自信、理性平和、積極向上的良好心理狀態(tài)[3]，推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，加快實施健康中國戰(zhàn)略，促進公民心身健康，維護社會和諧穩(wěn)定。

緊跟醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，構(gòu)建新時代和諧醫(yī)患關(guān)系是實現(xiàn)健康中國目標(biāo)的重要途徑。眾所周知醫(yī)患矛盾是當(dāng)前衛(wèi)生服務(wù)體系面對的凸顯問題，心理健康在其中發(fā)揮舉足輕重的作用。醫(yī)患溝通是和諧醫(yī)患關(guān)系的首要條件和重要橋梁，只有建立良好的醫(yī)患關(guān)系，充分溝通，理解尊重患者，得到患者的積極支持和配合，才能建立良好醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛，建立和諧就醫(yī)環(huán)境。醫(yī)務(wù)人員主動運用溝通技巧，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提升全社會醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，從而改善醫(yī)患關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)患溝通模型中醫(yī)學(xué)與人文及融合狀態(tài)有以下幾項要素，即口頭語言友善、肢體語言安撫、溝通伴處置、建立關(guān)系、傾聽、通俗解釋與教育、共同決策、風(fēng)險告知、共情與鼓勵、告知壞消息、處理矛盾[4]。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患溝通中注意運用這12項要素，能夠有效地體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文精神，對于改善醫(yī)患關(guān)系和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有積極作用。另有研究提示共情訓(xùn)練可提高醫(yī)學(xué)生觀點采擇能力和改善自身情緒狀況，有利于實現(xiàn)更好的醫(yī)患溝通[5]。由此可見，培養(yǎng)良好溝通技能結(jié)合人文關(guān)懷，是協(xié)調(diào)好醫(yī)患關(guān)系的有力保證，也是心身醫(yī)學(xué)需要進一步發(fā)展的重要方面。

4 心身醫(yī)學(xué)分類診斷體系的建立和心身疾病的發(fā)生機制研究

4.1 明確心身相關(guān)障礙的概念，建立規(guī)范的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)

心身相關(guān)障礙是指心理社會因素在發(fā)病、發(fā)展過程中起重要作用的軀體性器質(zhì)疾病和功能障礙。1982年我國首次在《中華醫(yī)學(xué)會精神病分類》中將“心身疾病”作為最后一類精神性疾病納入診斷，隨后的幾十年心身障礙一直依附于精神障礙，直到 2017年中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會提出中國特色的心身相關(guān)障礙的分類體系，將心身相關(guān)障礙分為5類，包括心身反應(yīng)、心身癥狀障礙、心理因素相關(guān)生理障礙(其中包括進食障礙、睡眠障礙、性功能障礙)、心身疾病和軀體疾病伴發(fā)心身癥狀[6]。2019年又進一步修定為9大類，包括心身反應(yīng)障礙、心身癥狀障礙、心身疾病、心理因素相關(guān)生理障礙、應(yīng)激相關(guān)心身障礙、軀體癥狀及相關(guān)障礙、與心身醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的精神障礙、軀體疾病所致精神障礙和心身綜合征，并進一步明確各類心身相關(guān)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為后續(xù)的相關(guān)研究奠定基礎(chǔ)。

4.2 進行心身相關(guān)障礙的流行病學(xué)、疾病負(fù)擔(dān)等相關(guān)研究

明確各類心身相關(guān)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，之后進一步調(diào)查各類心身相關(guān)障礙的流行病學(xué)和疾病負(fù)擔(dān)，這對我國衛(wèi)生行政部門制定相關(guān)防控措施至關(guān)重要。人類疾病通?？梢苑譃檐|體疾病、心理疾病和心身疾病，各占1/3。既往已有研究對部分常見心身疾病的發(fā)病率、易感因素等流行病學(xué)資料進行分析。如腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)的發(fā)生率為5%～10%，在年輕人和女性中發(fā)病率更高[7]；纖維肌痛綜合征(fibromyalgia syndrome, FMS)的發(fā)生率約為10%，女性患者多見，勞累、應(yīng)激、缺乏睡眠和天氣的改變可加重FMS的癥狀[8]。但心身反應(yīng)障礙、軀體癥狀及相關(guān)障礙、與心身醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的精神障礙等心身相關(guān)障礙的發(fā)生率及影響因素尚不明確，有待進一步的研究明確心身相關(guān)障礙的發(fā)生率、影響因素、疾病負(fù)擔(dān)等流行病學(xué)數(shù)據(jù)，制定相應(yīng)的診療方案和預(yù)防策略，為國家衛(wèi)生政策的制定提供理論依據(jù)。

4.3 開展心身疾病的發(fā)病機制研究

重點可先集中在IBS、FMS、過度換氣綜合征、不典型胸痛等四大心身癥狀障礙和支氣管哮喘(哮喘)、糖尿病、甲狀腺功能亢進等經(jīng)典心身疾病發(fā)病機制的研究；既往研究發(fā)現(xiàn)IBS是常見的與精神應(yīng)激相關(guān)的消化疾病。目前認(rèn)為該病與腦- 腸軸介導(dǎo)的胃腸道動力異常、內(nèi)臟高敏感、腸道免疫炎癥反應(yīng)、腸道菌群失調(diào)、心理社會因素以及遺傳易感性等多種因素的共同作用有關(guān)[9]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)血氧水平依賴的功能性磁共振成像技術(shù)(blood oxygen level- dependent- functional magnetic resonance imaging, BOLD- fMRI)可用于探討IBS腦功能異常和內(nèi)臟高敏感性。Elsenbruch等[10]應(yīng)用fMRI技術(shù)研究顯示，女性IBS患者直腸刺激狀態(tài)下島葉、扣帶束皮質(zhì)和腹外側(cè)前額葉皮層等多個腦區(qū)顯著激活。Qi等[11]發(fā)現(xiàn)，下丘腦- 皮質(zhì)環(huán)路功能連接異常與IBS患者內(nèi)臟疼痛敏感性有關(guān)。腦影像學(xué)研究為探討“腦- 腸”的交互作用機制提供了有力手段[12]。盡管目前的研究結(jié)果還不能完全明確IBS的具體發(fā)生機制，但通過BOLD- fMRI研究IBS患者的腦部變化可能是未來研究的一個重要方向。

FMS是心理因素直接參與的以廣泛性疼痛為主要表現(xiàn)的功能性風(fēng)濕病。其發(fā)病機制眾說紛紜，其中中樞敏感化是主要機制之一，認(rèn)為該類患者對刺激的反應(yīng)性增強。神經(jīng)炎癥機制、神經(jīng)遞質(zhì)異常、細胞因子機制、神經(jīng)內(nèi)分泌機制、免疫系統(tǒng)異常機制等亦參與其中[8,13]。神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MS患者丘腦、腦島、前扣帶回、前額葉皮層等“疼痛介質(zhì)”腦區(qū)活性增強[14]。并且隨著疼痛的發(fā)生和終止，前額葉和眶額回的BOLD信號出現(xiàn)動態(tài)改變[15]。過度換氣綜合征是一種典型的心身疾病，多由精神刺激、情緒激動、過度勞累和應(yīng)激等因素誘發(fā)。主要表現(xiàn)為心慌胸悶、呼吸困難、頭暈、手腳或面部麻木等自覺癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識模糊和暈厥。有關(guān)過度換氣綜合征患者存在顯著的體內(nèi)氧和二氧化碳失衡，而反映腦內(nèi)血氧水平的BOLD- fMRI可能為研究其內(nèi)在機制提供重要依據(jù)。不典型胸痛的發(fā)生與心理因素關(guān)系密切，其中以中青年人多見，女性比例較高[16]。

哮喘是由多種細胞和細胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病。該患者常伴發(fā)多種精神障礙，如抑郁、焦慮、驚恐等，而這些精神障礙的存在加重哮喘的癥狀，降低患者的生命質(zhì)量。Zhang等[17]通過多模態(tài)功能磁共振技術(shù)探索哮喘患者伴發(fā)抑郁的腦機制，研究發(fā)現(xiàn)伴抑郁的哮喘患者左腹側(cè)前腦島與左側(cè)顳中回的功能連接(functional connectivity, FC)顯著增強，能夠有效區(qū)分伴和不伴抑郁的哮喘患者；此外，伴抑郁的哮喘患者與不伴抑郁的哮喘患者相比，右側(cè)小腦后葉局部腦血流量顯著增加[18]。團體認(rèn)知行為治療(group cognitive behavior therapy, GCBT)能夠顯著改善哮喘患者的哮喘控制水平及抑郁情緒，GCBT可能通過逆轉(zhuǎn)哮喘患者雙側(cè)枕葉和感覺運動皮層異常增高的腦自發(fā)活性，左腹側(cè)前腦島與左側(cè)中央后回之間的FC、右背側(cè)前腦島與左側(cè)矩狀裂之間的FC發(fā)揮其治療作用[19- 20]，為揭示哮喘患者抑郁發(fā)生的潛在神經(jīng)生理機制提供了重要參考。哮喘患者認(rèn)知功能異常較為常見，但其神經(jīng)機制仍未明確。Bian等[21]探索了哮喘患者認(rèn)知損傷與白質(zhì)完整性的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)下縱束白質(zhì)部分各向異性值顯著降低，且與執(zhí)行功能呈顯著正相關(guān)。以上研究為哮喘是一種“腦疾病”提供重要理論依據(jù)。

甲狀腺功能亢進是最常見的內(nèi)分泌疾病，常伴發(fā)有情緒及認(rèn)知問題。Zhi等[22- 23]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進患者雙側(cè)內(nèi)側(cè)額葉體素鏡像同倫連接(voxel- mirrored homotopic connectivity, VMHC)降低，左側(cè)前額葉低頻振幅(amplitude of low frequency fluctuation, ALFF)和局部一致性下降，左側(cè)后扣帶回ALFF降低。內(nèi)側(cè)額葉VMHC與情景記憶得分呈正相關(guān)；內(nèi)側(cè)額葉ALFF與焦慮量表評分呈正相關(guān)，與處理速度得分呈負(fù)相關(guān)。這為探討甲狀腺功能亢進的腦機制開辟了新途徑。

5 推廣綠色心身治療技術(shù)

研發(fā)新的心身治療方法技術(shù)，特別是綠色心身治療技術(shù)，如物理治療、身體治療和心理治療等。

開展心身整合治療模式和綠色心身醫(yī)學(xué)是心身醫(yī)學(xué)的又一發(fā)展目標(biāo)。結(jié)合“生物- 心理- 社會”醫(yī)療模式的普及和推廣，疾病治療亦需要從多方面考慮。在藥物治療方面，既往研究雖然證明已有藥物可顯著改善心身疾病，但存在入排標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格、研究評估工具不一致、療效評價方式不統(tǒng)一、副反應(yīng)較多等問題。未來可加大對新藥物研發(fā)的投入，爭取生產(chǎn)出安全、有效、經(jīng)濟和耐受的新型藥物。物理治療因其通過對電、磁、超聲等物理刺激輸出的精確控制，可無創(chuàng)地調(diào)控神經(jīng)功能，治療大腦疾病，得到廣大醫(yī)患的認(rèn)同。目前已有多種物理治療方法如電休克治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療等方法應(yīng)用于心身疾病的治療。但每種治療方法仍存在其局限性，未來仍需優(yōu)化物理治療方式方法，使其更好地為臨床工作服務(wù)。身體治療如舞蹈治療、歌唱治療、芳香療法[24]等治療技術(shù)也被證實對心身疾病治療有效。心理治療的有效性已經(jīng)在既往的臨床實踐和科學(xué)研究中得到了充分的證明[25]，但針對特定的心身疾病如何選擇更針對有效的心理治療值得深入探討。

6 總結(jié)和思考

隨著國民經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平提高，心身健康是建設(shè)健康中國中的重要一環(huán)，心身醫(yī)學(xué)在其中起著重要作用。立足于當(dāng)下，開展心身醫(yī)學(xué)教育、加強心身醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、建立心身醫(yī)學(xué)?？啤⒋龠M人文關(guān)懷、協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、完善心身醫(yī)學(xué)相關(guān)研究、推廣心身整合診療是促進全民健康的有效舉措。心身醫(yī)學(xué)事業(yè)任重而道遠，愿大家齊心協(xié)力，共同為我國的心身醫(yī)學(xué)事業(yè)、為全民幸福健康、為社會和諧發(fā)展的時代責(zé)任貢獻力量。