李樹(shù)奇 金國(guó)雄 遲 妍（惠陽(yáng)三和醫(yī)院麻醉科 惠州 516211）

腹腔鏡闌尾切除術(shù)是臨床治療急性闌尾炎的主要方法，該術(shù)式雖不會(huì)對(duì)全身臟器功能產(chǎn)生太大影響，但術(shù)后若鎮(zhèn)痛不足可會(huì)影響傷口的愈合，并延長(zhǎng)住院時(shí)間。因此，選擇一種有效的麻醉方式對(duì)于提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果具有重要意義。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯能有效抑制腹壁前側(cè)的神經(jīng)組織，具有緩解腹部皮區(qū)切口疼痛的作用；氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，能與μ受體直接發(fā)揮作用，鎮(zhèn)痛效果遠(yuǎn)在嗎啡之上，且副作用較少[1-2]。本研究中，筆者探討氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡闌尾切除術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，獲得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取于我院行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的60例患者作為觀察對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為A組與B組，每組30例。A組男性18例，女性12例；年齡25～68歲，平均年齡（47.35±2.17）歲；化膿性闌尾炎17例，壞疽性闌尾炎13例。B組男性20例，女性 10例；年齡 24～66歲，平均年齡（47.24±2.36）歲；化膿性闌尾炎19例，壞疽性闌尾炎11例。兩組數(shù)據(jù)均無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查確診為急性闌尾炎，且均具有手術(shù)指征；所有患者及其家屬在研究前知情并簽署同意書(shū)，本院倫理委員會(huì)已審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前24h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物；對(duì)阿片類藥物過(guò)敏。

1.2 方法：入室后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率等生命體征。麻醉誘導(dǎo)：給予靜注咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025）0.04mg/kg+芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H42022076）3～4μg/kg+丙泊酚（Fresenius Kabi AB；國(guó)藥準(zhǔn)字J20080023）2～3mg/kg+維庫(kù)溴銨（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063411）0.12～0.15mg/kg。手術(shù)過(guò)程中泵入瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）0.1～0.25μg/kg+丙泊酚4～6mg/（kg·h）做麻醉維持，并間斷泵入維庫(kù)溴銨。手術(shù)結(jié)束前10min可停止注入丙泊酚，在手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注瑞芬太尼。術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛：舒芬太尼100μg與100mL生理鹽水相溶，劑量為2mL/h，自控鎮(zhèn)痛2mL。

在全麻誘導(dǎo)后均在超聲引導(dǎo)下行腹橫肌平面阻滯：超聲診斷儀應(yīng)用Mindray UMT-200型，線陣探頭，頻率為5～10MHz。阻滯方法：取仰臥位，給予常規(guī)鋪巾消毒，用無(wú)菌保護(hù)套包裹超聲探頭，操作者同樣要穿戴無(wú)菌手套，超聲探頭與身體呈垂直狀態(tài)，并將其置于第12根肋骨和髂嵴間的側(cè)腹壁。掃描時(shí)由淺入深將腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌三層肌肉、深部腹腔內(nèi)容影像顯示出來(lái)，影像中腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的筋膜間隙為TAP，使用平面內(nèi)穿刺，首先注射2mL生理鹽水將肌層分離，若見(jiàn)到腹橫肌平面被完全撐開(kāi)則表示注射部位正確，若回抽無(wú)血液，則注射20mL0.25%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103553），注射時(shí)注意觀察腹橫肌是否逐漸被藥液壓迫并凸向腹腔方向。A組于手術(shù)開(kāi)始前15min靜脈推注氫嗎啡酮（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20174033）20μg/kg，B組注射等量生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)：躁動(dòng)評(píng)分[3]：0分表示安靜；1分表示吸痰刺激時(shí)肢體有躁動(dòng)；2分表示無(wú)任何刺激時(shí)也出現(xiàn)掙扎，但不用醫(yī)護(hù)人員制止；3分表示出現(xiàn)激烈掙扎需要多人制止。Price-henry疼痛評(píng)分[4]：0分為無(wú)疼痛；1分為咳嗽時(shí)偶有疼痛；2分為安靜時(shí)無(wú)疼痛，但深呼吸時(shí)有；3分表示安靜時(shí)仍有輕微疼痛，但能忍受；4分為安靜狀態(tài)下仍出現(xiàn)劇烈疼痛，無(wú)法耐受。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為不安靜；2分為能安靜合作，定向良好；3分為僅對(duì)特定指令有反應(yīng)；4分為輕叩眉間強(qiáng)刺激反應(yīng)靈敏；5分為輕叩眉間強(qiáng)刺激反應(yīng)遲緩；6分為輕叩眉間強(qiáng)刺激無(wú)任何反應(yīng)。記錄術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較：A組的躁動(dòng)評(píng)分、Price-henry疼痛評(píng)分均明顯低于B組（P＜0.05）；兩組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05）；A組的靜脈自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)明顯比B組少（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較（n=30，±s）

組別 躁動(dòng)評(píng)分/分 Price-henry疼痛評(píng)分/分靜脈自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)/次A組B組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分/分tP 0.75±0.23 1.73±0.31 6.86＜0.05 0.94±0.29 2.53±0.44 8.70＜0.05 1.25±0.32 1.47±0.46 1.10＞0.05 3.73±0.54 10.27±1.26 17.63＜0.05

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較：A組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)屬于一種微創(chuàng)技術(shù)，具有操作較簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。該方式雖具有一定的療效，但術(shù)后仍存在疼痛現(xiàn)象。因此，在進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)時(shí)選擇有效的麻醉方式極為必要。

超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯是一種神經(jīng)阻滯方式，主要是將局部麻藥注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的筋膜平面，從而有效阻止腹壁前側(cè)的感覺(jué)神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)減輕術(shù)后腹前壁切口疼痛的目的[5]。但單純使用超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯并不能減少術(shù)后使用阿片類藥的劑量和手術(shù)牽拉的內(nèi)臟疼痛，因此建議與其他靜脈鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用。本文通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，A組采用氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯后的躁動(dòng)評(píng)分、Price-henry疼痛評(píng)分均明顯低于B組；且靜脈自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)明顯比B組少；不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組（P＜0.05）；兩組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05）；由此表明，氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛與超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合應(yīng)用于腹腔鏡闌尾切除術(shù)能提高鎮(zhèn)痛效果和緩解疼痛感，同時(shí)不影響鎮(zhèn)靜深度，安全性較高。原因分析如下：氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，也屬于部分合成強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，可激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ-阿片類受體達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[6]。相比傳統(tǒng)嗎啡，氫嗎啡酮的理化性質(zhì)和臨床鎮(zhèn)痛效果更顯著，尤其是在阻滯內(nèi)臟急性疼痛、神經(jīng)性疼痛及軀體局部疼痛方面更為明顯，且其鎮(zhèn)痛效果不存在封頂效應(yīng)[7-8]。因此，將氫嗎啡酮與超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合使用效果比單獨(dú)用藥更佳。

綜上所述，氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯應(yīng)用在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中可以提高術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)較少，值得臨床推廣。