郭獻平，朱曉莉

(東南大學附屬中大醫(yī)院 呼吸科，江蘇 南京 210009)

近年來，肺癌仍是世界各國最常見的死亡原因之一，也是全球癌癥相關(guān)死亡的最常見原因，2018年約有180萬人死于肺癌[1]。早期肺癌臨床癥狀并不明顯，僅影像學上顯示肺部的結(jié)節(jié)，而且人們對肺結(jié)節(jié)(pulmonary nodule)的了解較少，雖然大多數(shù)肺結(jié)節(jié)無癥狀，但半數(shù)患者認為肺結(jié)節(jié)會引起呼吸急促，41%的患者認為會引起咳嗽或疼痛(27%為背疼，24%為胸痛)。約有41%的肺結(jié)節(jié)患者認為如果不治療肺結(jié)節(jié)會轉(zhuǎn)變成肺癌，因此部分肺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負面情緒[2]。隨著科學技術(shù)的發(fā)展與進步，胸部低劑量螺旋CT(low- dose computed tomography,LDCT)的應用及人們健康意識的增強，越來越多的人被檢測出有肺結(jié)節(jié)，這可能導致人們過度診斷、過度治療和醫(yī)療資源的浪費，更增加受檢者焦慮、抑郁的心理狀態(tài)[3]。因此，有效地評估肺結(jié)節(jié)的良性及惡性，及時識別肺結(jié)節(jié)患者的心理問題顯得至關(guān)重要，可為研究肺癌的發(fā)生、發(fā)展及為肺結(jié)節(jié)患者情緒障礙的預防和干預提供一定的依據(jù)。

1 肺結(jié)節(jié)定義及分類[4- 7]

肺結(jié)節(jié)是指發(fā)生于肺部的病灶直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，同時不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。根據(jù)肺結(jié)節(jié)的數(shù)量可分為孤立肺結(jié)節(jié)和多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)是指直徑≤3 cm且周圍被含氣肺組織包繞邊界清楚、密度增高的軟組織影；多發(fā)性肺結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為單一肺結(jié)節(jié)伴有1個或多個小結(jié)節(jié)。根據(jù)肺結(jié)節(jié)的密度可以分為實性結(jié)節(jié)(solid nodule)、混雜密度結(jié)節(jié)(mixed ground- glass nodule)和純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground- glass nodule)，實性結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)圓形或類圓形的病灶，密度比較均勻且較周圍肺實質(zhì)密度明顯增高，其內(nèi)血管及支氣管影像被掩蓋；混雜密度結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)病灶邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，其密度不均勻，含有實性成分，但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影；純磨玻璃結(jié)節(jié)指肺內(nèi)模糊的結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)密度較周圍肺實質(zhì)略增加，但其內(nèi)血管及支氣管的輪廓尚可見，不含有實性成分。根據(jù)病灶大小可分為微小結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)，肺結(jié)節(jié)中最大直徑<5 mm 者定義為微小結(jié)節(jié)，直徑為5～10 mm者定義為小結(jié)節(jié)。

2 肺結(jié)節(jié)發(fā)病率

隨著人們健康意識的不斷增強及LDCT的廣泛應用，將會有更多的人在健康體檢時被發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)是臨床常見的疾病，有研究表明美國每年約有160萬人檢出有肺結(jié)節(jié)，其中44%為不吸煙者，肺結(jié)節(jié)的檢出率也從2006年的24%提高到2012年的31%，隨著年齡的增加肺結(jié)節(jié)的檢出率也在不斷的增高，對于70歲以下的患者，女性肺結(jié)節(jié)檢出率較男性的高，而對于70歲以上的患者，則女性肺結(jié)節(jié)的檢出率較男性的低[8]。Marrer等[9]研究表明，2002年男性SPN的檢出率為16.4/10萬人，女性SPN的檢出率為4.9/10萬人；2005年男性SPN的檢出率為17.7/10萬人，女性SPN的檢出率為8.2/10萬人。SPN總體檢出率從2002—2003年的10.2/10萬人增加到2004—2005年的12.6/10萬人，而且隨著年齡的增加男性肺結(jié)節(jié)檢出率增加更明顯，隨著時間的推移女性肺結(jié)節(jié)檢出率增加更顯著。我國一項基于22 351名健康體檢者胸部CT肺癌篩查(lung cancer screening，LCS)結(jié)果表明，肺結(jié)節(jié)總檢出率為31%，男性肺結(jié)節(jié)的檢出率較女性高，分別為34.1%、28.8%[10]，有吸煙史或被動吸煙史的患者肺結(jié)節(jié)檢出率更高[11]。肺結(jié)節(jié)的檢出率因檢測方法的不同而不同，有些疾病過高的患病率也可能會導致肺結(jié)節(jié)的檢出率偏高。大多數(shù)歐洲和美國的試驗由于沒有檢測限制，非鈣化的肺小結(jié)節(jié)檢出率為41%～51%[12]，英國的一項CT肺癌隨機篩查試驗顯示非鈣化肺部小結(jié)節(jié)的檢出率為56%[13]。總之，不同的國家和地區(qū)或者同一國家的不同地區(qū)，甚至同一地區(qū)的不同醫(yī)院，肺結(jié)節(jié)的檢測方法不同，檢出率亦不相同。

3 肺結(jié)節(jié)與肺癌的關(guān)系

肺癌已成為威脅人類健康最大的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率居全部癌癥的首位，2018年全球新增肺癌病例約210萬人，占總惡性腫瘤病例的11.6%，死亡人數(shù)高達180萬人，18.4%的惡性腫瘤患者死于肺癌[1]。在美國國家肺篩查試驗之后，報道了LDCT與胸片篩查相比肺癌死亡率降低了20%[14]。在體檢人群中肺結(jié)節(jié)的檢出率約為31%[8]，其中41%～51%的肺結(jié)節(jié)患者存在非鈣化結(jié)節(jié)，約4%的非鈣化結(jié)節(jié)會發(fā)生惡變[15]，在新發(fā)的肺結(jié)節(jié)中約9%為惡性[16]。絕大多數(shù)為良性結(jié)節(jié)，但仍需要隨訪2～3年才可能排除癌癥的可能。評估肺結(jié)節(jié)的良惡性需要從肺結(jié)節(jié)的外觀評估，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣、結(jié)節(jié)- 肺界面、位置及數(shù)量等方面，與良性結(jié)節(jié)相比，惡性結(jié)節(jié)體積更大，邊緣多呈不光滑，多位于肺的上葉[4,15,17]。有研究表明，肺結(jié)節(jié)直徑≤5 mm或者體積≤100 mm3的肺癌發(fā)生率和普通沒有肺結(jié)節(jié)患者的肺癌發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[18]；肺癌篩查基線水平有一個結(jié)節(jié)的惡變率為3.6%，兩個結(jié)節(jié)的惡變率為4.1%，3個結(jié)節(jié)的惡變率為4.8%，4個結(jié)節(jié)的惡變率為6.3%,5個結(jié)節(jié)的惡變率為3.3%，肺結(jié)節(jié)的總體惡變率為4.1%，但差異無統(tǒng)計學意義，說明肺癌的發(fā)生率隨結(jié)節(jié)數(shù)目變化不明顯[15]。但也有研究[19]表明結(jié)節(jié)數(shù)與肺癌概率呈負線性關(guān)系。雖然“毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征”是惡性病變的特點，但有部分早期肺癌很少見到這些特點，所以在評估肺結(jié)節(jié)的外觀狀態(tài)時也要兼顧內(nèi)部特征的評估，包括密度、結(jié)構(gòu)等。不同密度的肺結(jié)節(jié)的惡性概率不同，相關(guān)文獻報道混雜密度結(jié)節(jié)惡性度最高[20]，其次是實性肺結(jié)節(jié)，純磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性度最低[15]。除以上所述的鑒別方式外，其余還有正電子發(fā)射斷層掃描(positron emission computed tomography，PET- CT)、用18氟標記的脫氧葡萄糖(18- fluorine labeled deoxyglucose，18F- FDG)的攝取率、肺癌血清腫瘤標志物、肺結(jié)節(jié)的倍增時間等。肺結(jié)節(jié)是早期肺癌常見的表現(xiàn)形式，能夠早期鑒別出肺結(jié)節(jié)的良性與惡性，可能有助于降低肺癌的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 肺結(jié)節(jié)診斷對患者情緒的影響

隨著大家體檢意識的不斷增強，肺癌的篩查方法越來越多，加之胸部LDCT檢查項目的廣泛開展，越來越多的人被檢出肺結(jié)節(jié)，有幾項研究使用心理學方法來評估肺結(jié)節(jié)診斷給患者造成的負面影響，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)患者的情緒困擾增加，沮喪和恐懼情緒增加[21]，約有1/4的肺結(jié)節(jié)患者一想到這個結(jié)節(jié)就感到不知所措，其中約有9%的患者會經(jīng)常性出現(xiàn)這些情緒困擾，14%偶爾一次會出現(xiàn)這些情緒困擾[2]。然而，這與有些研究結(jié)果不盡一致，他們的結(jié)果提示結(jié)節(jié)組與正常CT組在情感、肺癌擔憂、焦慮、疾病認知、肺癌風險認知或侵入性思維方面差異無統(tǒng)計學意義，CT肺癌篩查也未出現(xiàn)不良心理反應[22]。

有研究[23]表明肺結(jié)節(jié)患者普遍存在焦慮、抑郁等負面情緒，隨著時間的推移，大多數(shù)患者的負面情緒減輕了，但一些患者在隨訪時發(fā)現(xiàn)這種心理問題增加了，少數(shù)患者報告了更嚴重的心理問題。由于患者缺乏對肺結(jié)節(jié)的認識，導致其過高評價了結(jié)節(jié)的肺癌風險。Freiman等[2]的橫斷面研究表明，患者自評肺癌的感知風險中位數(shù)是20%(IQR 10%～50%)，而Mayo模型估計的實際風險中位數(shù)為7.1%(IQR 4.6%～10.3%)，這不僅給患者造成了嚴重的心理打擊，也降低了患者對結(jié)節(jié)監(jiān)測的依從性。雖然在約75%的時間內(nèi)患者會按規(guī)定檢測肺結(jié)節(jié)，但是在監(jiān)測期間至少有39%的患者至少有1次不按規(guī)定進行肺結(jié)節(jié)的檢測[24]。這些情況均可以憑借醫(yī)生與患者的有效溝通來緩解，有效的溝通可以糾正患者自己過高評估肺癌風險，同時高質(zhì)量的醫(yī)患溝通也可以減少患者的痛苦，更可以增加患者對肺結(jié)節(jié)監(jiān)測的依從性[25]。van den Bergh等[26]的研究也同樣表明肺結(jié)節(jié)患者在短時內(nèi)會出現(xiàn)焦慮，隨著時間的推移患者的焦慮情緒會有所改善。

肺結(jié)節(jié)的診斷不僅給患者帶來了心理上的困擾，也給患者的生活質(zhì)量、工作及行為造成了一定的影響[27]。有關(guān)文獻報道由于LCS及肺結(jié)節(jié)的診斷，使參與者的健康相關(guān)的生活質(zhì)量較普通人群低，而且可持續(xù)至肺結(jié)節(jié)確診后的6個月[22]。患者的生活行為也較前有所改變，約有12%的患者減少工作時間，31%的患者花更多的時間陪伴家人，35%的患者戒煙[2]。因此，肺結(jié)節(jié)診斷給患者的身心均帶來了一定的影響，面對肺結(jié)節(jié)患者時醫(yī)務人員不僅要給患者提供肺結(jié)節(jié)相關(guān)的信息，告知其肺結(jié)節(jié)是什么，更要關(guān)注他們的心理問題。

5 影響肺結(jié)節(jié)患者情緒問題的相關(guān)因素5.1 肺結(jié)節(jié)的認知度

普通大眾對肺結(jié)節(jié)知之甚少，直接將肺結(jié)節(jié)與肺癌劃上了等號，從而加劇了自己的心理恐慌,導致患者過度就醫(yī)，頻繁檢查。幾乎所有的患者首次被告知肺部有小結(jié)節(jié)時都立即認為自己得了癌癥[23, 27]，他們不知道肺結(jié)節(jié)是什么、惡性腫瘤的可能性有多大以及后續(xù)的計劃，也不了解隨訪計劃，其中大多數(shù)人無法從他們的臨床醫(yī)生或其他來源獲得更多的信息，因此肺結(jié)節(jié)患者大多數(shù)都經(jīng)歷了與之相關(guān)的痛苦，焦慮、抑郁等負面情緒有時會持續(xù)數(shù)月之久，通常很輕微，但有時也很嚴重[28]。他們對這些知識缺陷的反應是可變的[28]，這種痛苦、焦慮、抑郁等負面情緒會隨著時間的延長而得到緩解[29]?；颊叩倪@些負面情緒有時會因其對臨床醫(yī)生的信任感而得到減輕，有時會因其參與的共同管理決策而減弱[30]?？傊?，通過高質(zhì)量的醫(yī)患溝通，可以提高患者對肺結(jié)節(jié)的認識，從而減少患者的心理傷害[30]。有研究表明，大多數(shù)患者想要了解更多關(guān)于肺結(jié)節(jié)的信息[28]，給患者提供一份針對肺結(jié)節(jié)的標準的情況說明書可以有效緩解患者的焦慮情緒[31]。

5.2 LCS

由于LCS的開展，肺癌的死亡率較前有所降低，使用LDCT與胸部X線相比可使肺癌的相對死亡率降低20%[32]，但也帶來了假陽性率的增高，這不僅導致肺結(jié)節(jié)的過度診療，也給患者造成了短期不良心理負擔[21]，同時增加了醫(yī)療成本，加重了患者家庭的經(jīng)濟負擔，造成醫(yī)療資源的浪費[33]，但LCS對患者心理困擾的長期影響并不明顯[21]。在行CT LCS時，62%的患者表示在等待時感到恐懼，其中8%的人認為等待是“我生命中最可怕的時刻”，11%的人認為是“非常可怕”，15%的人認為是“比較可怕”，28%認為“有點嚇人”[2]。然而有些研究表明，LCS對患者的焦慮等心理困擾及健康相關(guān)的生活質(zhì)量與普通人群并無差別[34]。有研究人員關(guān)于減少焦慮和促進LCS而準備的視頻干預研究可以有效地減少CT LCS給患者帶來的負面影響[34]。LCS雖然能夠降低肺癌的死亡率，但也給患者的心理造成一定的影響，在進行肺結(jié)節(jié)的管理時醫(yī)務人員給患者進行CT檢查應認真仔細評估，制訂出合理的管理方案。

5.3 肺結(jié)節(jié)相關(guān)的不確定性

LCS患者面臨許多不確定性，如癌癥風險、假陽性檢測影響等。不確定性是LDCT篩查及肺結(jié)節(jié)評估固有的，這可能會使一些患者感到非常痛苦[2]。許多人表示難以忍受這種不確定性，對于那些強烈希望減少不確定性的人而言，他們會頻繁檢測，認為LCS會給他們提供一種對健康的控制感；相反，一些人會拒絕接受LCS，他們害怕肺結(jié)節(jié)的不確定性，這種不確定性會給他們心理造成負擔，甚至會使他們出現(xiàn)嚴重的焦慮、抑郁等負面情緒[35]。因此，減少肺結(jié)節(jié)相關(guān)的不確定性可以緩解患者的負面情緒。

5.4 人格特征

人格特征與大多數(shù)焦慮、抑郁有很強的相關(guān)性[36]。相關(guān)文獻報道人格特征是焦慮、抑郁的危險因素，可以作為某種焦慮或抑郁等心理疾病的預測因子[36]。在成人艾森人格量表中出現(xiàn)的與焦慮障礙特別相關(guān)的兩個人格緯度是神經(jīng)質(zhì)(neuroticism，N)和內(nèi)- 外向性(extraversion，E)[37]。 N型人格維度更傾向于情緒不穩(wěn)定和焦慮，而且不能很好地應對壓力[38]。N程度高的人比N程度低的人更容易感到短暫的焦慮、悲傷、憤怒、難為情和脆弱，而N程度低的人可能被認為相對“鎮(zhèn)定”[37]。 E型人格維度代表社交能力、活力和緊迫感[38]。與內(nèi)向的人相比，外向的人更自信、熱情、活躍、合群，更喜歡追求刺激，在情感上更聰明[38]。一項關(guān)于人格特征與肺癌患者心理的研究[38]表明,N型人格維度和抑郁呈顯著正相關(guān)，人格特征和應對方式對患心理的影響大于其他因素, 其研究結(jié)果支持了神經(jīng)過敏可能是肺癌病因?qū)W的一個潛在特征性假設，可能對心理疾病的早期發(fā)現(xiàn)具有臨床意義。

綜上所述，隨著人們健康意識的不斷增強及LDCT的廣泛應用,肺結(jié)節(jié)的檢出率也逐漸增加。由于人們對肺結(jié)節(jié)缺乏認識，肺結(jié)節(jié)即肺癌的這種錯誤觀念的存在及肺結(jié)節(jié)相關(guān)的不確定性等因素，致使肺結(jié)節(jié)患者普遍存在焦慮抑郁等負面情緒。雖然我們對肺結(jié)節(jié)的認識已經(jīng)有很大提高，但醫(yī)務人員對肺結(jié)節(jié)患者心理問題的識別與處理仍不理想。因此，需要多學科共同努力，利用適當工具對肺結(jié)節(jié)患者心理狀態(tài)進行有效評估，及時處理可能出現(xiàn)的負面情緒，采取個體化的治療方案，以減輕肺結(jié)節(jié)患者的心理困擾，減少其過度就醫(yī)、過度檢查以及對醫(yī)療資源的浪費。