劉桂杰，薄曉輝，侯 旭，高 超，趙貴美，李學(xué)華

(聊城市人民醫(yī)院肝膽外科，山東 聊城，252000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)創(chuàng)傷小、康復(fù)快，是治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式。醫(yī)源性膽管損傷(iatrogenic bile duct injury，IBDI)指腹部手術(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)意外造成的膽管損傷，隨著LC的廣泛開(kāi)展，IBDI的發(fā)生率呈增高趨勢(shì)，術(shù)中、術(shù)后如何正確處理，對(duì)每一位肝膽外科醫(yī)師而言均是非常棘手的問(wèn)題。本文回顧分析2009年1月至2018年12月聊城市人民醫(yī)院LC導(dǎo)致的19例IBDI患者的臨床資料，以探討IBDI的正確處理措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入10年間我院因各種膽囊良性疾病行LC或在外院因膽囊良性疾病行LC發(fā)現(xiàn)IBDI進(jìn)而轉(zhuǎn)入我院治療的病例。對(duì)于膽管損傷并非由LC直接導(dǎo)致或臨床資料不齊全的患者不納入本研究。經(jīng)篩選共19例患者符合研究標(biāo)準(zhǔn)，其中我院行LC導(dǎo)致膽管損傷13例，外院轉(zhuǎn)入膽管損傷患者6例，男7例，女12例，37～82歲，中位年齡61歲。LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷12例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)7例，外院轉(zhuǎn)入患者均為術(shù)后發(fā)現(xiàn)。排除外院轉(zhuǎn)入患者，我院LC膽管損傷發(fā)生率約為0.32%(13/4 015)。19例患者均伴有膽囊結(jié)石，無(wú)膽囊息肉樣病變患者；其中合并急性膽囊炎11例，合并萎縮性膽囊炎6例，慢性膽囊炎2例。19例患者中急診行LC發(fā)生膽管損傷4例，擇期手術(shù)15例。術(shù)中膽管損傷12例，9例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁外漏，診斷為膽管損傷；2例誤將副右肝管當(dāng)作膽囊管離斷；1例誤將肝總管當(dāng)作膽囊管離斷，術(shù)中膽管造影檢查后明確為膽管損傷(圖1)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷7例，常見(jiàn)癥狀為腹痛(5例，71.4%)、黃疸(4例，57.1%)、發(fā)熱(3例，42.9%)，其他癥狀包括腹脹、右肩背疼痛等；7例術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷的患者膽管修復(fù)術(shù)前均經(jīng)B超、CT、MRCP影像學(xué)檢查明確損傷部位及類型(圖2)；4例行ERCP檢查，3例成功放置鼻膽管引流(圖3)。

1.2 膽管損傷的部位及類型 按照Strasberg-Bismuth膽管損傷分型[1]，本組19例中膽囊管殘端漏或膽囊床小膽管漏(A型)3例(15.8%)；副右肝管損傷導(dǎo)致膽漏(C型)2例(10.5%)；肝外膽管側(cè)壁損傷導(dǎo)致膽漏(D型)7例(左肝管損傷導(dǎo)致膽漏1例，右肝管損傷導(dǎo)致膽漏4例，肝總管損傷導(dǎo)致膽漏2例；36.8%)；肝外膽管橫斷損傷導(dǎo)致膽管梗阻(E型)7例(36.8%)：包括膽總管損傷(E1、E2型)6例，肝總管損傷(E3型)1例。

1.3 治療方法 治療方式主要取決于膽管損傷的部位、類型及手術(shù)時(shí)機(jī)，19例患者中，術(shù)后發(fā)現(xiàn)并處理7例，其中直接行膽管空腸Roux-en-Y吻合治療4例(D型1例，E2型2例，E3型1例)，修復(fù)手術(shù)時(shí)間分別為第一次手術(shù)后第6、8、12、13天，1例D型患者為肝總管損傷，ERCP發(fā)現(xiàn)瘺口較大，無(wú)法放置內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，再次手術(shù)行膽腸吻合治愈；行ENBD+腹腔引流3例(D型)，其中1例肝總管損傷，雖然經(jīng)過(guò)引流后膽漏消失，但出現(xiàn)膽管狹窄、黃疸于術(shù)后5個(gè)月再次行膽管空腸Roux-en-Y吻合治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)并處理12例，其中腹腔鏡下膽管修補(bǔ)1例(A型)，腹腔鏡下膽管修補(bǔ)+T管引流3例(D型)，腹腔鏡下膽囊床小膽管夾閉處理2例(A型)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽管空腸Roux-en-Y吻合3例(E1型1例，E2型2例)，膽管端-端吻合+T管引流1例(E2型)，副右肝管空腸Roux-en-Y吻合2例(C型)。

眾所周知，廁紙粘染物與實(shí)際排放物相比微乎其微，可忽略不計(jì)，廁紙入廁的主要污染物為紙張與水接觸后產(chǎn)生的可溶物及碎屑，可用COD、SS、氨氮、BOD5等污染指標(biāo)表示.實(shí)驗(yàn)室模擬廁紙入水后的變化，測(cè)定不同品質(zhì)的廁紙溶于水后，在不同時(shí)間水體中的COD、SS、氨氮、BOD5的濃度值，計(jì)算單位廁紙的污染物量，進(jìn)而推算家庭以至全國(guó)的污染物排放總量.通過(guò)計(jì)算廁紙進(jìn)入下水道對(duì)污水處理廠的污染物貢獻(xiàn)占比及可生化性評(píng)價(jià)指標(biāo)(B/C)值(BOD5/COD)，評(píng)價(jià)廁紙入水后的可生化性，進(jìn)而評(píng)價(jià)其對(duì)城市污水處理廠的影響.

2 結(jié) 果

這天還發(fā)生了一件事。太陽(yáng)高照，別呦呦把被子拿出來(lái)曬，然后她就出去了。晌午，天突然變了，下雷暴雨。別呦呦曬被子，我是知道的，天下雨了，我也知道，虱長(zhǎng)老家的門并沒(méi)有鎖，我只要走進(jìn)院子，就能把被子收起來(lái)，但我沒(méi)那樣做。我沒(méi)那膽子。

19例IBDI患者中無(wú)住院期間死亡病例，住院6～35 d；隨訪15～113個(gè)月(中位隨訪時(shí)間49個(gè)月)，2例患者失訪，隨訪率89.5%。6例腹腔鏡下直接修復(fù)的患者均恢復(fù)良好，其中3例同時(shí)放置T管的患者于術(shù)后2～3個(gè)月拔除T管，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄。6例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者術(shù)后均無(wú)膽漏出現(xiàn)，術(shù)后1年1例患者失訪，余者未發(fā)現(xiàn)膽腸吻合口狹窄及膽管內(nèi)結(jié)石。4例于術(shù)后行膽腸吻合的患者術(shù)后均無(wú)膽漏出現(xiàn)，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)膽腸吻合口狹窄及膽管內(nèi)結(jié)石。3例于術(shù)后行ENBD+腹腔引流的患者，經(jīng)治療后膽漏均愈合出院，ENBD引流管分別于第13天、21天、25天拔除；1例失訪；1例隨訪過(guò)程中仍有γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶等肝酶升高，復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)右肝管開(kāi)口處局限性狹窄，但未發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石形成；1例拔除ENBD引流管后出現(xiàn)膽管狹窄、黃疸，于術(shù)后第5個(gè)月再次行膽管空腸Roux-en-Y吻合治療，術(shù)后出現(xiàn)輕度膽漏，經(jīng)引流治療后好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)膽腸吻合口狹窄及膽管內(nèi)結(jié)石。

3 討 論

對(duì)于膽囊萎縮、Calot三角區(qū)域炎癥較重、膽囊管辨識(shí)不清的患者，筆者認(rèn)為應(yīng)于術(shù)中遵循“膽囊壁優(yōu)先”的原則。在Calot三角內(nèi)應(yīng)緊鄰膽囊壁進(jìn)行分離，鈍、銳性結(jié)合，對(duì)于疑似管道不要輕易離斷，適當(dāng)應(yīng)用吸引器進(jìn)行吸引與分離更有助于管道的顯露與辨認(rèn)。對(duì)于Calot三角解剖困難的患者，不要硬性進(jìn)行分離，應(yīng)轉(zhuǎn)而自膽囊底部開(kāi)始逆行切除膽囊；如炎癥較重，膽囊板分離困難，分離進(jìn)入鄰近肝臟組織后可能導(dǎo)致無(wú)法控制的大出血，此時(shí)可保留部分膽囊床膽囊壁轉(zhuǎn)而行膽囊大部切除術(shù)；分離至膽囊三角區(qū)域后轉(zhuǎn)而繼續(xù)按“膽囊壁優(yōu)先”的原則沿膽囊壁進(jìn)行游離，此時(shí)膽囊壺腹部是敞開(kāi)的，可準(zhǔn)確辨認(rèn)膽囊壁的位置。如果能進(jìn)一步完整分離出膽囊管，則將膽囊管充分游離后予以結(jié)扎或夾閉；如果膽囊管分離困難，可在確認(rèn)膽囊管無(wú)殘余結(jié)石后將膽囊管開(kāi)口處縫合關(guān)閉[9]。也有研究表明，術(shù)中熒光膽管造影、術(shù)中超聲可能會(huì)減少IBDI的發(fā)生，但由于設(shè)備的局限性，短期內(nèi)很難普及。

術(shù)者對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的把握、經(jīng)驗(yàn)技巧等也是影響IBDI發(fā)生的重要因素。隨著LC的普及，年輕醫(yī)師實(shí)施此類手術(shù)越來(lái)越多，由于經(jīng)驗(yàn)欠缺，對(duì)于手術(shù)的難度及解剖把握不足，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)，操作不當(dāng)，術(shù)中容易出現(xiàn)膽管損傷。上級(jí)醫(yī)師需要對(duì)初學(xué)者進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)與監(jiān)督，“放手不放眼”，使其盡快度過(guò)學(xué)習(xí)曲線；遇IBDI時(shí)應(yīng)冷靜面對(duì)、及時(shí)求助，避免不當(dāng)操作加重?fù)p傷。

對(duì)于膽囊炎癥不重的患者施行LC，尋解剖標(biāo)志進(jìn)行游離是減少術(shù)中IBDI的重要方法。Rouvière溝正對(duì)膽囊頸、膽囊管移行部，以此為標(biāo)志確定膽囊管位置，可指導(dǎo)術(shù)中維持正確的解剖平面[6]。關(guān)鍵安全視野原則由Strasberg于1991年提出，其手術(shù)要點(diǎn)是通過(guò)解剖膽囊前后三角清除其內(nèi)的脂肪及纖維組織，于頭側(cè)顯露出膽囊床，將膽囊管、膽囊動(dòng)脈準(zhǔn)確辨認(rèn)并充分游離后再進(jìn)行離斷[7-8]。多項(xiàng)研究已表明，通過(guò)關(guān)鍵安全視野原則能有效減少IBDI的發(fā)生，但也有學(xué)者認(rèn)為其會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，分離過(guò)程中有損傷血管與膽管的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高。筆者認(rèn)為，對(duì)于Calot三角區(qū)域解剖層次尚清晰的患者，術(shù)中應(yīng)盡量根據(jù)解剖標(biāo)志及關(guān)鍵安全視野原則施術(shù)，以有效減少IBDI的發(fā)生。

3.1 LC術(shù)中IBDI發(fā)生的原因 膽囊、膽管的解剖變異較多，是術(shù)中膽管損傷發(fā)生的重要原因[5]。如膽囊管起源于左右肝管匯合部、起源于低位匯合的右肝管或副右肝管，均易致術(shù)中膽管損傷。此外膽囊管匯入肝總管的方式也存在諸多變異，如膽囊管由肝總管前壁、后壁或左側(cè)壁匯入等，對(duì)于膽囊管與肝總管并行較長(zhǎng)低位匯合的病例更容易發(fā)生膽管損傷。膽囊床迷走膽管或Luschka膽管在內(nèi)的副肝管的存在也是膽道損傷的常見(jiàn)原因之一，尤其低位匯合的副右肝管很容易在游離膽囊三角過(guò)程中損傷。

3.2 術(shù)中IBDI的預(yù)防 術(shù)前對(duì)患者膽囊病變進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估是預(yù)防IBDI的前提。腹部超聲是LC術(shù)前的常規(guī)檢查，能較為準(zhǔn)確地判斷病變性質(zhì)、評(píng)估膽囊炎癥程度。CT、MRI及MRCP可更加準(zhǔn)確的評(píng)估膽囊炎癥程度、有無(wú)膽囊萎縮、鄰近組織受累情況及肝內(nèi)外膽管情況，從而判斷LC的難易程度。此外，MRCP還能多角度評(píng)估膽囊與肝內(nèi)外膽管樹(shù)的解剖關(guān)系，準(zhǔn)確判斷膽囊及膽管是否存在變異，有助于減少IBDI的發(fā)生。

膽囊反復(fù)炎癥、粘連等導(dǎo)致Calot三角區(qū)域解剖層次辨認(rèn)不清是LC術(shù)中發(fā)生膽管損傷的另一個(gè)重要原因。在膽囊反復(fù)發(fā)作慢性炎癥基礎(chǔ)上并發(fā)急性炎癥、膽囊萎縮的情況下，膽囊管多辨認(rèn)不清，分離過(guò)程中過(guò)度牽拉膽囊壺腹部，容易誤將右肝管、肝總管甚至膽總管當(dāng)成膽囊管離斷。

IBDI是LC術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，如果重視不足或處理不當(dāng)，會(huì)給患者造成非常嚴(yán)重的后果[2]。隨著LC的廣泛開(kāi)展，IBDI的問(wèn)題始終未得到改善，發(fā)生率仍達(dá)0.32%～0.52%[3-4]。術(shù)中盡量避免膽管損傷、損傷后盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)進(jìn)行有效處理仍是臨床亟待解決的問(wèn)題。

此次會(huì)議中一些最近發(fā)展起來(lái)的新的研究主題值得關(guān)注．例如HPM與信息技術(shù)，上一屆ESU對(duì)數(shù)學(xué)教育和信息技術(shù)進(jìn)行了大會(huì)討論，此次會(huì)議中已經(jīng)有多個(gè)報(bào)告實(shí)踐了HPM與信息技術(shù)相結(jié)合的理念．再比如HPM與數(shù)學(xué)建模和跨學(xué)科視角，有多個(gè)報(bào)告講述了戰(zhàn)爭(zhēng)中的數(shù)學(xué)，也有報(bào)告以時(shí)間測(cè)量為主題，探究其跨學(xué)科意義．

船舶《保安計(jì)劃》要求船舶生活區(qū)、駕駛臺(tái)、機(jī)艙等水密門均能夠從里邊很方便地栓死，而從外邊不能打開(kāi)。這一點(diǎn)主要是為了防海盜和登船控制船舶核心部分，以及傷害在船人員。通常對(duì)水密門的鎖閉，有幾點(diǎn)要求：1.是要求從內(nèi)部可以很方便地打開(kāi)和鎖閉。2.一旦從里邊鎖死后，從外部輕易打不開(kāi)。3.正常航行期間，特別是靠離碼頭，狹水道機(jī)動(dòng)航行時(shí)，嚴(yán)禁隨意從里邊鎖死。4.安保通道控制期間，未經(jīng)許可不可以隨意打開(kāi)，誰(shuí)打開(kāi)誰(shuí)負(fù)責(zé)從里邊鎖死。船舶每層水密門均應(yīng)安排專人在緊急情況下從里邊鎖死。

術(shù)中出血容易導(dǎo)致視野不清，盲目鉗夾、電凝是IBDI發(fā)生的重要原因。膽囊動(dòng)脈變異較為常見(jiàn)，對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常粗大的膽囊動(dòng)脈必須警惕為變異的右肝動(dòng)脈，需要盡量靠近膽囊壁處理膽囊動(dòng)脈，以確定動(dòng)脈進(jìn)入膽囊壁。術(shù)中牽拉膽囊應(yīng)輕柔，以免撕裂膽囊動(dòng)脈及其分支；處理膽囊動(dòng)脈應(yīng)盡量靠近膽囊壁，盡量游離足夠長(zhǎng)的血管殘端以便于控制出血。對(duì)于術(shù)中出血應(yīng)在仔細(xì)辨認(rèn)后再進(jìn)行處理，避免盲目鉗夾或過(guò)度應(yīng)用電凝止血，動(dòng)脈性出血如顯示不清可暫時(shí)應(yīng)用鈦夾夾閉止血，待切除膽囊后再去除鈦夾縫合止血，縫合組織應(yīng)避免過(guò)深、過(guò)多，以防止誤傷組織深面的膽管；靜脈性出血或滲血可采用紗條壓迫、電凝或縫合止血，膽囊三角區(qū)電凝時(shí)建議應(yīng)用分離鉗鉗夾出血部位后，再用電凝鉤電凝分離鉗頭端，以達(dá)到止血的目的，同時(shí)也可防止過(guò)度電凝損傷。

3.3 IBDI的處理 對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，應(yīng)根據(jù)膽管損傷的部位及程度進(jìn)行不同的處理。對(duì)于膽囊床迷走膽管或Luschka膽管損傷，由于膽管引流肝臟區(qū)域較少，單純夾閉或用可吸收線縫扎即可[10]。對(duì)于左右肝管或肝總管等肝外膽管的側(cè)壁損傷，如膽管壁無(wú)明顯缺損，技術(shù)條件許可情況下可直接在腹腔鏡下修補(bǔ)，如膽管較細(xì)應(yīng)放置T管引流，以減輕術(shù)后膽漏發(fā)生的機(jī)會(huì)，同時(shí)預(yù)防膽道狹窄。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管橫斷傷應(yīng)仔細(xì)甄別膽管損傷的嚴(yán)重程度，有無(wú)膽管缺損，術(shù)中膽管造影有助于明確膽管損傷的部位，果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹可避免進(jìn)一步加重膽管損傷、確保修復(fù)質(zhì)量；如僅為膽管橫斷傷，應(yīng)嘗試對(duì)端吻合修補(bǔ)，但吻合的前提為膽管斷端血供良好、無(wú)明顯張力。本組早期1例肝總管橫斷傷的患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行對(duì)端吻合并放置T管支撐，于術(shù)后3個(gè)月拔除T管，目前已隨訪9年，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于高位膽管離斷或一級(jí)以上肝管損傷，對(duì)端吻合重建較為困難，應(yīng)行膽腸吻合重建。

孩子說(shuō)，他的媽媽一直聽(tīng)信祖輩的傳言，說(shuō)用左手不正常，代表愚笨。所以每當(dāng)媽媽發(fā)現(xiàn)他用左手，都會(huì)立即阻止，粗暴地將他左手里的筷子、筆、玩具奪走，強(qiáng)行塞到右手，沒(méi)有一句安撫和解釋。歷經(jīng)無(wú)數(shù)次的干預(yù)之后，他右手的能力是得到了提升，但他的內(nèi)心卻多了一份不安：

對(duì)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，如無(wú)膽漏，僅表現(xiàn)為梗阻性黃疸，多為膽管橫斷傷，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)盡早手術(shù)修復(fù)。如同時(shí)合并膽漏、腹腔感染，應(yīng)首先消除腹腔內(nèi)積液、控制感染；可根據(jù)情況調(diào)整腹腔引流管的位置，在超聲或CT引導(dǎo)下行腹腔置管引流，必要時(shí)可行ERCP明確膽管損傷的部位及瘺口位置；對(duì)于迷走膽管損傷、輕微膽管側(cè)壁損傷導(dǎo)致的膽漏，充分引流后瘺口多可閉合，鼻膽管引流有助于減輕膽管壓力，促進(jìn)瘺口閉合。對(duì)于損傷較嚴(yán)重或合并開(kāi)放性膽管橫斷傷的患者，應(yīng)在腹腔感染控制后再次手術(shù)行膽管修復(fù)；修復(fù)的時(shí)機(jī)過(guò)去曾要求在感染控制后3個(gè)月進(jìn)行，現(xiàn)在多主張?jiān)诟腥究刂坪?周內(nèi)進(jìn)行修復(fù)，并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率[11-12]。再次手術(shù)應(yīng)充分游離損傷膽管，去除疤痕性膽管組織，在正常膽管水平進(jìn)行對(duì)端吻合或行膽腸吻合，以避免術(shù)后吻合口的狹窄。

總之，IBDI是LC術(shù)中十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，無(wú)法完全避免，通過(guò)加強(qiáng)開(kāi)腹與腹腔鏡操作技術(shù)培訓(xùn)，充分的術(shù)前影像學(xué)檢查評(píng)估，合理把握手術(shù)指征與時(shí)機(jī)，提高術(shù)中處理技巧，有助于減少IBDI的發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)根據(jù)損傷發(fā)現(xiàn)時(shí)間、原因、部位及程度等綜合因素進(jìn)行個(gè)體化治療，及時(shí)診斷，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的專科醫(yī)師施行首次確定性修復(fù)手術(shù)，這是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。