文張家軍 （西崗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

當(dāng)前，離休老干部都普遍進(jìn)入到“雙高期”。在離休老干部的日常管理中引入保健機(jī)制和健康機(jī)制，為其提供具有前瞻性和全程性的服務(wù)，是提高老干部保健質(zhì)量的有效途徑。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在引入健康管理理念時(shí)，要堅(jiān)持以人為本的理念，積極貫徹落實(shí)“病前主動防治、病后科學(xué)管理、病癥及時(shí)救治”的管理模式，提高離休老干部的服務(wù)管理水平。

建立健康管理長效機(jī)制

在落實(shí)非集中居住回歸社區(qū)離休干部的健康管理責(zé)任制的過程中，可以要求轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)，以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為主體，分工負(fù)責(zé)這部分離休干部的保健具體措施，為每位回歸社區(qū)的離休干部建立起完善的“家庭形式日常保健管理檔案”。同時(shí)發(fā)揮“簽約醫(yī)生+服務(wù)團(tuán)隊(duì)+支撐平臺”層級化契約服務(wù)模式的優(yōu)勢，合理對團(tuán)隊(duì)每位醫(yī)務(wù)工作人員的工作進(jìn)行安排，保證離休干部在全天候、全過程都有醫(yī)護(hù)工作人員進(jìn)行管控。

同時(shí)，要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的局域網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)對離休干部個(gè)人檔案的信息化管理，建立起完善的電子病歷，對其健康情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，且做好醫(yī)囑處方的全面保存，以及健康體檢情況的匯總，為其開展保健服務(wù)和醫(yī)療救治提供完善的參考信息。在健康管理過程中，要嚴(yán)格落實(shí)日常三級保健管理機(jī)制，即開展門診、定期巡診、陪送會診，隨時(shí)了解且記錄實(shí)際的病情變化，并采取合適的醫(yī)療措施和護(hù)理方式。而且，醫(yī)護(hù)工作人員要督促居民嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，及時(shí)調(diào)整保健康復(fù)方案。

此外，在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作人員數(shù)量較少的情況下，要堅(jiān)持做到每月至少提供一次上門隨訪和一次電話隨訪，或者有事隨時(shí)出訪，及時(shí)對其醫(yī)療需求進(jìn)行協(xié)調(diào)?；诖耍t(yī)護(hù)工作人員要結(jié)合實(shí)際情況，開展個(gè)性化的醫(yī)療保健服務(wù)，以及制定合適化的醫(yī)療保健方案。如對患有高血壓、糖尿病、高血脂疾病的離休干部，以及具有不良生活方式、不良生活習(xí)慣的離休干部都需要進(jìn)行全面化的跟蹤和管控，并加強(qiáng)各種輔助設(shè)備的應(yīng)用，做好必要的常規(guī)檢查。而且，每年要根據(jù)季節(jié)性疾病，提前為其注射相應(yīng)預(yù)防疫苗，定期開展生化檢驗(yàn)工作，促使健康管理工作形成良性循環(huán)。

做好病前主動防治工作

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在開展離休干部保健管理工作時(shí)，可以將提高離休干部的健康水平、科學(xué)養(yǎng)生、自我保健作為保健服務(wù)的重要內(nèi)容。在培養(yǎng)離休干部的知、信、行方面下足功夫，并圍繞他們的衣、食、住、行等方面，合理地引入中醫(yī)學(xué)“治未病”的優(yōu)勢特色，做好相關(guān)的保健教育干預(yù)工作，幫助離休干部樹立其正確的“大保健意識”，建立起良好的生活方式和生活習(xí)慣，將被動形式醫(yī)療工作轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥谋＝☆A(yù)防工作。

同時(shí)，建立起獨(dú)具特色的保健教育體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年都要精心設(shè)計(jì)離休干部的保健教育主題，堅(jiān)持在每周的固定時(shí)間進(jìn)行保健教育。還可以利用視頻講座進(jìn)行保健教育，使行動不便的離休干部能夠在家里收看健康教育內(nèi)容。例如，開展常識、保健、心理、防治、急救等方面主題內(nèi)容的講解。首先，可以利用視頻方式進(jìn)行教育，講解“黃帝內(nèi)經(jīng)中的養(yǎng)生智慧”“如何管理自己的身體健康”“老年人的保健按摩方式”“老年人常見疾病的預(yù)防和合理用藥”等內(nèi)容；其次，要購買《老年健康教育手冊》《老年人常見病家庭指南》《中老年健康管理全書》《健康運(yùn)動專家談》《睡眠與健康》《氧療與健康》等書籍，這種保健教育模式具有較強(qiáng)的互動性，不僅離休干部能夠參與其中，他們的家屬和保姆都可以參與其中，且整體的學(xué)習(xí)反應(yīng)效果較好，始終保持較高的參與熱情和興趣。

注重規(guī)范病患常規(guī)管理

當(dāng)前，離休干部患有的常見疾病大約有5 ～16 種，又存在醫(yī)療經(jīng)費(fèi)包干的現(xiàn)象，大部分都是點(diǎn)名用藥，會產(chǎn)生嚴(yán)重的后遺效應(yīng)。而且，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)在經(jīng)過統(tǒng)籌使用之后，可以在日常的藥物使用中引入循證醫(yī)學(xué)理念，并邀請醫(yī)院專家協(xié)同老干部局領(lǐng)導(dǎo)、家庭醫(yī)生、老干部等多方進(jìn)行協(xié)商溝通，規(guī)范每位離休干部的健康管理醫(yī)囑，保證離休干部的日常用藥需求和大病醫(yī)療需求。如急性疾病要以3 ～7 天量為限，慢性疾病要不超過1 個(gè)月量，并做到送藥到家。

此外，要結(jié)合體系幫帶，為那些病情較為嚴(yán)重且長期臥病在床的離休干部設(shè)立家庭式病床，提供家庭化、親情化的健康醫(yī)療管理服務(wù)，最大限度的提高離休干部的身體健康水平。相應(yīng)的分管醫(yī)護(hù)人員則要做到每天上門巡診，指導(dǎo)其相關(guān)醫(yī)療護(hù)理工作的有序開展，并結(jié)合離休干部的身體健康情況，制定具有針對性的健康管理方案。而且，分管的醫(yī)護(hù)人員要定期將離休干部的體檢檢驗(yàn)結(jié)果和臨床病理體征送到上級醫(yī)院進(jìn)行會診，堅(jiān)持在每月邀請專家進(jìn)行會診，制定合理的診療方案和保健方案，指導(dǎo)其合理飲食、和鍛煉運(yùn)動。為了保證離休干部健康管理工作的有效開展，需要為其配置相應(yīng)的儀器設(shè)備等，并在實(shí)際的健康管理工作中做到醫(yī)心和醫(yī)身的結(jié)合，加強(qiáng)病患的心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)其與病魔抗?fàn)幍男判?。積極為離休干部提供全方位的親情化服務(wù)，始終堅(jiān)持做到季節(jié)變換防病、量身定制食譜等等。

注重康復(fù)理療的系統(tǒng)化

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在開展離休干部保健服務(wù)和健康管理的相關(guān)工作時(shí)，可以建立起完善的康復(fù)中心，形成綜合化和特色化的服務(wù)體系，如理療室、康復(fù)室等等。做好所內(nèi)與家庭之間的康復(fù)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)離休干部慢性疾病、身心疾病等諸多病癥康復(fù)理療的系統(tǒng)化。如氧療康復(fù)，引導(dǎo)離休干部堅(jiān)持每天吸氧和家庭氧療，針對慢性阻塞性的肺部疾病，可以適當(dāng)?shù)貙ξ鯐r(shí)間進(jìn)行延長；慢病康復(fù)，主要是開展理療針灸、按摩拔罐等保健服務(wù)；康復(fù)訓(xùn)練，開展身心放松的康復(fù)訓(xùn)練和音樂療法，要重點(diǎn)解決離休干部的腸胃紊亂現(xiàn)象、失眠抑郁情況等等。但這都需要結(jié)合離休干部的實(shí)際患病情況和診治情況，采用合適的方式進(jìn)行病痛有效緩解。

在新時(shí)期，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展健康管理工作和保健服務(wù)工作，不僅需要相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)干部的大力支持，還需要離休干部及其家屬的積極配合，結(jié)合離休干部的實(shí)際患病情況，建立完善的醫(yī)療服務(wù)體系，借助社會各界的力量，為離休干部營造全方位的醫(yī)療保健機(jī)制，提供高水平的醫(yī)療保健服務(wù)。