張紅梅 李沂澤 孔勝男

生前預囑(living will) 是指患者在意識清楚、具有決定及表達能力時，預先對失去表達能力時想要進行的醫(yī)療救治手段的一種提前指示，是具有法律效力的提前指示性文件[1]，也是預立醫(yī)療指示(advanced directives，ADs)[2]和預立醫(yī)療照護計劃(advance care planning，ACP)[3-4]的重要組成部分。生前預囑在歐美等國家均已立法，我國臺灣地區(qū)、香港特別行政區(qū)的發(fā)展較早也相對成熟。隨著我國逐步步入老齡化社會，生前預囑的普及要求將更加迫切，但將傳統(tǒng)價值觀和生前預囑相關理念與現(xiàn)行醫(yī)療體系有效融合困難重重。本文以生前預囑相關臨床試驗為切入點，總結(jié)分析了近20年國外生前預囑相關臨床試驗的特點及發(fā)展趨勢。對生前預囑在我國推廣實施受阻的多方面因素進行分析，并立足我國基本國情、文化以及醫(yī)療環(huán)境等特點，提出建議。

1 生前預囑相關臨床試驗的特點及發(fā)展趨勢

筆者以“l(fā)iving will”“advanced directives”“advance care planning”“end of life decision”為檢索詞，在Clinicaltrial及Clinicalkey網(wǎng)站檢索了2000年～2020年生前預囑的相關臨床試驗項目，分析比較了研究內(nèi)容、方式、受眾等因素的變化情況。

1.1 生前預囑相關臨床試驗注冊概況

1.1.1 國家分布情況

2000年～2020年全球共有15個國家注冊生前預囑相關臨床試驗。2000年～2009年僅有2個國家注冊，其中美國17項，德國1項。2010年～2020年注冊國家數(shù)量增至15個，其中美國84項，加拿大10項，比利時7項，法國7項，中國5項(香港特別行政區(qū)4項，臺灣地區(qū)1項)，瑞士4項，德國2項，丹麥2項，新加坡2項，北愛爾蘭2項，瑞典1項，英國1項，西班牙1項，希臘1項，韓國1項，見圖1。

圖1 生前預囑相關臨床試驗注冊國家分布情況

1.1.2 注冊量與時間變化趨勢

2000年～2020年全球共注冊生前預囑相關臨床試驗148項。2000年～2009年注冊數(shù)量較少，僅18項；2010年～2020年注冊數(shù)量升至130項，其中2015年～2020年有91項。近5年來生前預囑相關臨床試驗注冊數(shù)量明顯呈上升趨勢，見圖2。

圖2 生前預囑相關臨床試驗注冊數(shù)量變化趨勢圖

1.2 生前預囑相關臨床試驗注冊內(nèi)容

1.2.1 研究類型與方法

2000年～2020年生前預囑相關臨床試驗的研究類型主要為干預性研究和觀察性研究。干預性研究126項，占85.13%。觀察性研究22項，占14.87%。干預性研究的試驗方法以隨機平行對照為主，占總研究數(shù)量的65.54%。觀察性研究的試驗方法以前瞻性研究為主，占總研究數(shù)量的11.49%。近十年來上述兩類研究的數(shù)量都有明顯增長，見表1。設計方法方面，開放性研究66項，占比44.59%，盲法研究82項，占比55.40%，見表2。

表1 生前預囑相關臨床試驗類型

表2 注冊臨床試驗盲法研究情況(n)

1.2.2 受試者類別

2000年～2009年生前預囑相關臨床試驗的受試者主要有腫瘤患者、健康志愿者、普通住院患者、艾滋病病毒感染者、精神病患者、ICU患者、無家可歸者、心/腎功能衰竭者，其中腫瘤患者占33.33%，健康志愿者占22.22%，因項目數(shù)較少，其他受試者類型較為分散，不具有代表性。2010年～2020年受試者增至20類，其中慢性病(不包含腫瘤)患者32項(24.61%)，腫瘤患者32項(24.61%)，腫瘤/慢性病患者21項(16.15%)，健康志愿者11項(8.46%)，養(yǎng)老院6項(4.61%)，醫(yī)護人員6項(4.61%)，癡呆/認知障礙患者5項(3.84%)，艾滋病病毒感染者4項(3.07%)，其他還包括退伍軍人、血透患者、普通住院患者、骨髓移植患者、ICU患者、無家可歸者、血液病患者、精神病患者等，見圖3。

圖3 生前預囑相關臨床試驗受試者人群變化情況

1.2.3 生前預囑相關臨床試驗干預方式

2000年～2009年生前預囑相關臨床試驗中采用的干預方式主要分為4大類：(1)決策輔助工具，包括視頻干預3項，紙質(zhì)資料干預3項(2項采用改進的ADs文件，1項書寫“五個愿望”)，計算機/網(wǎng)絡干預2項(包括交互式計算機程序、交互式網(wǎng)站)；(2)訪談/教育/培訓共5項；(3)專業(yè)人員引導干預3項；(4)ACP 3項(以家庭為中心的ACP 2項，以患者為中心的ACP 1項)。2010年～2020年采用的干預方式涵蓋了上述4大類，并且每一類別在原有基礎上又有一定的細化、創(chuàng)新：(1)決策輔助工具，包括視頻干預20項，紙質(zhì)資料干預19項[簡報/宣傳冊/教育手冊3項，常規(guī)ADs文件5項，不同文字的ADs文件1項(英文/西班牙文)，不同閱讀難度的ADs文件1項，Stanford letter 3項，設置預先指令默認選項5項，對預先指令選項進行擴展解釋1項]，音頻對話工具干預2項，計算機/網(wǎng)絡干預14項(交互式計算機程序/網(wǎng)站9項，prepare for you care 網(wǎng)站4項，電子郵件1項)；(2)訪談/討論/教育/培訓/咨詢類17項(常規(guī)訪談5項，專業(yè)咨詢5項，團體訪視2項，ACP知識培訓2項，溝通課程2項，“表達我的選擇”1項)；(3)專業(yè)人員引導干預4項(護士1項，醫(yī)生2項，協(xié)調(diào)員1項)；(4)ACP 32項(除常規(guī)、以患者或家庭為中心的ACP外，還出現(xiàn)了一些新型ACP，如基于網(wǎng)絡型、基于游戲型、多專業(yè)型等)；(5)以醫(yī)院為基礎的干預2項(建立醫(yī)學保健規(guī)劃教育部門1項，建立標準化報告模板1項)；(6)以游戲為引導的干預8項(臨終對話游戲4項，結(jié)構(gòu)化對話游戲2項，棋盤游戲1項，紙牌游戲1項)；(7)其他干預手段，如正念認知干預、經(jīng)濟鼓勵等。見圖4。

圖4 生前預囑相關臨床試驗的干預方式變化趨勢

1.2.4 生前預囑相關臨床試驗的研究內(nèi)容

2000年～2009年生前預囑相關臨床試驗的研究內(nèi)容包括以下五類：對生前預囑使用的影響因素的調(diào)查研究5項(27.77%)，ACP與標準(普通)護理計劃比較2項(11.11%)，對生前預囑不同干預方法之間的比較1項(5.56%)，生前預囑使用情況調(diào)查3項(如ADs接受率、滿意度、生命維持治療選擇與偏好等，占比16.67%)，促進ACP實施的方法研究7項(38.89%)。2010年～2020年以上五類研究的數(shù)量均明顯增長，研究主要類別逐漸趨于穩(wěn)定并有所拓展。其中對生前預囑使用的影響因素的調(diào)查研究17項(13.08%)，ACP與標準(普通)護理計劃比較15項(11.54%)，對生前預囑不同干預方法之間的比較22項(16.92%)，生前預囑使用情況調(diào)查22項(16.92%)，促進ACP實施的方法研究44項(33.85%)，生前預囑認知狀況調(diào)查10項(7.69%)。2000年～2009年無生前預囑認知狀況調(diào)查研究的注冊數(shù)據(jù)，但在該時間范圍內(nèi)有多篇文獻報道，考慮與未注冊相關。見圖5。

圖5 生前預囑相關臨床試驗研究內(nèi)容變化趨勢

2 從臨床試驗變化談生前預囑變遷

2.1 生前預囑關注度持續(xù)上升

臨床試驗在一定程度上代表著某個領域的前沿熱點，其所產(chǎn)生的結(jié)果對評價某種干預措施的效果、成本效益比、推廣應用的范圍乃至對醫(yī)學進步、技術提高、科學創(chuàng)新都是至關重要的。

20世紀70年代美國率先提出生前預囑的概念，并通過了《自然死亡法案》，成為全世界第一個建立生前預囑相關法律并將其合法化的國家[5-6]，也是目前開展生前預囑相關臨床研究最早最多的國家。隨著生前預囑概念在全球的推廣，世界各地都相繼開展生前預囑推廣應用。目前全球很多國家都頒布了生前預囑的相關法律法規(guī)，支持人們通過生前預囑的方式，有尊嚴地走完人生的最后一程。生前預囑的接受與認可程度不斷提升，但總體上仍以歐美國家為主。美國之所以能在此領域最早開展臨床研究，并且研究數(shù)量及質(zhì)量均遙遙領先，主要原因在于：(1)西方倫理文化的影響：西方倫理文化最鮮明的特征即開放、外向、主動性，注重社會的作用，強調(diào)人道主義以及個人的尊嚴和價值[7]，生前預囑的目標是為了保證個體的醫(yī)療自主權(quán)，提高疾病終末期人群的生命質(zhì)量和死亡質(zhì)量，該目標符合西方文化的本質(zhì)。(2)對待死亡的態(tài)度：在西方文化中，談論死亡相關話題并不是一件壞事。西方人在現(xiàn)世與來世中，側(cè)重選擇追求來世的幸福，當面對死亡的時候，更多地展現(xiàn)了人類無畏的勇氣[8]。西方文化鼓勵人們制定生前預囑，尊重本人意愿安排生命末期最后的時光。(3)對病情告知的態(tài)度：在西方國家，無論患者的病情嚴重程度如何，醫(yī)生都有責任向患者如實告知病情，患者的知情權(quán)和自主權(quán)受到國家法律的保護，患者有權(quán)決定治療方案。以上因素推動了生前預囑相關實踐活動的開展，促進了生前預囑相關法律法規(guī)的頒布，反過來良好的法治保障更加有利于生前預囑相關實踐及臨床研究的開展，形成一種良性循環(huán)。近十年來，全球注冊生前預囑相關臨床試驗的國家及項目數(shù)量明顯增多，在一定程度上反映出越來越多的國家開始重視并參與到生前預囑的實踐活動中，積極推動生前預囑的實施向最佳化、規(guī)范化、個體化的方向發(fā)展。由于國家、社會、個人等多層面多因素的影響，亞洲國家注冊生前預囑臨床試驗的數(shù)量增加比例仍明顯低于西方國家。

2.2 生前預囑受眾范圍逐步擴大

人口老齡化已經(jīng)成為21世紀全球大多數(shù)國家都要面臨的嚴峻挑戰(zhàn)，隨之而來的一系列醫(yī)療和社會問題關系到國家社會的穩(wěn)定。隨著老齡化程度的加劇和疾病譜的變化,老年慢性病及腫瘤患者將越來越多，如何使這部分患者在生命終末期盡可能地接受符合自己意愿的治療，實現(xiàn)“尊嚴死”，同時避免醫(yī)療資源的浪費、減輕家庭經(jīng)濟負擔一直都是很多專家學者所關注的問題。腫瘤患者一直都是生前預囑相關臨床試驗的主要受試者，近十年來受試者擴大到了更大的范圍，包括其他慢性病患者以及需要接受長期醫(yī)療護理的人群，例如，晚期心力衰竭、晚期慢性阻塞性肺病、失代償性肝病、終末期腎病、需要長期接受血液/腹膜透析、肌萎縮性側(cè)索硬化癥等患者，同時也出現(xiàn)了針對一些特殊群體，包括醫(yī)療系統(tǒng)工作人員、退伍軍人、接受骨髓移植的患者、兒童患者、癡呆/認知障礙患者、艾滋病病毒感染者以及以養(yǎng)老院整體為單位的研究。例如，Piers等[9]基于文獻、專家討論結(jié)果，經(jīng)過癡呆患者及同行評審小組的驗證，為癡呆患者制定了更加有針對性的ACP。Mitchell等[10]開展了一項目的在于了解基于視頻的輔助決策工具是否有利于提升癡呆患者ACP效果的隨機臨床試驗。Svareid等[11]開展的研究以養(yǎng)老院整體為受試者，目的在于提高挪威養(yǎng)老院ACP的質(zhì)量和使用。Sudore等[12]比較了在退伍軍人中使用交互式、以患者為中心的ACP網(wǎng)站(PREPARE)與易于閱讀的ADs能否增加ACP的效果。而Lyon等[13]的研究是一項針對晚期青少年癌癥患者(14歲～21歲)及其監(jiān)護人家庭以家庭為中心的 ACP 項目。

2.3 干預方式有所創(chuàng)新、細化

生前預囑在實施的過程中存在多種問題，例如，參與者的醫(yī)療知識缺乏、閱讀水平偏低、決策/溝通困難等[14]。如何通過對參與者進行積極干預，提升其醫(yī)療知識水平、減少其決策過程中的心理矛盾、降低不確定感、促進生前預囑的實施、提高生前預囑的質(zhì)量，是研究者們一直積極探索嘗試的方向。無論是引入不同的決策輔助工具，還是進行訪談、教育、培訓、咨詢，以及專業(yè)人員的引導干預，其目的都是通過為患者提供個性化的療護信息，幫助其了解不同選擇的利弊、相應結(jié)局，促進患者與醫(yī)護人員、家屬之間的交流，做出高質(zhì)量的決策[15]。近十年來干預手段較從前明顯增多。輔助決策工具方面，采用視頻、紙質(zhì)資料、計算機/網(wǎng)絡進行干預的研究項目數(shù)量明顯增加。同時也出現(xiàn)了針對特定群體(兒童患者、癡呆/認知障礙患者等)的特殊視頻工具，紙質(zhì)資料不再僅限于常規(guī)的ADs文件，還出現(xiàn)了不同文字、不同閱讀難度、設置不同預先指令默認選項或?qū)ΤＲ?guī)選項內(nèi)容進行擴展解釋的ADs文件，以及多種宣傳/教育手冊等，計算機/網(wǎng)絡干預方式也更加多樣化。在訪談干預方面，除一對一訪談模式，還出現(xiàn)了團體訪視模式。除訪談干預外，還新增了溝通培訓課程以及專業(yè)咨詢等。采用ACP干預的臨床試驗主要目的在于對ACP與常規(guī)護理計劃或不同ACP進行比較，近十年來兩類比較的研究數(shù)量均有增加，并且多項臨床研究在常規(guī)的ACP基礎上引入了多種不同類型的新型ACP，如便利型、基于網(wǎng)絡型、基于游戲型、兒童型、多專業(yè)型、交互型等。

在上述干預措施的基礎上還出現(xiàn)了以醫(yī)院為基礎的干預、以游戲為引導的干預、正念認知干預等。干預措施逐漸多樣化，盡管不同的干預措施都有自身的優(yōu)劣，但其目標都是一致的：提高受眾醫(yī)療知識水平，幫助受眾表達自己的療護意愿并與醫(yī)護人員、家屬或決策代理人進行更深入的溝通，從而減少決策過程中出現(xiàn)的矛盾、提高生前預囑完成率，促進ACP的發(fā)展。在臨床實踐過程中需根據(jù)不同群體、不同需求選擇適合的干預方式，必要時可將多種干預方式結(jié)合使用[16]。

2.4 臨床試驗類別趨于穩(wěn)定并有所深入和拓展

近十年來生前預囑相關臨床試驗的重點仍集中在生前預囑使用情況、影響其使用的因素的調(diào)查、ACP與常規(guī)護理計劃或不同ACP之間的比較、促進生前預囑實施的方法創(chuàng)新等方面，研究主要類別逐漸趨于穩(wěn)定并有所深入和拓展，并且各個類別的研究又進一步細化、深化。對生前預囑認知狀況進行全面細致的調(diào)查分析，是其他生前預囑相關臨床試驗能夠順利開展的基石。只有掌握了人們對生前預囑的認知情況，才能發(fā)現(xiàn)生前預囑實施過程的問題所在，才能有針對性地開展解決問題、促進生前預囑實施的臨床試驗，進而推廣應用。

3 生前預囑在國內(nèi)實施受阻的相關因素

3.1 國內(nèi)生前預囑的應用現(xiàn)狀

生前預囑相關實踐在我國臺灣地區(qū)和香港特別行政區(qū)發(fā)展的較早也較為成熟。2000年，臺灣地區(qū)通過了“安寧緩和醫(yī)療條例”，允許20 歲以上具有完全行為能力的患者在其疾病終末期可簽署ADs文件，拒絕心肺復蘇等救護措施，是亞洲第一個使生前預囑合法化的地區(qū)[17]。并且在 2013 年的第 3 次修正案上，進一步簡化了ADs的步驟，提出僅需 1 名關系最親近的家屬的見證即可完成一份ADs[18]。2015年，進一步通過了“病人自主權(quán)利法”，并于2019年開始施行，成為迄今為止亞洲頒布的首部以患者的醫(yī)療自主權(quán)利為規(guī)范重點的法律。未來在臺灣地區(qū)包括各類終末期患者、處于不可逆轉(zhuǎn)的昏迷狀態(tài)、永久植物人狀態(tài)以及極重度失智等患者都可選擇拒絕或接受醫(yī)療，達到善終的目的。該法不僅對終末期患者的善終權(quán)進行保障,同時對患者的其他權(quán)利也進行了完整的規(guī)制,以確?；颊咴卺t(yī)療救治過程中的尊嚴與地位。這是對先前立法的進一步完善，具有更大的適用意義[19]。

香港特別行政區(qū)于2004年開始以非立法的形式推廣生前預囑[20]，同時建議使用ADs表格[21]。 2006 年，香港法律改革委員會在《醫(yī)療上的代作決定及預設醫(yī)療指示報告書》中對醫(yī)護人員提出要求：在醫(yī)療救治過程中尊重患者的自主選擇權(quán)，遵守其制定的ADs。2009 年，香港食物及衛(wèi)生局在《將預設醫(yī)療指示引進香港》的文件中指出，在公眾尚未廣泛接受ADs的情況下，將其法律化是不合理的[22]。

我國大陸地區(qū)生前預囑推廣起步較晚，發(fā)展緩慢，現(xiàn)仍處于萌芽狀態(tài)。目前最顯著的成果是2006年由羅點點創(chuàng)辦的名為“選擇與尊嚴”的公益網(wǎng)站以及以 5 個愿望的形式推出的首個“預先委托”的民間版本。2011年首本專門介紹 ACP 的書籍——《我的死亡誰做主》出版。2013年，“北京生前預囑推廣協(xié)會”正式成立。此后在全國人民代表大會和全國政協(xié)會議上，也出現(xiàn)了推廣生前預囑的相關提議[23]。

在臨床研究方面，目前國內(nèi)僅香港特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)在Clinicaltrial等網(wǎng)站注冊了生前預囑相關臨床試驗，大陸地區(qū)尚未有相關信息。筆者又以“生前預囑”“預先指示”“預立醫(yī)療照護計劃”“預立照護計劃”“臨終決策”為檢索詞在中國臨床試驗注冊中心進行檢索，結(jié)果顯示僅2019年香港中文大學注冊相關臨床試驗1項。繼續(xù)檢索CNKI、維普等中文數(shù)據(jù)庫的相關文獻，發(fā)現(xiàn)從文獻類型來看主要以生前預囑相關理念的解析為主，開展的臨床試驗多為探索、觀察性研究，例如，某地區(qū)的某類人群對生前預囑的認知現(xiàn)狀調(diào)查，調(diào)查人群主要集中在晚期腫瘤及其他慢性病患者。

3.2 生前預囑在國內(nèi)發(fā)展受阻的相關因素

實踐的難題往往源于理論的難題。盡管越來越多的專家學者開始關注ADs制度，提議將這一制度合法化。但由于我國的文化背景、復雜的醫(yī)療環(huán)境等原因，ADs的推廣及臨床研究發(fā)展仍然很緩慢，其成熟還需要一個漫長、循序漸進的過程。

3.2.1 文化因素

中國的倫理文化主要以儒家思想為核心，強調(diào)人倫，家庭觀念深入人心，傳統(tǒng)的孝道文化根深蒂固，偏愛追求現(xiàn)世的幸福，對死亡選擇回避。故在病情告知方面，絕大多數(shù)人對生命終末期的患者選擇隱瞞病情，尤其是癌癥患者，認為隱瞞病情對患者的治療是有利的，而同時知曉病情的患者也很少主動與醫(yī)護人員、家屬討論死亡的話題，最終到生命終末期的時候，患者已不具備表達自己真實愿望的能力，家屬也只能替患者做出決定。大部分國人對新型醫(yī)療措施及手段持保守、觀望態(tài)度，接受速度較慢。不僅在生前預囑相關臨床試驗方面，在其他臨床研究中，參與積極性也遠低于西方人。

3.2.2 制度因素

截至目前，生前預囑在我國大陸地區(qū)仍處于民間推廣階段，尚無相關的法律支持或者禁止公民簽署生前預囑。在實際醫(yī)療救護過程中，家屬的支持與認可是處于疾病終末期的患者能否真正實現(xiàn)其生前預囑中的意愿的關鍵所在。并且生前預囑的制定有多個環(huán)節(jié)以及嚴格的操作流程，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都很難保障患者的自主選擇權(quán)。在進行生前預囑相關臨床試驗的過程中，無相應的研究規(guī)范引導，對受試者、研究員、贊助者等各方人員都不能提供更佳的保護。

3.2.3 宣傳因素

中國人向來忌諱死亡，認為談論死亡是非常晦氣的事情，尤其是腫瘤患者。絕大多數(shù)家屬認為和腫瘤患者談論生死不僅不利于其治療，反而會增加其心理負擔、加速其死亡。鑒于家屬的要求，以及國內(nèi)復雜的醫(yī)療環(huán)境，為避免醫(yī)療糾紛，大部分醫(yī)護人員也盡量選擇避免和患者談論死亡相關的話題。生前預囑這一概念在21 世紀初才逐步引入中國大陸地區(qū)，目前尚未普及到民眾當中，甚至包括醫(yī)護人員在內(nèi)對其認知程度都很低。張蓉蓉等[24]對上海市浦東新區(qū)的2個社區(qū)、1所社區(qū)醫(yī)院和1所養(yǎng)老院的394名老年人進行了生前預囑認知情況的調(diào)查，結(jié)果顯示社區(qū)老年人對生前預囑的認知度僅為8.88%。王毅欣等[25]對中國科學院合肥腫瘤醫(yī)院的598名腫瘤患者的調(diào)查結(jié)果顯示，97.1%的患者從未聽說過或者對生前預囑概念不清楚、不了解。武燕燕[26]對首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心的老年科120名護士進行了相關調(diào)查，結(jié)果顯示其在“生前預囑概念的認識”維度得分僅(1.50±0.84)分，處于較低水平。談學靈等[27]對成都大學醫(yī)學院以及成都市第二人民醫(yī)院的305名醫(yī)護人員進行調(diào)查，結(jié)果顯示，醫(yī)護人員對ADs的知曉率為18.7%，醫(yī)生的知曉率高于護士。

3.2.4 醫(yī)護人員因素

醫(yī)護工作者在生前預囑的推廣和實施過程中扮演重要角色。但生前預囑引入我國時間較短，醫(yī)療單位暫未開展生前預囑相關培訓，醫(yī)護人員對其了解疏淺，對生前預囑相關概念的認識仍處于較低水平。我國目前也尚未出臺相關的法律文件。基于國內(nèi)復雜的醫(yī)療環(huán)境，對醫(yī)務人員在臨床推廣實踐、進行生前預囑相關研究的過程中的權(quán)益缺乏相應的保護。

4 在我國推廣生前預囑的建議

4.1 國家政府層面

4.1.1 逐步完善生前預囑相關法律法規(guī)

生前預囑可防止醫(yī)療父權(quán)的濫用、有利于化解醫(yī)療自主權(quán)代理中可能出現(xiàn)的爭議[28]。中國大陸地區(qū)直到2006年才出現(xiàn)非官方組織開始推廣ADs，目前尚未通過任何與生前預囑有關的法律。結(jié)合我國基本國情及現(xiàn)有法律，可參考我國香港特別行政區(qū)及臺灣地區(qū)的經(jīng)驗，積極探索適合我國大陸地區(qū)的生前預囑的法制化路徑。眾多學者建議可采取先以非立法模式推廣生前預囑制度，到一定階段再以立法確認的模式。在后期立法過程中可以1990年世界衛(wèi)生組織提出緩和醫(yī)療為基準，并需要將其與遺囑相關法律區(qū)別，同時要對生效條件進行嚴格限制，避免濫用。

4.1.2 加大資金投入，完善配套措施

2016年，我國第一項ACP相關的研究課題獲國家自然科學基金資助[29]，這是良好的開端。臨床試驗是新型醫(yī)療理念、措施、手段的先行者，充足的資金投入，完善配套措施是開展高質(zhì)量臨床試驗的基石。我國人口眾多，現(xiàn)有公共醫(yī)療資源十分緊缺，目前僅北京、上海等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)才設有專門的臨終醫(yī)院，難以滿足數(shù)量龐大的終末期患者的醫(yī)護服務的需求。一套完整的生前預囑計劃，不僅需要法律保障，還需要專門的臨床醫(yī)護人員對患者病情進行全程監(jiān)測和及時跟進，不僅需要通過藥物、醫(yī)療設備有效減少患者痛苦，還要有心理醫(yī)生、親屬的配合以及安靜舒適的治療環(huán)境。這些都需要時間、人力、財力、物力等持續(xù)投入。

4.2 社會層面

積極開展生死教育，加強生前預囑宣傳，提高社會認知度。開展生死教育的方法有很多，有學者認為可以將受眾分為醫(yī)護人員、高級知識分子、老年和文化知識水平較低的群體，針對不同群體的認知特點和接受理解能力，采用不同的方法開展生死教育、進行生前預囑宣傳[30]。也有學者建議將生前預囑與安寧療護進行協(xié)同宣傳，運用新媒體等技術手段提升受眾的接受程度；也可采用多學科、團隊合作的形式，以家庭為對象進行訪談，促進醫(yī)護人員、患者及家屬之間的深入溝通[31]。還可以在社區(qū)、學校、養(yǎng)老院等場所采取公益講座、海報宣傳[32]等方式進行相關概念的教育，提高生前預囑的社會認知度。

4.3 積極開展高質(zhì)量生前預囑相關臨床試驗

4.3.1 拓展研究方法

目前國內(nèi)開展的生前預囑相關臨床試驗較少，現(xiàn)有文獻以理念解析、小范圍的觀察性研究為主，與歐美等國家相比差距明顯。未來可借鑒國外該領域臨床試驗發(fā)展路徑以及研究論文，結(jié)合實際情況設計實施生前預囑相關臨床對照研究，逐步擴展研究主題，擴大受眾人群，提升生前預囑相關臨床試驗質(zhì)量。

4.3.2 變革研究主題

我國對生前預囑的關注起步相對較晚，近年來隨著國家安寧療護相關政策法規(guī)出臺以及生前預囑領域國家科研基金資助力度的提升，生前預囑相關研究與文獻逐年增加，但研究領域主題未有明顯變化，仍主要集中在認知與態(tài)度以及影響因素的調(diào)查分析方面，缺乏具體的實證研究。未來研究主題應逐步細化、深化，例如，將關注點優(yōu)先放在以晚期腫瘤患者以及其他慢性病患者為主的發(fā)病率較高、對健康及公共醫(yī)療資源影響比較大的人群；結(jié)合推廣實施過程中凸顯的問題，以具體的促進或阻礙因素為切入點深入分析其影響效果并構(gòu)建具有針對性的干預策略。

4.4 重視醫(yī)療單位及醫(yī)護人員的作用

醫(yī)護人員擔任生前預囑推廣、實施的前線工作。尤其是接觸疾病終末期患者比較多的科室的醫(yī)護人員應通過網(wǎng)絡、培訓班、查閱文獻等途徑主動提升自身生前預囑相關知識、理念的儲備，加強生前預囑溝通交流的技能，積極參與推廣生前預囑和臨終關懷服務的工作。醫(yī)療單位也應大力開展生前預囑相關培訓學習及臨床研究，支持鼓勵醫(yī)護人員對生前預囑相關工作進行創(chuàng)新實踐，共同促進生前預囑的推廣及實施。

5 結(jié)語

生前預囑的推廣實施不僅代表著社會對個人醫(yī)療自主權(quán)的尊重，也凸顯了醫(yī)療和法制發(fā)展的重大進步。盡管我國目前仍存在大量制約生前預囑發(fā)展的因素，但其發(fā)展趨勢是良好的。各個相關領域的學者、工作者應在實踐過程中尋找突破口，積極開展符合中國國情的實踐及研究，促進生前預囑相關領域的積極持續(xù)發(fā)展。