高桂卿，金 葉，王建華，步文華，朱利利，王婧瑋，霍曉溪

血小板減少是出血性疾病的病因之一，包括生成減少、破壞過多、消耗過度及分布異常等，臨床常見于再生障礙性貧血、白血病、免疫性血小板減少癥、脾功能亢進(jìn)等疾病[1]。妊娠合并血小板減少是孕期較為常見的血液系統(tǒng)合并癥[2]，發(fā)病率7%～12%[3]，近年來還有增高趨勢(shì)。臨床表現(xiàn)以齒齦出血、鼻衄、皮膚瘀斑等多見，還可以導(dǎo)致孕產(chǎn)婦出現(xiàn)感染、貧血、產(chǎn)后出血，甚至腦出血和臟器出血，同時(shí)增加新生兒顱內(nèi)出血、早產(chǎn)、死胎的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)產(chǎn)科收治的127例妊娠合并血小板減少患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 探討妊娠合并血小板減少的病因、規(guī)范化治療方案及分娩方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009-01至2018-12解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心產(chǎn)科建檔并住院分娩、臨床資料完整的妊娠合并血小板減少癥患者共127例，年齡21～42歲，平均29.1歲。所有患者均為單胎頭位，妊娠后初次發(fā)現(xiàn)血小板減少，產(chǎn)前建檔檢查排除了再生障礙性貧血、血液系統(tǒng)腫瘤、藥物等所致的血小板減少及其他具有嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥者，初產(chǎn)婦97例，經(jīng)產(chǎn)婦30例。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 所有孕婦均抽取空腹靜脈血5 ml，進(jìn)行全血細(xì)胞分析及凝血功能等相關(guān)測(cè)定，對(duì)首次發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L者[4]詳細(xì)詢問病史，除外再生障礙性貧血、血液系統(tǒng)腫瘤等血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、出血、用藥史及吸毒史、化學(xué)物質(zhì)接觸史、家族性疾病史等，間隔兩周復(fù)查血常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)<100×109/L者納入研究對(duì)象，并進(jìn)一步復(fù)查凝血功能、肝腎功能、甲狀腺功能及消化系統(tǒng)超聲檢查等，視病情需要選擇血液內(nèi)科及風(fēng)濕免疫科會(huì)診，或需行骨髓細(xì)胞學(xué)、抗核抗體譜、補(bǔ)體C3、C4、貧血四項(xiàng)、血小板抗體等檢查。

1.2.2 治療方法 妊娠期間對(duì)無臨床癥狀者或僅有輕度齒齦出血、鼻衄、皮膚紫癜、瘀斑等癥狀，血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L而無特殊原發(fā)病需要治療者，每1～4周監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞分析及凝血功能，并根據(jù)病情復(fù)查肝腎功能等相關(guān)檢查，不予特殊處理。同時(shí)合并貧血者給予口服藥糾正貧血。妊娠期高血壓疾病(pregnancy hypertensive disorders，PHD)患者根據(jù)病情需要給予解痙、降壓、鎮(zhèn)靜等治療。妊娠期膽汁淤積綜合征(intrahepatic cholestasis of pregnancy， ICP)患者根據(jù)需要給予鎮(zhèn)靜、降膽酸等相應(yīng)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 孕期每1～4周對(duì)血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行1次監(jiān)測(cè)，產(chǎn)后復(fù)查相關(guān)指標(biāo)及進(jìn)行電話隨訪。胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml、剖宮產(chǎn)者≥1000 ml作為產(chǎn)后出血診斷指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 127例中，79例孕期無明顯臨床癥狀；39例有不同程度的出血癥狀，主要表現(xiàn)為齒齦出血、鼻衄、皮膚紫癜、瘀斑等，其中1例出現(xiàn)便血1次；12例自覺皮膚瘙癢，其中4例可見散在點(diǎn)狀皮膚紅疹；8例自訴偶有肝區(qū)不適，無明顯疼痛及惡心嘔吐等癥狀，未治療自行緩解；6例出現(xiàn)惡心，但無嘔吐癥狀，其中1例伴輕度黃疸；4例自覺乏力，無暈厥發(fā)作；1例于孕22周出現(xiàn)雙頰蝶形紅斑。所有孕婦確診后及產(chǎn)前行消化超聲檢查均未提示異常。

2.2 病因分析 127例中，PAT排列病因第一位，79例發(fā)生PAT占62.20%；第二位為ITP，占19.69%。其次為PHD、ICP及系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus， SLE)，具體見表1。

2.3 治療結(jié)果 1例SLE患者監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)>50×109/L，凝血功能及免疫系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)正常，經(jīng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診未予特殊處理。4例血小板計(jì)數(shù)<30×109/L的ITP患者給予20 mg地塞米松，1次/d,靜脈滴注3 d，其中1例聯(lián)合使用丙種球蛋白。2例分娩當(dāng)天輸注同型血小板2 U，9例分娩后輸注同型血小板1～2 U。

表1 妊娠合并血小板減少127例病因分析 (n；%)

2.4 分娩方式及妊娠結(jié)局 127例分娩孕周為29～41周，平均38.11周。73例經(jīng)陰道分娩者，56例給予會(huì)陰側(cè)切分娩，常規(guī)間斷縫合切口。54例剖宮產(chǎn)，選擇全身麻醉18例，均無麻醉并發(fā)癥發(fā)生。發(fā)生產(chǎn)后出血21例(16.54%)，根據(jù)情況立即給予切口縫合、壓迫止血、促進(jìn)子宮收縮及輸血補(bǔ)液等治療，病情均好轉(zhuǎn)。127例分娩前不同程度血小板計(jì)數(shù)減少患者分娩方式及妊娠結(jié)局見表2。

表2 妊娠合并血小板減少127例分娩方式及妊娠結(jié)局 (n；%)

3 討 論

血小板減少是妊娠期較常見的血液系統(tǒng)合并癥，除部分病例具有明確的血液系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病史外，更多的病例是在妊娠期因?yàn)槌Ｒ?guī)產(chǎn)檢才發(fā)現(xiàn)血小板減少。引起血小板減少的病因有很多種，準(zhǔn)確識(shí)別妊娠期血小板減少的發(fā)病原因，并根據(jù)病因不同進(jìn)行規(guī)范化、個(gè)體化治療，是降低妊娠并發(fā)癥發(fā)生率、改善妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。

3.1 妊娠合并血小板減少病因 PAT是妊娠合并血小板減少的最常見原因[5]。妊娠期生理性血容量增加，血液高凝狀態(tài)下?lián)p耗增加，胎盤循環(huán)收集和利用血小板增多，導(dǎo)致出現(xiàn)血小板相應(yīng)減少。本研究中PAT者79例，占62.20%。PAT患者妊娠前無血小板減少相關(guān)病史，很多病例是妊娠中晚期產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血小板減少，而且追問病史無其他合并癥，血小板下降多在(60～100)×109/L，無明顯出血傾向；血小板抗體PA-IgG、抗GP抗體陰性，產(chǎn)后1～2個(gè)月恢復(fù)正常，對(duì)胎兒、新生兒及妊娠結(jié)局影響不大，產(chǎn)后新生兒血小板計(jì)數(shù)多為正常[6]。

ITP(免疫性血小板減少性紫癜)屬于自身免疫性疾病[7]，是妊娠期血小板減少的另一常見原因。本研究中ITP患者僅次于PAT者，占19.69%?；?yàn)檢查除血小板數(shù)目減少、骨髓巨核細(xì)胞正?；蛟龆啵€伴有成熟障礙。患者可有皮膚黏膜出血、流產(chǎn)、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)等，嚴(yán)重者可有彌散性血管內(nèi)凝血，導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)產(chǎn)道損傷、大出血、血腫等而危及母兒安全[8,9]，但I(xiàn)TP者并無明顯脾大或僅輕度增大[10]。ITP的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，有研究認(rèn)為與免疫異常尤其與體液免疫相關(guān)[11]，如產(chǎn)生抗血小板抗體、單核巨噬細(xì)胞及巨核細(xì)胞發(fā)生作用等，近年研究也發(fā)現(xiàn)，ITP患者同時(shí)存在細(xì)胞免疫異常。ITP對(duì)妊娠的影響主要表現(xiàn)為有出血傾向，重癥ITP未治療者流產(chǎn)率可達(dá)17%～33%，產(chǎn)后出血率是正常產(chǎn)婦的5倍。同時(shí)抗血小板抗體進(jìn)入胎兒血循環(huán)后，可破壞胎兒或新生兒血小板，增加新生兒出血、尤其是顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

3.2 妊娠合并血小板減少治療 血小板減少患者妊娠期需要嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板及凝血功能變化，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)病因的治療。治療應(yīng)結(jié)合具體孕周、胎兒發(fā)育情況及對(duì)母體的影響等進(jìn)行選擇。一般血小板計(jì)數(shù)>50×109/L、無出血傾向者不需要特殊治療。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，尤其在<30×109/L時(shí)有明顯出血癥狀，或短期內(nèi)血小板明顯下降者，可結(jié)合孕周、產(chǎn)科指征等給予相應(yīng)治療。糖皮質(zhì)激素是目前治療妊娠期血小板減少的首選藥物。其作用除可以抑制單核巨噬系統(tǒng)的吞噬、抑制患者體內(nèi)產(chǎn)生抗體、改善患者毛細(xì)血管的脆弱性，同時(shí)還具有促胎肺成熟的作用。通?？墒褂脻娔崴? mg/(kg·d)， 3～7 d后減量至5～10 mg/d維持。也可選用5%葡萄糖溶液加入20 mg地塞米松靜脈滴注，連用3 d后改為口服潑尼松40 mg/d。治療中需注意觀察激素治療的不良反應(yīng)如高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松和精神異常等[13]。本研究中1例SLE患者監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)>50×109/L，凝血功能及免疫系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)正常，經(jīng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診未予特殊處理。糖皮質(zhì)激素治療效果不佳、血小板<10×109/L的妊娠晚期患者，或血小板(20～30)×109/L合并出血者，可考慮更換或聯(lián)合使用丙種球蛋白靜脈滴注，但停藥后有反跳現(xiàn)象。若終止妊娠前血小板仍<20×109/L，且有出血傾向者，可于術(shù)前1 h或臨產(chǎn)后給予血小板懸液1～2 U輸注[14]，術(shù)中、術(shù)后結(jié)合具體情況可重復(fù)輸注。因靜脈輸注血小板可產(chǎn)生相應(yīng)的血小板抗體及發(fā)生輸血不良反應(yīng)等, 所以一般不采用預(yù)防性輸注。本研究中有4例血小板計(jì)數(shù)<30×109/L的ITP患者給予20 mg地塞米松，1次/d,靜脈滴注3 d，其中1例聯(lián)合使用丙種球蛋白。2例分娩當(dāng)天輸注同型血小板2 U，9例分娩后輸注同型血小板1～2 U。

3.3 妊娠合并血小板減少分娩方式選擇 妊娠合并血小板減少的分娩方式選擇應(yīng)綜合考慮血小板降低程度、原發(fā)病因、母體出血風(fēng)險(xiǎn)及新生兒血小板減少程度和出血潛在風(fēng)險(xiǎn)后決定。一般認(rèn)為，血小板計(jì)數(shù)>50×109/L，經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)均相對(duì)安全，可依據(jù)產(chǎn)科指征選擇分娩方式，血小板減少不能作為剖宮產(chǎn)指征。陰道分娩時(shí)要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，第二產(chǎn)程建議局部麻醉側(cè)切分娩，但不建議使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引助娩。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)<50×109/L伴出血傾向或血小板<30×109/L、或評(píng)估陰道分娩者發(fā)生新生兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性高者[15]，建議剖宮產(chǎn)。本研究中有73例經(jīng)陰道分娩者，56例給予會(huì)陰側(cè)切分娩，常規(guī)間斷縫合切口。輕中度血小板減少可常規(guī)采用硬膜外麻醉，血小板計(jì)數(shù)≤50×109/L者，局部浸潤(rùn)麻醉配合靜脈麻醉更為安全。產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者產(chǎn)后繼續(xù)應(yīng)用，待血小板升至正常后，再逐漸減量至停用。新生兒需要采臍帶血檢查血小板情況。另外，本研究中有54例剖宮產(chǎn)，選擇全身麻醉18例，均無麻醉并發(fā)癥發(fā)生。發(fā)生產(chǎn)后出血21例(16.54%)，根據(jù)情況立即給予切口縫合、壓迫止血、促進(jìn)子宮收縮及輸血補(bǔ)液等治療，病情均好轉(zhuǎn)。說明產(chǎn)后即刻給予預(yù)防性促宮縮治療，加壓包扎切口，對(duì)預(yù)防血腫形成有一定效果。

綜上，對(duì)于妊娠合并血小板減少最首要的原則是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷。本研究127例經(jīng)治療后均獲得良好妊娠結(jié)局，一方面歸因于治療及時(shí)有效，另一方面歸因于高危妊娠的分級(jí)救治管理，門診產(chǎn)前檢查中還有部分伴有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫性疾病的重度血小板減少患者按規(guī)定轉(zhuǎn)入相關(guān)孕產(chǎn)婦救治中心進(jìn)一步治療而未納入本研究。因此，根據(jù)病情將妊娠合并血小板減少患者納入高危妊娠管理，孕產(chǎn)期加強(qiáng)與血液內(nèi)科、新生兒科、麻醉科等多學(xué)科聯(lián)合治療，是降低產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)、減少妊娠并發(fā)癥的發(fā)生、提高新生兒存活率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。