胡方元，王 皓

（湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430024）

股骨頸骨折創(chuàng)傷以及手術(shù)帶來的二次創(chuàng)傷常使術(shù)后處于血液高凝血狀態(tài)（hypercoagulable state，HCS）［1］，易導(dǎo)致深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）［2］。我院用活血通脈湯改善血液高凝狀態(tài)取得較好效果，報道如下。

1 臨床資料

共66例，均為我院2017年5月至2019年5月收治患者，隨機分為觀察組及對照組各33例。觀察組男22例、女11例，平均年齡（35.12±4.34）歲，病程1～7天、平均（1.86±1.56）天，均為單側(cè)新鮮骨折，骨折部位為頭下型6例、頭頸型18例、經(jīng)頸型9例。對照組男9例、女24例，平均年齡（36.56±3.78）歲，病程2～6天、平均（2.10±1.05）天，均為單側(cè)新鮮骨折，骨折部位為頭下型8例、頭頸型20例、經(jīng)頸型5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷：參照《外科學(xué)》［3］。①有摔傷受傷史。②傷后髖部疼痛，下肢活動受限，站立與行走困難。③X線片顯示股骨頸部出現(xiàn)骨折線，若早期X線片呈陰性，臨床懷疑骨折，應(yīng)臥床休息，穿防旋轉(zhuǎn)鞋制動，2～3周后再次攝片以排除骨折?；蛘吡⒓催M行MR或CT檢查進行確診診斷。

中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）以及全國中醫(yī)藥高等院校教材《中醫(yī)正骨學(xué)》中股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。①有明顯受傷史。②腹股溝中點下方附近壓痛，足跟部與大粗隆部叩擊痛。髖骨疼痛、腫脹，不敢站立與行走。有移位骨折時患肢縮短，呈外展屈髖、外旋、屈膝畸形。③髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X片可明確骨折部位、類型與移位情況。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于血液高凝；②年齡18～55歲；③術(shù)前行雙下肢深淺靜脈彩超檢查DVT陰性；④無手術(shù)禁忌癥，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心、腦、肺、腎等嚴重器質(zhì)性疾病以及其他全身性感染、免疫性疾病、精神疾??；②對多種藥物過敏；③術(shù)前檢查凝血機制障礙、有血液病史、血管外科病史者；④依從性差。

2 治療方法

兩組均由同一醫(yī)師主刀進行手術(shù)。術(shù)后給予心電監(jiān)護、吸氧、止痛、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，抗生素治療24～48h，術(shù)后3～6天進行髖關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。

對照組給予血塞通（昆藥集團血塞通藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z53021342）100mg，日3次口服。14天為一療程。

觀察組加用活血通脈湯。水蛭6g，紅花10g，桃仁10g，當(dāng)歸15 g，黃芪30g，丹參15g，川牛膝15g，延胡索15g，甘草6g。每日1劑，加600mL水浸泡300min，煎至150mL，留藥汁后再煎1次，將兩次藥汁混合共300mL，1日服3次。14天為一療程。

3 觀察指標(biāo)

D-二聚體（D-Dimer）、血漿纖維蛋白原（Fib）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿凝血時間（PT），DVT的發(fā)生率。

4 治療結(jié)果

兩組D-Dimer比較見表1。

表1 兩組D-Dimer比較 （μg/L，±s）

表1 兩組D-Dimer比較 （μg/L，±s）

注：與對照組同期比較，△P＜0.05。

組別 例 術(shù)前1天 術(shù)后1天 術(shù)后7天 術(shù)后14天觀察組 33 632.43±196.56 898.56±157.89 256.74±159.21△ 68.81±19.78△對照組 33 651.43±218.12 850.23±175.12 378.87±152.35 121.56±31.56

兩組Fib比較見表2。

表2 兩組Fib比較 （g/L，±s）

表2 兩組Fib比較 （g/L，±s）

注：與對照組同期比較，△P＜0.05。

組別 例 術(shù)前1天 術(shù)后1天 術(shù)后7天 術(shù)后14天觀察組 33 3.43±0.53 4.86±0.59 2.74±0.35△ 2.33±0.29對照組 33 3.22±0.58 4.79±0.52 3.12±0.42 2.52±0.35

兩組APTT比較見表3。

表3 兩組APTT比較 （s，±s）

表3 兩組APTT比較 （s，±s）

注：與對照組同期比較，△P＜0.05。

組別 例 術(shù)前1天 術(shù)后1天 術(shù)后7天 術(shù)后14天觀察組 33 31.43±3.53 26.86±3.59 32.74±1.35△32.33±1.29對照組 33 31.22±3.58 26.79±3.52 30.12±2.42 32.52±2.35

兩組PT比較見表4。

表4 兩組PT比較 （s，±s）

表4 兩組PT比較 （s，±s）

注：與對照組同期比較，△P＜0.05。

組別 例 術(shù)前1天 術(shù)后1天 術(shù)后7天 術(shù)后14天觀察組 33 11.43±0.87 10.76±0.78△ 11.74±0.95△ 11.65±0.78對照組 33 11.42±0.93 10.02±0.81 11.03±0.86 11.56±0.87

兩組深靜脈備血栓發(fā)生比較見表5。

表5 兩組深靜脈血栓發(fā)生比較 例（%）

5 討 論

股骨頸骨折為導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的主要病因之一，表現(xiàn)為下肢疼痛、腫脹，若得不到及時治療會引發(fā)致命性肺栓塞［5］。其發(fā)生主要因素為靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜損傷以及炎癥反應(yīng)。手術(shù)麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴張，使靜脈流速減慢［6］。麻醉使下肢處于麻痹狀態(tài)，喪失收縮功能，手術(shù)后又因長期臥床與疼痛等，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，導(dǎo)致血流滯緩，進而形成下肢深靜脈血栓。

HCS為下肢深靜脈血栓形成的基本因素之一。HCS的誘發(fā)有很多因素，主要表現(xiàn)為機體、凝血、抗凝系統(tǒng)失調(diào)。首先，受損血管壁的快速收縮使血流速度減慢、血液黏稠增高，導(dǎo)致血小板增多、粘附、聚集。其次，手術(shù)中會使脂肪液化、組織壞死，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，釋放組織因子，并迅速催化其他凝血因子，形成凝血酶原活性物質(zhì)參與凝血［7-9］。手術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑與纖維蛋白溶酶兩者抑制劑水平呈升高現(xiàn)象，導(dǎo)致纖維蛋白溶解降低；血管內(nèi)膜損傷包含創(chuàng)傷性血管內(nèi)膜損傷與非創(chuàng)傷性血管內(nèi)膜損傷，創(chuàng)傷性血管內(nèi)膜損傷常見為醫(yī)院性損傷、骨折移位損傷四肢深部靜脈或動脈、外傷導(dǎo)致軟組織壓榨傷與軟組織挫裂傷。

創(chuàng)傷骨折后局部組織損傷可誘發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)，進而出現(xiàn)血液低滲高凝狀態(tài)而形成水腫，血液黏度增高、凝血活動亢進、血液滯緩。

中醫(yī)認為，跌打損傷后，傷其氣血，氣隨血出，氣虛血行無力，形成淤血。淤血阻于脈絡(luò)，聚而為腫。因此，治當(dāng)以活血化瘀為主，佐以溫陽散寒、行氣逐瘀、益氣活血。活血通脈湯出自《當(dāng)代名醫(yī)名方》。在原方基礎(chǔ)上加減用于治療骨折后血液高凝狀態(tài)。方中水蛭破血通經(jīng)、逐瘀消癥、通絡(luò)止痛，桃仁、紅花、當(dāng)歸活血祛瘀、利水消腫，補血養(yǎng)血，黃芪、延胡索補氣行血、行氣破血止痛，牛膝、甘草引血下行、補氣祛邪、養(yǎng)血斂陰、緩急止痛。諸藥合用，共奏活血化瘀、行氣止痛之功。藥理研究表明，水蛭不僅能直接改變纖維蛋白原、凝血酶原，還可以降低出血處的炎癥反應(yīng)，改善血液流變學(xué)性質(zhì)，具有較好的活血化瘀功效。桃仁可降低血管內(nèi)皮細胞粘附分子的表達，降低血液黏稠度，預(yù)防血栓的發(fā)生。紅花可抑制血液凝集，降低血管阻力，發(fā)揮抗凝作用。當(dāng)歸能擴張血管、減少外周阻力，抑制凝血酶的合成，降低全血黏度［10-12］。

活血通脈湯治療不穩(wěn)定股骨頸骨折術(shù)后血液高凝狀態(tài)有較好效果，可預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。