文/北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 許俊堂 圖片提供/站酷海洛

一、硝酸甘油的身世

硝酸甘油又稱硝酸甘油酯、三硝酸甘油酯，是甘油的三硝酸酯，是一種威力極強(qiáng)的爆炸物。

硝酸甘油最早于1847年由意大利都靈大學(xué)的化學(xué)家索布雷洛合成，最早的硝酸甘油是揮發(fā)性的液體，諾貝爾在1866年利用硝酸甘油發(fā)展出了高穩(wěn)定性、防誤爆的硝酸甘油炸藥。

硝酸甘油是在工作中被意外發(fā)現(xiàn)能夠擴(kuò)張血管和緩解心絞痛的。1878年，英國醫(yī)生威廉·梅瑞爾用硝酸甘油來治療心絞痛。

硝酸甘油進(jìn)入血液轉(zhuǎn)變?yōu)橐谎趸?NO)，能夠擴(kuò)張心臟的冠狀動(dòng)脈，尤其是病變部位發(fā)生痙攣的冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈的血液流量，改善心肌的血液供應(yīng)。與此同時(shí)，硝酸甘油擴(kuò)張靜脈，使得回到心臟的血液流量減少，有利于降低心臟的前負(fù)荷，降低心肌氧的消耗。隨著劑量的增大，硝酸甘油擴(kuò)張動(dòng)脈的作用增強(qiáng)，血壓下降和心臟的后負(fù)荷減低，也有利于降低心肌氧的消耗。

硝酸甘油通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、外周靜脈和動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血液和氧的供應(yīng)，同時(shí)降低心肌氧的消耗，改善心肌缺血和缺氧狀態(tài)，緩解心絞痛癥狀。

二、硝酸甘油與心絞痛、心肌梗死

冠心病、心絞痛和心肌梗死

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，冠心病可以有不同的臨床表現(xiàn)，包括無癥狀、心絞痛、心肌梗死、心律失常和心衰。

心絞痛一般發(fā)生在冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊形成和冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)之上，因?yàn)樾呐K血液、氧的供應(yīng)不足和(或)消耗增加，導(dǎo)致心肌血氧的供應(yīng)不能滿足心肌代謝活動(dòng)需要。

心肌梗死是因冠狀動(dòng)脈持續(xù)閉塞導(dǎo)致的缺血性心肌壞死。心肌梗死性胸痛的特點(diǎn)包括以下幾點(diǎn)。

●誘因可能不明顯。

●疼痛劇烈。

●持續(xù)不緩解。

●硝酸甘油無效甚至加重。

●常伴緊張或者瀕死感，冷汗、手足涼，氣短，惡心、嘔吐，嚴(yán)重頭暈、血壓下降、休克，甚至?xí)炟?、猝死?/p>

硝酸甘油緩解冠心病心絞痛最有效

如果是冠狀動(dòng)脈疾病導(dǎo)致的心肌缺血和心絞痛，硝酸甘油舌下含服是最為有效的緩解藥物，一般1～3 分鐘即可明顯緩解，而且是完全緩解。超過5 分鐘不緩解甚至加重，說明患者有可能發(fā)生了心肌梗死，或者胸痛的原因不是冠心病心絞痛導(dǎo)致的。超過5 分鐘才緩解或者緩解不完全，說明患者不是典型的心絞痛或者干脆不是冠心病。

硝酸甘油片劑舌下含服，藥物將直接經(jīng)舌下黏膜吸收入血，經(jīng)心臟射血分布到外周組織和器官，起到緩解心肌缺血和心絞痛的作用。因此，舌下含服的硝酸甘油是緩解心絞痛的止痛藥物，就像去痛片緩解頭痛一樣。硝酸甘油片劑不可以口服，口服經(jīng)消化道和肝臟后將被完全代謝而失效。

同樣是心肌缺血導(dǎo)致的心絞痛，如果是肥厚型心肌病或者嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄導(dǎo)致的，使用硝酸甘油不但不能緩解癥狀，反而會(huì)加重心肌缺血和心絞痛，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果，這兩種情況下硝酸甘油是禁忌使用的。很多病友把硝酸甘油當(dāng)成一般意義上的急救藥物，不管什么情況、什么原因，首先含服硝酸甘油，這是非?？膳碌氖虑椤?/p>

硝酸甘油不是心肌梗死的救命藥

硝酸甘油只是緩解心絞痛的藥物，而不是挽救心肌梗死的救命藥物。真正發(fā)生心肌梗死的患者反而可能因過量和不適當(dāng)含服硝酸甘油發(fā)生低血壓甚至導(dǎo)致休克、心肌梗死面積加大，甚至難以挽救。

那么患者到底應(yīng)該怎么做呢？嚴(yán)重胸痛患者可以舌下含服硝酸甘油，如果5 分鐘后胸痛不緩解甚至加重，應(yīng)該立即呼叫急救中心，而不是繼續(xù)含服硝酸甘油。如果硝酸甘油有效，方可繼續(xù)含服使用，但最多可以含服3 片，間隔至少5分鐘，并在情況緩解后盡早去醫(yī)院就診。

挽救心肌梗死必須盡早行再灌注治療，如溶栓或者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈干預(yù)(支架植入)，而硝酸甘油對于已經(jīng)堵死的冠狀動(dòng)脈血管是不起作用的。

硝酸甘油是把雙刃劍，不是萬能藥

在臨床上，我見到不少朋友其實(shí)沒什么病，點(diǎn)名開硝酸甘油，以備不時(shí)之需；有的人最近加班勞累，怕出問題，備硝酸甘油用于預(yù)防和急救；不少更年期女性朋友經(jīng)常有胸部不適癥狀，也來開硝酸甘油；還有的人出國、出遠(yuǎn)門或者去高原旅游，認(rèn)為硝酸甘油必要時(shí)能救命。

我的一位患者患有房顫，一天胸部不適，感覺心跳加快，他妻子找來硝酸甘油，給他連著舌下含服了3 片，服完不但沒管用，反而出現(xiàn)心慌加重、頭暈，趕緊躺了下來。

另一位50 歲的男性朋友，最近事兒不太順，回家上樓感覺無力、胸悶氣短，到家后他妻子不斷給他含服硝酸甘油，服后癥狀越來越重，而癥狀加重還繼續(xù)服硝酸甘油，最后這位朋友都不省人事了，妻子還硬往他嘴里面塞硝酸甘油片，先后服了13 片，送到醫(yī)院半小時(shí)后才清醒過來，全身都濕透了。

還有一位男性朋友突發(fā)嚴(yán)重胸痛，冒冷汗，還有點(diǎn)惡心、頭暈，家里人先后給他含服了3 片硝酸甘油，癥狀不但未見減輕，還突然暈倒，渾身冰涼，身上像水洗一樣，送到醫(yī)院血壓只有60/40 毫米汞柱(mmHg)，差點(diǎn)沒命了。

硝酸甘油是一把有利有弊的雙刃劍，用好了是最為有效的緩解心絞痛的急救藥物，用不好會(huì)導(dǎo)致低血壓、暈厥甚至致人死亡，這就正中了那句，用好了是好藥，用不好是毒藥。

三、硝酸甘油的正確使用方法

哪些人適合常備硝酸甘油

●已經(jīng)確診冠心病和存在心絞痛的患者。

●曾因冠心病住院、行介入治療或者冠狀動(dòng)脈搭橋的患者。

●發(fā)生過心肌梗死的患者。

●容易發(fā)生心肌梗死的高危患者，如存在3 個(gè)以上冠心病危險(xiǎn)因素的患者。

●高?；颊咴庥龈叨葢?yīng)激情況，如高強(qiáng)度、高緊張度的工作等。

哪些人不適合使用硝酸甘油

●休克、虛脫或者低血壓患者(收縮壓＜90mmHg 或者低于基礎(chǔ)血壓30mmHg)禁用。

●心動(dòng)過緩(＜50 次/分)或者心動(dòng)過速(＞100 次/分)。

●非冠心病心絞痛患者，如心律失常、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等患者。

●既往24 小時(shí)使用過西地那非等磷酸二酯酶抑制劑(用于增強(qiáng)勃起功能的藥物)的患者，因兩者合用可以導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓。

●含服1片無效甚至加重的患者，也就是那些已經(jīng)發(fā)生了嚴(yán)重心肌梗死的患者。

●各種心臟無關(guān)的胸悶、胸痛、胸部不適。

●青光眼患者。

貯存好硝酸甘油，以防用時(shí)失效

硝酸甘油怕光和空氣，應(yīng)在深褐色瓶子中密封、避光，最好在低溫和干燥環(huán)境保存，不用時(shí)不要打開瓶蓋。一旦打開，應(yīng)去除瓶中塞的棉花，并在6 個(gè)月后丟棄和更換新藥。沒有打開的藥物在有效期內(nèi)都可以隨時(shí)打開和使用。

硝酸甘油的正確服用方法

使用時(shí)舌下含服，咽下無效，含服后盡量保持坐位或臥位，以免因血壓下降而摔倒。未過期的藥物含服后舌下有發(fā)麻的感覺，如果沒這種感覺可能是藥物已經(jīng)失效。

硝酸甘油的不良反應(yīng)

多數(shù)情況下硝酸甘油耐受較好，若應(yīng)用不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

●頭痛、頭暈、眼花、心慌、臉紅臨床較為常見，如果頭痛嚴(yán)重可以使用含對乙酰氨基酚(撲熱息痛)的藥物止痛。

●頭重腳輕、血壓下降、出冷汗甚至?xí)炟省?/p>

●眼壓升高。

●手足發(fā)青(高鐵血紅蛋白血癥)。

●咽喉部刺激癥狀、惡心。

要點(diǎn)總結(jié)

●硝酸甘油是處方藥，是緩解冠心病心絞痛的藥物，不是一般的急救藥物，更不是救命藥物，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下遵醫(yī)囑備藥和使用。

●胸痛原因很多，有胸痛盡早去醫(yī)院檢查，確定胸痛的原因，不可自行隨意使用硝酸甘油。

●嚴(yán)重胸痛不知道是發(fā)生心肌梗死，還是發(fā)生了肺栓塞或者主動(dòng)脈夾層，如果嚴(yán)重胸痛舌下含服硝酸甘油5 分鐘不緩解，應(yīng)盡快呼叫急救中心。