吳明聰

（浙江省慶元縣中醫(yī)院，浙江 麗水）

1 臨床資料

患者，男，72 歲，農(nóng)民，因“雙眼視物逐漸模糊2年余，加重半年”于2020年5月27 日入院。入院查體：血壓134/76mmHg。視力：右眼0.4、左眼指數(shù)/50cm。雙眼光定位正常，紅綠色能辨，眼瞼無紅腫，結(jié)膜無明顯充血，角膜透明，前房深淺可，房水清，瞳孔等大等圓，約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，右眼晶體混濁，核呈黃色，左眼晶體呈后囊下混濁，眼底：右眼（-），左眼窺不入，眼壓Tn。淚道沖洗提示通暢。患者術(shù)前無青光眼、高度近視和葡萄膜炎病史。入院后予完善術(shù)前相關(guān)檢查后于2020年5月29 日在表面麻醉下擬行左眼微切口白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)。術(shù)中順利完成晶體前囊膜環(huán)形撕囊（撕囊口約5mm），水化分離和水分層，劈核，晶體核超聲乳化，吸凈殘余晶體皮質(zhì)，注入粘彈劑等操作，準(zhǔn)備植入人工晶體時(shí)患者突發(fā)眼壓升高為T+3，硬如石頭，前房變淺，甚至消失，注入粘彈劑無法維持前房深度，升高灌注瓶高度亦無法維持前房深度，晶體后囊膜向前，但后囊未破裂，立即暫停植入人工晶體，予吸凈粘彈劑后，眼壓稍下降為T+2，術(shù)中等待10 余分鐘，眼壓仍為T+2，為防止術(shù)中脈絡(luò)膜爆發(fā)性出血，終止手術(shù)，行切口水密閉合，擇期再行人工晶體植入術(shù)。術(shù)后予甘露醇針100mL ivgtt bid 降眼壓處理，術(shù)后第一天左眼視力：指數(shù)/50cm，球結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房形成，深淺可，TYNDALL（+++），眼底(-）。測(cè)眼壓13.3mmHg。連續(xù)監(jiān)測(cè)眼壓三天均正常，予辦理出院。出院后一周回院復(fù)查左眼視力指數(shù)/50cm，矯正視力0.5，角膜透明，前房深淺可，眼底（-），眼壓16.0mmHg。出院后第九天病情穩(wěn)定，再次入院行人工晶體植入術(shù)，術(shù)中原切口進(jìn)入，注入粘彈劑，于睫狀溝處植入后房型非球面人工晶體順利，吸除粘彈劑，在吸除粘彈劑過程中再次突發(fā)眼壓升高，晶體后囊膜未破裂，一側(cè)晶體袢從主切口處豁出，小心予植入睫狀溝內(nèi)，吸凈粘彈劑，行切口水密閉合。術(shù)后予甘露醇針100mL ivgtt bid 降眼壓處理，患者無眼痛等不適，術(shù)后第一天左眼視力：0.4，矯正視力0.6，球結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房形成，深淺可，TYNDALL（+++），瞳孔圓，對(duì)光反射可，人工晶體位正，眼壓18.7mmHg。術(shù)后一周回院復(fù)查左眼視力0.4，矯正視力0.8，結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深淺可，眼底（-），眼壓13.5mmmHg。

2 討論

隨著白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的普及，手術(shù)中眼壓的升高日益受到重視。術(shù)中眼高壓的發(fā)生與撕囊口偏小、散瞳不充分、術(shù)中灌注壓較高及水分離時(shí)囊袋內(nèi)壓力瞬時(shí)升高有關(guān)，總結(jié)原因如下:①患者于術(shù)時(shí)突發(fā)咳嗽或屏氣使術(shù)中的虹膜、晶狀體突然發(fā)生前移，致使灌注液或房水逆流，使后房壓力升高；②高度近視患者因眼軸長(zhǎng)、玻璃體液化、晶體懸韌帶松弛等使術(shù)中前房穩(wěn)定性較差，術(shù)中的灌注液迷流入玻璃體內(nèi)使后房壓力升高；③術(shù)前散瞳不充分，可能存在晶體懸?guī)沙?，睫狀肌痙攣，晶體變凸等情況，如此在前房注入水或黏彈劑后，后房力驟然升高，觸發(fā)了睫狀體晶狀體、玻璃體前界膜、虹膜等這些可能的阻滯機(jī)制，使房水向前房流動(dòng)的阻力增大，后房壓力進(jìn)一步升高；④晶狀體囊袋阻滯綜合征;環(huán)形撕囊口較小，致使前囊口被晶狀體核阻塞，使密閉的囊袋內(nèi)蓄積了大量的液體，導(dǎo)致前房變淺甚至消失、眼壓升高[1]。

本病例中患者兩次突發(fā)眼壓升高，術(shù)中環(huán)形撕囊口約5mm，不存在環(huán)形撕囊口過小情況；手術(shù)在表面麻醉下進(jìn)行，術(shù)前30min 復(fù)方托吡卡胺散瞳，瞳孔直徑約6mm，不存在散瞳不充分，亦可排除球后出血，術(shù)后眼底檢查未見出血，排除爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血和脈絡(luò)膜上腔滲漏；患者無近視病史，結(jié)合A 超檢查眼軸為21.89，不存在高度近視，故考慮為灌注迷流綜合征。灌注迷流綜合征是引起手術(shù)中突發(fā)眼壓升高的罕見原因之一。灌注迷流綜合征，也稱房水迷流綜合征，常常發(fā)生在水化分離或超聲乳化過程中，由于手術(shù)過程中灌注液和（或）房水逆流經(jīng)晶體懸韌帶間空隙或后囊膜破孔進(jìn)入玻璃體腔，出現(xiàn)晶狀體虹膜隔向前移，前房變淺甚至消失，眼壓升高，粘彈劑及虹膜脫出切口[2]。前房灌注液迷流入玻璃體腔為超聲乳化手術(shù)中較為常見的引起玻璃體腔壓力升高的因素之一。此術(shù)中高眼壓分別發(fā)生在吸出皮質(zhì)及吸除粘彈劑時(shí)，大量灌注液及房水逆流向囊袋后方并被阻滯在玻璃體內(nèi)，玻璃體腫脹蓄液或周圍間隙積液，導(dǎo)致玻璃體壓力增高，后方壓力增高使玻璃體和晶狀體隔前移與睫狀體緊貼，引起睫狀體阻滯，導(dǎo)致房水和灌注液向前排除障礙，被迫向玻璃體逆流并儲(chǔ)留在玻璃體，使玻璃體容積增大，導(dǎo)致虹膜晶狀體進(jìn)一步前移而形成惡性循環(huán)[3]。一旦發(fā)生此情況應(yīng)立即暫停手術(shù) ，若強(qiáng)行娩核，注吸則可導(dǎo)致晶體后囊膜破裂、玻璃體溢出，甚至嚴(yán)重影響人工晶體植入術(shù)后的效果，應(yīng)及時(shí)解除相關(guān)因素如去除開瞼器、清除集液袋內(nèi)的液體，并給予20%甘露醇針靜脈滴注，待眼壓下降后再進(jìn)行手術(shù)，或根據(jù)發(fā)生原因采取相應(yīng)措施：對(duì)于發(fā)生在手術(shù)初期者，可關(guān)閉切口壓迫眼球；對(duì)過度緊張者可補(bǔ)充麻醉并疏導(dǎo)患者緊張情緒，充分解除眼外肌痙攣；解除囊袋阻滯綜合征，放出晶體核下囊袋內(nèi)液體；若超聲乳化灌注壓較高時(shí)，可降低灌注瓶高度，并改為手T 注吸低灌注的囊外手術(shù)；對(duì)脈絡(luò)膜下爆發(fā)性出血者須立即牢固關(guān)閉切口，放出脈絡(luò)膜下腔積血，前房注入Healon 以助視網(wǎng)膜復(fù)位[4]。眼壓控制后盡量減少對(duì)術(shù)眼的刺激，控制灌注液的流速，盡快完成手術(shù)。

本例患者符合灌注迷流綜合征的表現(xiàn)，為我院收治的第1例在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中及人工晶體植入術(shù)中2 次突發(fā)灌注迷流綜合征，予高滲快速脫水劑甘露醇針治療后眼壓下降至正常的病例。術(shù)中發(fā)生該并發(fā)癥，藥物治療是首選方案，全身應(yīng)用快速脫水劑，若藥物治療無效，可行睫狀體平坦部玻璃體腔水囊抽吸術(shù)，亦可經(jīng)平坦部行前段玻切術(shù)。