朱婷婷，張偉，廖榮萍，元建鵬

（中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院放射科，廣東 深圳）

0 引言

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病即冠心病，在臨床上發(fā)病率及死亡率占比較高，因此對(duì)冠心病的早期篩查作為目前臨床研究的主要重點(diǎn)。在以往臨床診療中，冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但選擇性冠狀動(dòng)脈造影的費(fèi)用高昂、檢查有創(chuàng)性等，均限制其在臨床中的應(yīng)用[1]。而多排螺旋CT（MDCT）冠狀動(dòng)脈CTA 成像屬于一種新型的、低危無創(chuàng)的成像技術(shù)，掃描時(shí)間快，且價(jià)格相對(duì)更易被患者接受，已逐漸成為臨床上冠心病的早期篩查和隨訪的首選方法。然而64 排螺旋CT 在冠狀動(dòng)脈CTA 成像中尚存在一定的局限性，往往需要受檢者心率及呼吸的高度配合。本篇報(bào)道通過回顧性分析本院430 例冠狀動(dòng)脈CTA 影像資料，探討分析重組后的圖像中出現(xiàn)的干擾診斷的常見偽影類型及其影響因素，并提出對(duì)應(yīng)的解決對(duì)策，為之后日常工作中規(guī)避此類偽影提出解決思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性搜集本院2018年7月至2019年11月行冠狀動(dòng)脈 CTA 檢查的430 例病例，其中男性265 例，16～93 歲，平均年齡48.9 歲；女性165 例，年齡30～85 歲，平均年齡59.5 歲。臨床診斷多為胸悶、胸痛查因，心電圖異常及心律失常等。

1.2 檢查設(shè)備及方法

檢查設(shè)備采用TOSHIBA Aquilion64 排螺旋CT 掃描儀，檢查前告知患者檢查全過程及注意事項(xiàng)，簽署知情同意書，患者心率需控制在70 次/min 以下(心率較高者于檢查前一小時(shí)予倍他樂克25～50mg 口服以控制心率），保持心率幅度變化不超過基礎(chǔ)心率的10%，對(duì)患者進(jìn)行吸氣和屏氣訓(xùn)練，且每次屏氣時(shí)呼吸幅度均勻一致，患者取仰臥位，足先進(jìn)，身體稍偏向檢查床右邊，使得心臟位于掃描中心，雙上肢上舉，按照標(biāo)準(zhǔn)位置放置心電導(dǎo)聯(lián)線，通過心電門控觀察心率變化。先行鈣化積分（CACS）掃描，后行冠狀動(dòng)脈CTA 掃描，掃描范圍依據(jù)CACS 所得影像確定，通常自氣管隆突下方1cm 至心臟隔面下2cm。掃描參數(shù)：管電壓100～135kV，管電流300～500mA（由SureExposure 軟件自動(dòng)控制），準(zhǔn)直器為64×0.5mm，層厚0.5mm，X 線管的旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.4s/周。平掃后使用雙筒高壓注射器，以4.5～ 5.0mL/s 的速度經(jīng)肘前靜脈注入非離子型對(duì)比劑（碘克沙醇320mgI/mL）60～70mL，隨后等速注射生理鹽水30mL。應(yīng)用對(duì)比劑跟蹤觸發(fā)技術(shù)，將感興趣區(qū)設(shè)在升主動(dòng)脈中央處，閾值設(shè)定為110Hu，當(dāng)感興趣區(qū)對(duì)比劑密度達(dá)到閾值時(shí)，延遲5s 后自動(dòng)觸發(fā)掃描，掃描后將圖像原始數(shù)據(jù)傳輸至vitrea 工作站，選擇最佳期相進(jìn)行圖像重組，包括曲面重建(curved planar reconstruction，CPR)、最大密度投影(maximum intensi-ty projection，MIP)和容積再現(xiàn)(volume rendering tech-nique，VRT)等。

1.3 圖像評(píng)價(jià)

冠狀動(dòng)脈的偽影主要表現(xiàn)為血管壁顯示模糊、扭曲、血管連續(xù)性中斷、錯(cuò)層或者階梯樣、翅膀樣偽影。圖像評(píng)價(jià)由兩位影像科主治醫(yī)師對(duì)所有病例影像的右側(cè)冠狀動(dòng)脈(RCA)、左側(cè)冠狀動(dòng)脈前降支(LAD)、回旋支(LCX)3 支血管進(jìn)行質(zhì)量分析，主要以觀察CPR 圖像為主，并結(jié)合VRT 和MIP 圖像，并綜合分析導(dǎo)致偽影產(chǎn)生的原因，意見分歧時(shí)請(qǐng)第三名影像科主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師參與討論最終達(dá)成一致意見。

2 結(jié)果

430 例圖像中存在干擾診斷的偽影共計(jì)45 例，占比10.47%，其中包括運(yùn)動(dòng)模糊偽影19 例（42.22%），主要表現(xiàn)為彗星樣或翅膀樣影像、圖像細(xì)節(jié)不佳，管腔無法觀察；錯(cuò)層偽影18 例（40%），主要表現(xiàn)為血管截?cái)唷㈠e(cuò)層和階梯樣偽影，尤其在VRT 圖像上顯著；硬線束偽影8 例（17.78%），主要表現(xiàn)為黑白條狀或星狀偽影。偽影分型及占比如表1 所示。

表1 圖像偽影分布

3 討論

3.1 運(yùn)動(dòng)模糊偽影

該偽影產(chǎn)生的主要原因是冠狀動(dòng)脈隨心臟搏動(dòng)而跳動(dòng)，而設(shè)備的采集速度(時(shí)間分辨率)不足引起，從而在橫軸位上顯示血管管壁彗星樣或翅膀樣模糊影，圖像細(xì)節(jié)不佳，影像管腔的觀察。有學(xué)者研究指出，左右冠狀動(dòng)脈重建最佳相位是有區(qū)別的，在單一時(shí)間點(diǎn)重建可能出現(xiàn)對(duì)某一支冠狀動(dòng)脈顯影良好，而對(duì)另一支冠狀動(dòng)脈則偽影的出現(xiàn)率增加，所以根據(jù)個(gè)體選擇合適的左右冠狀動(dòng)脈重建相位就有可能消除冠狀動(dòng)脈偽影[2]。對(duì)于此種情況的運(yùn)動(dòng)模糊偽影，可采取心電編輯功能，選擇三支血管顯示最佳的期相重建，對(duì)于無法同時(shí)清晰顯示三支血管的情況下可對(duì)其分開重建，單獨(dú)分析血管的管壁及管腔情況。

3.2 錯(cuò)層偽影

錯(cuò)層偽影的原因主要為患者心律不齊和呼吸運(yùn)動(dòng)[3]。表現(xiàn)為血管截?cái)?、階梯樣偽影，此類偽影在VRT 圖像上尤為明顯，心律不齊、心律失常的患者在掃描過程中心電門控同步記錄的心電信號(hào)往往也會(huì)出現(xiàn)異常表現(xiàn)，解決此類偽影通常使用心電編輯功能，包括忽略刪除、插入某些重建時(shí)間窗，以及移動(dòng)心電圖R 峰的位置等再重建圖像[4]，使用心電編輯功能可在一定程度上解決因?yàn)樾穆梢鸬膱D像偽影，獲得基本滿足診斷的圖像質(zhì)量，但該方法無法解決因屏氣不佳導(dǎo)致的錯(cuò)層偽影，在本組所選取病例中因呼吸導(dǎo)致的偽影年齡均為70歲以上高齡患者，因此檢查前應(yīng)充分對(duì)患者進(jìn)行呼吸屏氣訓(xùn)練，通常采取平靜吸氣后屏氣，對(duì)充分溝通后仍然配合困難的患者可以采取屏氣時(shí)捏緊鼻子，閉緊嘴巴的方法，此法在我院使用頻率較高，對(duì)于解決屏氣配合不佳的斷層偽影有顯著成效。

3.3 硬線束偽影

主要由于患者身上的金屬物體如冠脈支架、起搏器或血管夾引起，除此之外，患者血管的鈣化也可導(dǎo)致硬線束偽影，在本院64 排螺旋CT 機(jī)中此類偽影往往無法得到較有效的解決，通常在鈣化積分掃描后，一旦發(fā)現(xiàn)患者個(gè)體因素可能會(huì)導(dǎo)致硬線束偽影的出現(xiàn)，檢查前須和患者進(jìn)行溝通，解釋說明檢查后圖像出現(xiàn)的偽影可能會(huì)影響診斷的準(zhǔn)確性。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，各種高端CT 成像儀及后處理工作站層出不窮，筆者發(fā)現(xiàn)在另一篇文章中所報(bào)道的飛利浦256 層 Philips Brilliance iCT 的 EBW 工作站配置了“魔鏡” (magic glass)功能，可以克服甚至消除鈣化、金屬等引起的偽影，對(duì)冠脈支架的患者還可以先對(duì)原始數(shù)據(jù)運(yùn)用XCD 算法重建，以進(jìn)一步消除支架金屬偽影的干擾[4]。

隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣發(fā)生改變，從而導(dǎo)致冠心病的發(fā)病率呈逐年上升及年輕化趨勢(shì)，早期可無任何癥狀，因而為臨床診斷帶來了極大的挑戰(zhàn)。冠狀動(dòng)脈CTA 成像技術(shù)無創(chuàng)、低危、檢查快捷，在冠心病的早期篩查中發(fā)揮著極大的價(jià)值[5]，然而64 排螺旋CT 的時(shí)間分辨率還不能夠完全擺脫高心率及心律波動(dòng)、屏氣不佳等因素的影響[6]，本篇報(bào)道通過回顧性分析多例冠狀動(dòng)脈CTA 影像偽影的表現(xiàn)及產(chǎn)生因素，提出針對(duì)性的解決對(duì)策，旨在最大程度的降低冠狀動(dòng)脈CTA 檢查的失敗率，為以后工作中提高圖像質(zhì)量提供思路，給臨床提供有價(jià)值的影像資料。