李秀鳳，李宗明

（1.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校醫(yī)療系，河南 漯河；2.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校神經(jīng)生物學(xué)實驗室，河南 漯河）

0 引言

術(shù)后快速康復(fù)（Enhanced recovery after Surgery,ERAS）指采用一系列循證醫(yī)學(xué)證實有效的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，減少外科應(yīng)激，有效促進術(shù)后患者的康復(fù)。自從2001年由歐洲的外科醫(yī)生率先提出以來[1]，其理念及其路徑近年來在我國得到較為迅速的普及和應(yīng)用，而且取得了非常良好的效果。在產(chǎn)科領(lǐng)域，剖宮產(chǎn)是非常常見的一個手術(shù)，手術(shù)以后由于患者對疼痛和手術(shù)的恐懼心理，不愿意或者恐懼下床活動，直接影響了產(chǎn)后恢復(fù)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，產(chǎn)后鼓勵患者早期活動或者鍛煉，顯得非常重要，本研究報導(dǎo)早期訓(xùn)練和活動對剖宮產(chǎn)術(shù)后患者恢復(fù)情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取我校附屬醫(yī)院2019年1-12月住院行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦100 例為研究對象，采用隨機分組、患者自愿的方法，將患者分為兩組。對照組50例，其中初產(chǎn)婦35 例，經(jīng)產(chǎn)婦15 例，年齡22～35歲，平均（26.2±5.2）歲，妊娠36～39 周，平均（37.8±1.1）周；實驗組50 例，其中初產(chǎn)婦27 例，經(jīng)產(chǎn)婦23 例，年齡21～34 歲，平均（25.8±5.4）歲，妊娠36～40 周，平均（38.1±1.2）周；排除有嚴(yán)重高血壓、心臟或腎臟功能不全者。兩組患者的一般資料比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均為硬膜外麻醉，排除全身麻醉病人。手術(shù)前一天晚上進流質(zhì)食物，手術(shù)當(dāng)日晨禁食禁水。手術(shù)以前對病人的病情和心理狀態(tài)進行客觀評估以及必要的心理疏導(dǎo)，介紹手術(shù)的有關(guān)情況、手術(shù)前后的注意事項以及飲食指導(dǎo)。手術(shù)以后，監(jiān)測病人的生命體征，觀察腹部切口滲血、陰道出血和子宮收縮、留置導(dǎo)尿情況。所有患者術(shù)畢返病房半小時以內(nèi)，即開始嬰兒與母親的早接觸、早吸吮、早開奶，持續(xù)吮吸30 min。手術(shù)6-8h 后去除腹部壓置的沙袋。在意識清醒以后、肛門排氣前即開始予以少量流食，避免糖、奶及豆類等產(chǎn)氣食物。對照組給予常規(guī)查房及護理。

實驗組由醫(yī)生和護理人員進行ERAS 理念下的早期訓(xùn)練，具體如下：①術(shù)后2～3 h，協(xié)助并且指導(dǎo)產(chǎn)婦活動雙下肢，鼓勵家屬對病人下肢肌肉以及足部的按摩。②手術(shù)以后6～8 小時即開始對患者的病情進行評估，在確?；颊叩纳w征平穩(wěn)，子宮收縮良好、陰道出血減少的情況下，協(xié)助產(chǎn)婦半坐臥位，待雙下肢恢復(fù)知覺后，協(xié)助其床上坐起、床旁站立、床旁行走以及室內(nèi)平地、室外平地行走等，并對患者活動前后的生命體征及其疼痛狀況、導(dǎo)尿情況等進行詳細(xì)記錄。③心理疏導(dǎo)：對于那些術(shù)后早期下床活動有恐懼心理者，耐心解釋早期訓(xùn)練對產(chǎn)后康復(fù)的作用，細(xì)致講解剖宮產(chǎn)的安全性還有并發(fā)癥等，提高對分娩以及手術(shù)的認(rèn)知，幫助產(chǎn)婦克服心理障礙。并建議產(chǎn)婦在下床活動之前先把腹帶打緊，以減輕下床以后腹部的疼痛不適感覺，協(xié)助產(chǎn)婦第一次下地活動，鼓勵每1～2 小時下床排便一次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者頭暈頭痛、惡心嘔吐、乳房脹痛、尿潴留、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生病例數(shù)；統(tǒng)計下床活動時間、肛門排氣時間、尿管留置時長、拔管后自主排尿時間、產(chǎn)后泌乳時間。病人出院時，通過問卷調(diào)查讓患者及家屬進行滿意度的評定,59 分以下為不滿意，60～70 分為一般, 71～80 分為比較滿意，81～100 分十分滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS 17.0 行統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以“±s”表示，行t值檢驗，計數(shù)資料以率表示，行卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

實驗組頭暈頭痛、惡心嘔吐、乳房脹痛、尿潴留、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，較對照組54.00%明顯要低（P＜0.05）。

2.2 兩組患者康復(fù)情況

實驗組的下床活動、肛門排氣、尿管留置、拔管后自主排尿時間、泌乳時間都比對照組要短（P＜0.05）。

2.3 兩組患者滿意度調(diào)查情況

實驗組50 例滿意者49 人，對照組滿意44 人，總滿意數(shù)前者明顯高于后者，有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

3 討論

ERAS 理念在加速患者術(shù)后康復(fù)方面的優(yōu)勢已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用[2]，該技術(shù)對于手術(shù)前、中以及術(shù)后處理的臨床路徑予以優(yōu)化，以期達(dá)到減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進病人康復(fù)的目的。其中“早期下床活動”是快速康復(fù)理念中術(shù)后患者管理的核心項目及措施之一，也是影響患者康復(fù)的重要因素，然而在產(chǎn)科的應(yīng)用觀察以及報道少見。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時間對比[h]

表3 兩組患者滿意度調(diào)查對比[ n (%)]

有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，剖宮產(chǎn)率在我國呈逐年上升的趨勢 ，盡管自從二胎政策實施以來，我國剖宮產(chǎn)率稍有下降，但是仍然處于高位[4]，所以其并發(fā)癥也越來越受到人們的關(guān)注。作為產(chǎn)科一大最常見的手術(shù)，剖宮產(chǎn)不可避免的損傷盆腹腔內(nèi)組織，可引起腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）, 高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等炎癥因子水平升高[5]，而TNF-α 又可促進IL-6、IL-8 等其他炎癥因子的水平升高，以及氧自由基的大量堆積，加重炎癥反應(yīng)，不僅可能導(dǎo)致術(shù)后粘連，而且能對組織造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷。加之，手術(shù)創(chuàng)傷可引起應(yīng)激反應(yīng)而出現(xiàn)血流動力學(xué)改變，對產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)及新生兒健康造成一定的影響。目前，臨床上大多數(shù)醫(yī)院仍然沿用傳統(tǒng)做法，即在剖宮產(chǎn)術(shù)24～48 小時拔除導(dǎo)尿管后才讓患者下床活動，所以術(shù)后泌乳時間延遲、腹脹腹痛、惡心嘔吐、尿潴留、腸粘連、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率偏高，既不利于產(chǎn)婦的健康，也增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，又不利于和諧的醫(yī)患關(guān)系。

“早期下床活動”可促進呼吸、消化、泌尿、神經(jīng)肌肉等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。本文通過對100 例剖宮產(chǎn)的觀察比較，術(shù)后患者通過早期下床活動其頭暈頭痛、惡心嘔吐、乳房脹痛、還有尿潴留、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，反映術(shù)后患者恢復(fù)情況的指標(biāo)如下床活動、肛門排氣、尿管留置、拔管后排尿時間、泌乳時間均有明顯改善，P＜0.05。不僅僅如此，早期下床活動還可以增加病人和家屬的被關(guān)心受重視的程度，從而對醫(yī)護人員的滿意度也隨之上升，實驗組的總滿意率明顯高于對照組。

初產(chǎn)婦對于分娩，尤其是剖宮產(chǎn)常有恐懼、害怕等心理,精神極度緊張。手術(shù)以后常常由于懼怕疼痛或者擔(dān)心刀口撕裂，而不敢或者不愿下床，甚至個別產(chǎn)婦希望等拆線之后才下床。術(shù)后長時間的臥床，不僅可能引起肺功能受損，不利于膀胱以及胃腸道功能恢復(fù)；由于背部以及臀部皮膚受壓血液循環(huán)障礙，還可能引起壓瘡，可能引起下肢血流瘀滯，甚至靜脈血栓的可能；也會引起下肢肌肉組織出現(xiàn)萎縮、退化。對于此類患者，需要醫(yī)護人員的宣傳教育以及鼓勵，在增強信心之后，在經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員以及家屬協(xié)助進行首次的下床活動之后，均能順利進行后續(xù)的下床鍛煉。不過，早期下床活動仍然要量力而行，循序漸進；對于有嚴(yán)重高血壓疾病，心、腎等主要臟器有疾病的患者，需要慎重考慮。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后的早期下床與鍛煉對于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)和促進身體各項功能的恢復(fù)有非常積極的作用，還可以提升患者的滿意度，減少醫(yī)療糾紛，因此ERAS 理念值得推廣應(yīng)用。