邢樂(lè)幸，楊 茜，張小輝，李 玉

（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第903醫(yī)院，浙江 杭州 310013）

1 復(fù)張性肺水腫及其發(fā)病機(jī)制簡(jiǎn)介

1.1 復(fù)張性肺水腫

復(fù)張性肺水腫是指因大量胸腔積液、積氣、胸腔內(nèi)巨大腫瘤等占位性病變占位效應(yīng)導(dǎo)致肺葉萎縮在上述占位因素解除后萎陷的肺組織快速?gòu)?fù)張后所出現(xiàn)的一種非心源性的急性肺水腫。慢性塌陷受壓的肺組織快速?gòu)?fù)張后所出現(xiàn)的急性肺水腫。其臨床主要表現(xiàn)為劇烈咳嗽，可咳出大量粉紅色泡沫樣痰，可伴有煩躁不安、呼吸急促表現(xiàn)，通?？砂橛胁煌潭鹊牡脱跹Y，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)復(fù)張性低血壓及休克表現(xiàn)，臨床病死率通常較高。因此，預(yù)防該病的發(fā)生及有效的早期干預(yù)及救治有助于減少本病的發(fā)生，提高救治率。

1.2 復(fù)張性肺水腫的常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制

本病發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為本病的發(fā)生是在機(jī)械損傷、炎癥反應(yīng)、復(fù)張側(cè)肺部的再灌注損傷及肺表面活性物質(zhì)的減少等多種因素參與下以肺毛細(xì)血管通透性增高為中心而誘發(fā)的疾病[2]。

除機(jī)械損傷外，宴龍強(qiáng)等人在使用胸腔注射氣體制作的肺萎陷大白鼠實(shí)驗(yàn)對(duì)復(fù)張性肺水腫機(jī)制進(jìn)行探討的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)[3]，發(fā)生復(fù)張性肺水腫大鼠肺組織切片光鏡下見(jiàn)中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞的明顯浸潤(rùn)。其中，超氧化物的氧化應(yīng)激在此過(guò)程中也起到一定作用[4]。

2 復(fù)張性肺水腫的診治及預(yù)防

2.1 復(fù)張性肺水腫的診斷

本病多繼發(fā)于胸腔積氣、積液及肺部占位或腹腔巨大占位解除后肺腹脹過(guò)程中或復(fù)后出現(xiàn)。主要病理過(guò)程為肺微血管液體滲出至肺泡或肺間隙而出現(xiàn)以氧合障礙為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的紊亂[5]。

2.2 復(fù)張性肺水腫的預(yù)防及治療

本病的發(fā)生較罕見(jiàn)，目前臨床上主要以預(yù)防其發(fā)生為主，目前研究主張，對(duì)于胸腔積液或積氣導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間肺部不張的患者[6]，在采用胸腔穿刺引流過(guò)程中引流速度應(yīng)盡量慢，對(duì)于液體而言，部分研究主張首次引流量不超過(guò)600ml，其后每次引流量則不得超過(guò)1000ml，但也有部分文獻(xiàn)報(bào)道提示首次胸腔引流量不少于1000ml，對(duì)于氣體而言則主要以患者主觀(guān)不出現(xiàn)不適感為度。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于相對(duì)于肺萎陷時(shí)間較短患者而言，肺萎陷超過(guò)3天者其發(fā)生本病的概率更高，這表明本病的發(fā)生與肺萎陷時(shí)間的長(zhǎng)短也有密切關(guān)系[7]。為預(yù)防復(fù)張性肺水腫發(fā)生，多數(shù)病例報(bào)道總結(jié)均提示，對(duì)于不同進(jìn)行肺復(fù)張治療的患者，均應(yīng)根據(jù)其自身特點(diǎn)予加強(qiáng)對(duì)生命體征的監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療。

本病的主要病機(jī)為肺泡或間質(zhì)水腫，肺換氣功能障礙，因此常出現(xiàn)以I型呼吸衰竭為主要表現(xiàn)的病理變化。治療上主要以減輕肺部水腫，改善通氣血流比值，緩解癥狀及維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等綜合治療為主。柯毓文等使用兔腹脹性肺水腫模型對(duì)糖皮質(zhì)激素對(duì)其肺部組織肺血管通透性及肺表面活性物質(zhì)的研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素的預(yù)處理可以有效降低兔復(fù)張性肺水腫肺組織血管的通透性[8]，同時(shí)，其推測(cè)由于其可以抑制肺部炎癥反應(yīng)，使得其可以減如CRP、白細(xì)胞介素等炎癥蛋白的滲出，從而可以保證非表面活性物質(zhì)處于相對(duì)正常水平，從而可以有效減少此疾病的發(fā)生。此類(lèi)研究目前尚不多，仍提示我們?cè)趯?duì)本疾病治療過(guò)程中激素仍占有相對(duì)重要地位。這同時(shí)提示我們，對(duì)于氧合狀態(tài)較差且有條件行呼吸機(jī)支持的患者應(yīng)早期使用呼吸機(jī)輔助通氣治療。

3 復(fù)張性肺水腫的護(hù)理

復(fù)張性肺水腫發(fā)病率較低，但一旦發(fā)生其病死率可達(dá)20%[9]，加之目前對(duì)于本病的發(fā)病機(jī)制并不完全明確，治療上主要以對(duì)癥治療為主，防止本病的發(fā)生以及及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)行治療對(duì)于在本病的診治過(guò)程中顯得極其重要。臨床護(hù)理工作則在此預(yù)防過(guò)程中起到重要作用，針對(duì)不同原因行肺復(fù)張的患者予相應(yīng)合適的護(hù)理策略能在很大程度上減少此類(lèi)疾病的發(fā)生，并且可早期發(fā)現(xiàn)及早期干預(yù)有助于恢復(fù)。

3.1 風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估

目前本病發(fā)病的機(jī)制仍不清楚，但大量臨床報(bào)道，通過(guò)對(duì)此類(lèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析表明，本病的發(fā)生受諸多臨床因素的影響。其主要包括肺萎陷時(shí)間、肺萎陷面積、肺復(fù)張速度、負(fù)壓吸引時(shí)壓力的大小等因素均可影響本病的發(fā)生與否。目前認(rèn)為，復(fù)張性肺水腫只發(fā)生于萎陷側(cè)肺，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)諸多臨床病例報(bào)道總結(jié)后發(fā)現(xiàn)[10]，本病的發(fā)生率與肺萎陷時(shí)間密切相關(guān)，有研究認(rèn)為，肺萎陷超過(guò)3天患者其復(fù)張時(shí)或復(fù)張后較容易發(fā)生復(fù)張性肺水腫，發(fā)生率約為17%，而萎陷達(dá)到或超過(guò)8天者則此病的發(fā)生率則增加至85%。而就治療因素的影響而言，目前眾多研究均表明，本病的發(fā)生與復(fù)張速度有關(guān)，復(fù)張速度越快則此病發(fā)生的可能性也越大[11]。而對(duì)于患者年齡、這性別及針對(duì)不同基礎(chǔ)疾病的詳細(xì)研究則尚欠缺。提示我們?cè)谄綍r(shí)護(hù)理工作中要詳細(xì)了解患者病情及治療情況，評(píng)估患者發(fā)生此病的風(fēng)險(xiǎn)因素并加以重視，從而有助于擬定有針對(duì)性的護(hù)理決策。

3.2 復(fù)張過(guò)程的護(hù)理干預(yù)

基于以上所述復(fù)張性肺水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，故治療過(guò)程中護(hù)理因素的參與將有助于減少本病的發(fā)生，其中主要包括協(xié)助控制排液、排氣的速度及負(fù)使用強(qiáng)度的控制并根據(jù)患者反應(yīng)的及時(shí)調(diào)節(jié)[12]。在行肺復(fù)張過(guò)程中，目前主要采用解除積氣、積液等方法，[13]魏春紅等人在探討復(fù)張性肺水腫患者胸腔內(nèi)壓變化情況的報(bào)道中提出為防止本病的發(fā)生，液體引流速度應(yīng)不大于50ml每小時(shí)，但也有學(xué)者提出此速度可以控制在100ml每小時(shí)的范圍內(nèi)。[14]目前對(duì)此問(wèn)題尚無(wú)定論，因其受患者姓名、性別、身高、體重等基線(xiàn)數(shù)據(jù)影響較大，需更詳細(xì)研究來(lái)明確。而對(duì)于排氣速度則目前尚無(wú)具體數(shù)值定論，其速度的控制需根據(jù)患者在治療過(guò)程中的反應(yīng)來(lái)進(jìn)行調(diào)整，而對(duì)于負(fù)壓的使用量目前則普遍支持其應(yīng)不超過(guò)0.98KPa。因此，在治療過(guò)程中，通過(guò)對(duì)患者引流情況的具體查視將有助于杜絕此病的發(fā)生及及時(shí)發(fā)現(xiàn)。[15]目前主要推薦3、6、12 h內(nèi)應(yīng)重點(diǎn)記錄，主要包括患者引流量、呼吸狀態(tài)、血氧飽和度及患者是否出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難等變化。

3.3 復(fù)張性肺水腫治療過(guò)程中的護(hù)理干預(yù)

本病的發(fā)生主要以肺間質(zhì)液體滲出，肺換氣功能障礙導(dǎo)致氧合障礙為主要病理改變，治療過(guò)程只要以維持病人氧合狀態(tài)，維持生命體征為原則。[16]護(hù)理在此過(guò)程中的干預(yù)包括對(duì)病人的陪伴、情緒的安撫、靜脈通路的管理、氧氣的管理及搶救藥品、器械的準(zhǔn)備。在觀(guān)察過(guò)程若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)突發(fā)咳嗽、白色或粉紅色泡沫樣痰、氧合突然下降等不穩(wěn)定情況時(shí)應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，安撫患者，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征。若明確診斷，應(yīng)立即予患者吸氧，可從4-6L/min開(kāi)始至6-8L/min，目前推薦可以使用50%-70%的酒精對(duì)氧氣進(jìn)行濕化以減少肺表面張力。對(duì)于動(dòng)脈血?dú)庵醒醴謮旱陀?0mmHg者可考慮輔助醫(yī)生行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。此外，由于本病發(fā)生過(guò)程中，由于大量滲出及血液灌注狀態(tài)的改變，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重休克，因此首先開(kāi)通靜脈通路。

3.4 心理護(hù)理

本病的發(fā)生是在基礎(chǔ)疾病有所好轉(zhuǎn)的情況下突發(fā)的臨床上相對(duì)較危重且病死率較高的一種疾病，患者常有驚恐、躁動(dòng)等不良情緒，而這不良情緒又可進(jìn)一步加重患者癥狀，從而加重病情，不利于患者治療。[17]并有研究表明，諸如此類(lèi)突發(fā)事件常給患者留下心理創(chuàng)傷，其治療后發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征的比例也較情緒穩(wěn)定者更高，因此，醫(yī)護(hù)通過(guò)自身的文化及專(zhuān)業(yè)知識(shí)來(lái)消除患者及家屬的恐懼、焦慮心理。

4 討論與展望

復(fù)張性肺水腫為肺萎陷治療過(guò)程中或治療過(guò)程中發(fā)生的非心源性的肺水腫，其臨床發(fā)病率不高，但病死率可達(dá)20%，目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療上主要以對(duì)癥及維持生命體征穩(wěn)定為主。因此，臨床上主要以預(yù)防本病的發(fā)生為主，良好護(hù)理措施的干預(yù)對(duì)預(yù)防本病的發(fā)生及輔助本病的早期診斷和治療起著至關(guān)重要的作用。[18]目前護(hù)理可進(jìn)行干預(yù)的方面主要方面包括肺復(fù)張治療進(jìn)程中患者的變化及治療速度與患者的適配程度。此外在針對(duì)本病的治療過(guò)程中，護(hù)理措施的有效干預(yù)將有助于相應(yīng)治療措施的有效開(kāi)展。而對(duì)于本病是否還存在其他發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素、復(fù)張過(guò)程的精準(zhǔn)調(diào)節(jié)等問(wèn)題則需要更為細(xì)致的護(hù)理工作收集更詳細(xì)的基線(xiàn)或臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。