諸建軍 章秋萍

（1.寧波市康寧醫(yī)院，浙江 寧波 315300；2.杭州市第七人民醫(yī)院）

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活和工作壓力日益增加，越來越多的人罹患精神心理疾病。 據(jù)WHO[1]統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，截至2017 年底，全世界罹患抑郁癥的人約有3 億，患有焦慮癥的約2.6 億人。 截至2016 年底，我國登記在冊的嚴重精神疾病患者為540 萬；2012至2014 年調(diào)查研究顯示我國心境障礙患病率為4.06%（其中抑郁障礙為3.59%）， 焦慮障礙患病率為4.98%[2]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。 用心理學理論與方法對精神心理疾病進行干預， 有利于改善患者的負性情緒和提高患者的生活質(zhì)量[3]。 敘事護理從一個創(chuàng)新的視角，關注患者的個人方面體驗并進行深刻的回應[4]，通過討論健康和不健康的經(jīng)歷來幫助患者接受疾病，通過敘事引導患者獲得力量，從而進行宣泄，減輕疾病痛苦，利于疾病的預后，是目前臨床運用敘事護理干預的重點之一[5-6]。 本文就敘事護理在精神衛(wèi)生臨床應用的現(xiàn)狀進行綜述如下。

1 敘事護理的概念及意義

1.1 敘事護理的概念 敘事護理的概念起源于美國Rita Charon 教授提出的敘事醫(yī)學， 他把敘事醫(yī)學定義為： 具有敘事能力的醫(yī)生并開展有效的人道醫(yī)療實踐活動[7]。 “敘事護理”的本質(zhì)同樣為一種實踐活動， 是指 “具有敘事護理能力的護士開展的一種見證、 理解、 體驗和回應患者疾苦境遇的護理實踐模式”，指護士能夠充分感受和理解患者所表達或表現(xiàn)的疾痛體驗和疾病境遇， 并能做出恰當回應的專業(yè)能力[5]。

1.2 敘事護理的意義 敘事護理作為一種人文屬性的護理方式出現(xiàn)，是對人性化護理服務內(nèi)涵的補充。它強調(diào)護士以傾聽、 回應的姿態(tài)進入到患者的故事中，了解患者的體驗經(jīng)歷，一方面能引導患者疏泄情緒、感受關懷溫暖，建立和諧的護患關系；另一方面，能啟發(fā)患者多角度思考，發(fā)現(xiàn)自身潛在力量，從而利于疾病預后[8]。 敘事的實踐能幫助患者獲得更多關于疾病的不同聲音，如接收到來自朋友、家庭成員，或更多疾病信息進行探索、解構或強調(diào)，以促進有意義的解釋，這些解釋能夠積極地影響患者的生活[9]。

2 敘事護理的干預步驟

2.1 走進患者的故事當中 護士以一種敘事的主動性行為走進患者的生命故事當中， 運用敘事的共情能力，這要求護士集中注意力，投入到與患者的交談中，同時意味著需要全身心地傾聽患者的痛苦。 當人們置身于故事中，用熟悉的故事尋求指導，通常效果很好[10]。 敘事護理實踐需要學習一些技術進行回應，李春[11]借鑒敘事療法中的治療技術，認為敘事護理的步驟與技巧分別為問題外化、解構、改寫、外部見證人和治療文件的敘事護理步驟與技巧。

2.2 敘事的提問 敘事的提問模式是由美國敘事治療大師Jill Freedman 和Gene Combs 發(fā)展出的實踐方法，通過大的提問和現(xiàn)場訪談的結合，來幫助人們分享和總結應對問題的知識和經(jīng)驗。 比如在評估“積極資源”的經(jīng)驗時提問：你一生中覺得最舒服的是什么時候？ 借此可以讓患者重現(xiàn)當時舒服的經(jīng)驗，而使患者覺得舒服。 訪談圍繞大的提問來設計， 力求簡潔、聚焦，不能偏離提問所涉及的范圍。 通過大的提問和現(xiàn)場訪談的結合， 可以幫助人們分享應對問題的知識和經(jīng)驗[12]。

2.3 總結反思 敘事護理在實踐的過程中，要重視護理對象的內(nèi)在力量， 并要引導將這些力量與他們自身的自律與反思的特點結合。 敘事治療倡導來訪者是解決自己問題的專家。 所以只要給予適當?shù)臈l件和途徑， 找到困擾自己的問題、 問題以外的積極事件，意識到改變的必要性和途徑，從而改變自己的行為和態(tài)度，改變詮釋生活的方式，重建生活的意義。同時， 敘事護理實踐中的護士需要留給自己一個機會，對自身認知、理解及處理患者疾病敘事所采用的方式進行反思，對存在的問題進行總結[5]。

3 敘事護理在精神衛(wèi)生方面的應用效果

3.1 敘事護理在臨床精神疾病中的應用

3.1.1 有利于降低精神分裂癥患者的病恥感 病恥感廣泛存在于不同的精神障礙患者中， 給患者及其家屬帶來了很多負面影響。 精神分裂癥患者的病恥感主要表現(xiàn)在社交回避，擔心遭到歧視，或因各種原因而延誤診治，嚴重影響了他們的治療、預后和生活質(zhì)量[13]。 以色列的大衛(wèi)·羅伊[14]運用敘事增強認知團體治療結合心理教育對精神分裂癥患者進行干預，讓患者專注于講述自己生活故事的能力， 以患者的個人經(jīng)驗故事取代精神分裂癥的病恥感， 進行認知重組。 干預結果顯示能夠減少精神分裂癥患者的病恥感。 Lisa Wood 等[15]用敘事增強認知治療對重性精神分裂癥患者進行干預，通過導論、心理教育、認知重構、 敘事強化4 個模塊來幫助患者通過同伴講述關于患者生活中心理健康經(jīng)歷的積極敘事故事， 該研究主要通過精神疾病內(nèi)感病恥感量表（ISMI）進行對比，結論顯示有助于降低精神分裂癥患者的病恥感。敘事護理的實踐過程中， 護理人員可采取主動傾聽的方式，通過幫助患者改寫自己故事的價值、動力、技能和希望來降低病恥感。 不僅僅是對患者敘事簡單的傾聽，而是針對敘事內(nèi)容的解構式傾聽，適時整理敘事要點，挖掘疾病敘事中反饋的線索，善于發(fā)現(xiàn)情緒反應，及時給予情感支持，因此，對作為主導者的護理人員提出了一定的要求。

3.1.2 有利于提高精神分裂癥患者的希望感 在臨床護理中，增強社會支持，通過緩沖壓力的影響來調(diào)整心理康復與壓力之間的關系，能夠降低患者的焦慮、緊張及沮喪的心理，提高患者的生活滿意程度，進而促進他們的自我控制能力，提高其希望水平，能促進疾病康復和預后。 通過個體訪談讓精神分裂癥患者講關于自身的生活故事， 讓分裂癥患者感到有意義的分享他們一些痛苦的經(jīng)歷和健康方面的經(jīng)驗，訪談過程中評估并觀察其日常生活和講故事時的狀況，并不斷加深患者對故事的描述，讓患者有機會探索和思考發(fā)生在其身上的故事， 從而使患者既能講自己的故事又能努力的去融入日常生活。 所以，通過敘事訪談能有效的提升精神分裂癥患者生活質(zhì)量的希望和自尊，對精神分裂癥社會功能的康復有幫助。Tanaka 等[16]認為，精神衛(wèi)生護士還擁有對靈性的理解包括生命的意義、信仰、道德、正直，以及一個人如何尊重他人，以及自我發(fā)現(xiàn)，幸福，自我實現(xiàn)，內(nèi)心的平靜和希望感。因此，在為患者開展敘事護理中，更有利于發(fā)揮護士的優(yōu)勢，增強優(yōu)質(zhì)護理驅(qū)動力。

3.1.3 有利于減少對酒依賴精神障礙患者飲酒行為 酒精依賴患者為獲得飲酒后的快感， 對酒精產(chǎn)生強烈的心理依賴。 對酒依賴患者飲酒行為強調(diào)心理治療及同伴支持干預[17]?？蓪⒒颊呔埔蕾噯栴}和患者個人分離開，融入患者正在建構的故事里，用插圖練習來描述整個家庭與個人酒精問題之間的故事， 以及使用家庭成員見證支持等方法， 將重點放在酗酒所遇到的問題和康復過程上。 促使酒依賴患者認識到他們的經(jīng)歷、 所獲得的成就和個人風格都是獨一無二的，讓患者擁有更多的力量、信心和希望來應付生活帶來的挑戰(zhàn)。

3.2 敘事護理在臨床心理問題中的應用效果

3.2.1 有利于改善兒童注意缺陷多動障礙（ADHD）的沖動行為 ADHD 在我國稱為多動癥， 是兒童期常見的一類心理障礙。 敘事護理的方法可以通過幫助兒童達到治療目標和青少年構建積極的生活故事影響他們的身份形成。

Looyeh[18]對患有ADHD 的兒童進行了12 次的團體敘事治療，針對不同的癥狀制定了不一樣的故事，分別是講述關于自己的故事、平靜故事的隱喻、圍巾的故事、注意力的隱喻、使用對象的隱喻、童話故事的隱喻。 ADHD 兒童在講述故事的時候會積極去建構自己的故事， 完成某個階段這些兒童需要完成相應特定癥狀和行為的作業(yè)。 研究使用CSI-4 行為評分量表， 提供干預前和干預后1 周及干預后30 天的評分。 結果顯示，敘事對ADHD 的小樣本女孩的學校沖動行為有改善效果。認為無論是單獨使用還是與其他方法聯(lián)合使用， 敘事的方法都可能為改善ADHD兒童的行為表現(xiàn)提供一種可行的策略， 并發(fā)現(xiàn)大部分兒童能夠識別自己和對方的沖動的不適當行為及后果。

3.2.2 有利于改善呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤患者抑郁焦慮情緒 腫瘤是軀體的疾患，更是心理的沖擊。 抑郁焦慮情緒的改善，對于患者的臨床治療十分關鍵[19]。 敘事護理對改善呼吸系統(tǒng)腫瘤患者的抑郁焦慮情緒有效。 Borregaard 等[20]研究顯示，護士提供并創(chuàng)造環(huán)境，邀請之前住院同樣疾病康復較好的患者與剛剛接受肺癌手術的患者進行交談， 這樣有機會讓患者互相談論他們目前有關健康狀況重要意義的事情， 同伴的支持，創(chuàng)造一個共同的敘事故事，可以增加對疾病經(jīng)歷的知識，從而幫助術后患者創(chuàng)造新的應對策略，減輕疾病帶來的抑郁焦慮情緒。

研究顯示[21]，通過幫助患者進行角色籌劃，通信治療、儀式和慶祝等方式，能為患者積極地面對生活提供幫助，進而提高患者的生活質(zhì)量，采用SDS、SAS量表評估，焦慮、抑郁等負面心理狀態(tài)與干預前、對照組進行比較，明顯降低。同樣，劉菊等[22]用敘事護理的方法對肺癌合并癌性疼痛患者進行研究， 結果顯示經(jīng)過敘事護理干預， 能夠緩解患者主觀意識上的疼痛感受，緩解這些患者的不良情緒，減輕焦慮，改善主觀體驗。

4 敘事護理開展中存在的問題

4.1 護士對敘事認知缺乏 國內(nèi)護士對敘事護理認識不足，景雪冰等[23]采用便利抽樣法對某三級甲等醫(yī)院200 名臨床護士進行敘事醫(yī)學及相關知識的認知現(xiàn)狀調(diào)查，63.6%的護士表示未了解或未接觸過敘事醫(yī)學及相關知識，認知水平偏低，這勢必會影響敘事護理的開展。

4.2 護士對敘事技巧的缺乏 大多數(shù)護理人員認為患者需要表達內(nèi)心情感，雖然經(jīng)常能聽到患者的一些故事，但他們卻很少用相應的技巧進行分析和思考[8]。這也是阻礙敘事護理臨床發(fā)展的主觀因素之一。

4.3 客觀因素限制 我國現(xiàn)有的護士人數(shù)相對不足，護理工作瑣碎繁雜、患者多、病情重、工作量大，導致護患溝通大多停留在解決眼前的問題， 與患者之間深層面的情感交流較少[24]。另外，從患者的角度看，文化程度、個人習慣、宗教信仰等存在差異的患者會產(chǎn)生不同的體驗與思考[25]，甚至無法進入自己的敘事故事中。

4.4 其他因素的限制 國內(nèi)醫(yī)院缺乏專門的傾訴室，患者向護士傾訴地點多為嘈雜的病房，不利于傾訴，一定程度上影響了敘事護理的進行[8]。 目前，心理護理屬于不收費的護理服務， 使其所創(chuàng)造的經(jīng)濟價值未得到應有的體現(xiàn),從而在一定程度上影響了臨床護士的積極性和主動性[26]。

5 展望

綜上所述，敘事護理作為一個新興的交叉學科，它的出現(xiàn)在國內(nèi)仍屬于新興事物， 在精神衛(wèi)生臨床應用中也才剛剛起步。 國外敘事護理已經(jīng)廣泛應用于護理的多個領域。 因此，探索敘事護理在臨床工作中的應用，以及開發(fā)臨床敘事護理工作的形式、內(nèi)容與方法，能為護理人文關懷臨床實踐增加新方法、新思路，具有一定的現(xiàn)實意義。