王楠楠 樸雪蓮 孫輝 牛秀春 朱芳

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800）

隨著社會經濟的發(fā)展， 心血管病危險因素流行趨勢明顯，心血管病發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加。 現(xiàn)我國心血管患病人數(shù)約2.9 億，病死率占居民疾病死亡構成的40%以上[1]。 心臟康復作為心血管疾病重要的預防和治療手段，可以提高心血管患者的生活質量，降低再入院率及病死率，減少醫(yī)療費用，節(jié)省社會資源[2]。 然而傳統(tǒng)Ⅰ期、 Ⅱ期心臟康復主要是以醫(yī)院為中心進行的，存在參與率低、患者依從性差等問題[3]。 Ⅲ期心臟康復在家庭或社區(qū)中進行， 更側重于患者的自我管理，維持良好行為習慣，對患者完成從積極干預到終生自我管理的轉變有著重要作用。 因此近年來受到國內外學者更廣泛的關注，其在控制危險因素、降低并發(fā)癥與病死率等方面效果與以醫(yī)院為中心Ⅰ期、Ⅱ期心臟康復相近，且成本更低，更易被患者接受[4]。 現(xiàn)對Ⅲ期心臟康復現(xiàn)狀及進展進行綜述，為我國開展心臟康復工作提供依據(jù)。

1 Ⅲ期心臟康復概念

心臟康復是全面持續(xù)的長期計劃， 開展項目包括病情評估、運動處方、糾正疾病危險因素、健康教育、 心理護理及行為干預等。 心臟康復分為3 個階段，即Ⅰ期康復（住院患者心臟康復）、Ⅱ期康復（早期門診康復）和Ⅲ期康復（心臟康復的維持與隨訪）。Ⅰ期、 Ⅱ期心臟康復為患者在院內監(jiān)護下進行的康復治療， 專業(yè)康復人員根據(jù)心肺功能評估結果親自監(jiān)督患者進行心臟康復運動，是心臟康復核心階段。Ⅲ期心臟康復是Ⅰ期、Ⅱ期心臟康復的延續(xù)階段，患者在康復人員指導或自我管理下在家中或社區(qū)等非臨床訓練設施場所進行運動，以維持Ⅰ期、Ⅱ期心臟康復的運動習慣， 培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的健康生活方式和社會心理狀態(tài)[5]。 與Ⅰ期、Ⅱ期心臟康復相比，Ⅲ期心臟康復更側重于患者的自我管理， 需更高程度自我監(jiān)測和無監(jiān)督的鍛煉， 完成從積極干預到終生自我管理的轉變[6]。

2 Ⅲ期心臟康復現(xiàn)狀

相關研究顯示全球心臟康復覆蓋率低， 只有38.8%國家擁有心臟康復項目，且主要集中于高收入和中等收入國家[7]。 一項針對22 個歐洲國家心臟康復調查研究中發(fā)現(xiàn)心臟康復治療使用不足， 參與率低，約36.5%，且存在轉診不良的問題[8]。 英國一項研究顯示42.7%心臟康復患者未能完成最低標準的8周心臟康復課程[9]。 我國心臟康復開展較晚，在20 世紀80 年代才開始發(fā)展。2018 年美國心臟病學會公布了我國心臟康復現(xiàn)狀， 調查數(shù)據(jù)顯示僅22%的醫(yī)院開展了心臟康復項目， 且以醫(yī)院為中心的心臟康復為主[10]。 國內外心臟康復均存在參與率低、依從性差且發(fā)展不平衡等問題。 因此成本相對更低、 方式靈活、 易被患者接受的Ⅲ期心臟康復受到了國內外學者的關注。 Ⅲ期心臟康復在加拿大、英國、澳大利亞等國家已經相繼開展，且已經納入醫(yī)療保險范圍內。美國退伍軍人健康管理局開發(fā)新的Ⅲ期心臟康復參與率達到43%，遠高于13%的Ⅰ期、Ⅱ期心臟康復參與率[11]。相關研究結果表明女性患者參加Ⅲ期心臟康復后依從性更高，達到54.46%。 綜上所述，Ⅲ期心臟康復比Ⅰ期、 Ⅱ期心臟康復參與率更高， 且依從性更好，更利于患者進行疾病自我管理。

3 Ⅲ期心臟康復優(yōu)勢與不足

3.1 Ⅲ期心臟康復優(yōu)勢 相關研究證明Ⅲ期心臟康復與Ⅰ期、 Ⅱ期心臟康復在提高患者心肺運動能力上、安全性、改變風險因素可能性、提高患者生活質量及醫(yī)療成本上有相似的效果，并沒有差異[6,12]。Ⅲ期心臟康復還可以提高患者自我管理能力[13]，減少焦慮[14]，降低患者再入院和病死率[15]。 且其模式更加靈活、實施方便、減少交通的障礙和日程安排沖突。 在康復時有更好的隱私，對患者具有吸引力，依從性更高[10]。 Ⅰ期、Ⅱ期心臟康復通常每周只有3～4 個小時時間與醫(yī)護人員接觸。 遠程監(jiān)控在Ⅲ期心臟康復應用使患者可以實時進行心臟康復。 使其在加強健康教育廣度和深度、 患者咨詢、 運動監(jiān)控上更具有優(yōu)勢。 研究結果表明增加Ⅲ期心臟康復計劃是具有成本效益的醫(yī)療選擇[16]，支持使用Ⅲ期心臟康復替代以醫(yī)院為中心的Ⅰ期、Ⅱ期心臟康復[17-18]。

3.2 Ⅲ期心臟康復不足 Ⅲ期心臟康復在評估高?；颊邍乐匦难苁录L險能力上存在著不足， 因此現(xiàn)階段的Ⅲ期心臟康復主要針對于低、 中等危險的心臟康復患者開展[6]。 由于缺乏實時監(jiān)控而較少對患者進行高強度運動訓練。 為了解決實時監(jiān)控的缺乏，近年來信息化遠程監(jiān)控技術迅速發(fā)展， 將遠程監(jiān)控技術應用到Ⅲ期心臟康復模式中， 以增加患者安全性。 然而信息化遠程監(jiān)控Ⅲ期心臟康復尚未大規(guī)模普及， 對于缺乏使用移動應用設備能力的患者來說信息化遠程監(jiān)控設備使用存在一定困難[19]。Ⅲ期心臟康復仍處于起步階段，其公開標準尚未制定，專業(yè)鍛煉設備相關研究缺乏。 大多數(shù)Ⅲ期心臟康復是靠護士及康復專業(yè)人員進行監(jiān)督管理的， 因此需要更多的醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥劑師、心理學家等綜合人員來共同參與Ⅲ期心臟康復的管理。 因此如何將Ⅲ期心臟康復程序變得更加標準化、 專業(yè)化是亟需解決的問題。 雖然Ⅲ期心臟康復已納入了澳大利亞、加拿大、英國的醫(yī)保報銷范圍內， 但到目前為止美國等其它的國家仍不能報銷費用[20]。這也是其阻止發(fā)展的一個重要原因。

4 國內外Ⅲ期心臟康復發(fā)展

4.1 國外Ⅲ期心臟康復發(fā)展

4.1.1 傳統(tǒng)宣教康復 Ⅲ期心臟康復早期相關研究多采用傳統(tǒng)宣教康復模式。 主要通過專業(yè)康復人員及護士電話或家訪指導患者進行漸進式運動， 并給予生活方式指導和心理社會咨詢。 英國開展的The Heart Manual Program 是較早的Ⅲ期心臟康復項目。該項目由接受過培訓的專業(yè)人員通過電話或親自指導的形式為患者提供為期6 周的自我管理項目。 主要包括健康教育、鍛煉訓練和壓力管理[6]。 各國學者相繼開展了Ⅲ期心臟康復相關研究， 加拿大學者對低風險冠狀動脈旁路移植術手術患者開展6 個月的家庭運動訓練， 每2 周由提供者打電話監(jiān)測運動程度，修改運動處方，提供支持和教育[21]。美國一項針對心肌梗死患者進行12 周家庭心臟康復研究，提供個性化鍛煉計劃加以生活方式改變方面的家庭教育課程， 并側重于應用動機性訪談個體化加強患者健康教育[22]。 傳統(tǒng)Ⅲ期心臟康復以健康宣教為主體，為患者制定活動計劃，并定期監(jiān)督實施效果。 其為未參加以醫(yī)院為中心的心臟康復患者提供了一定選擇性，且取得了較好的效果。 但因運動過程中缺乏面對面的監(jiān)督和指導， 對高?；颊叩倪\動及進行高強度運動訓練存在安全性問題。

4.1.2 信息化遠程監(jiān)控 近年來越來越多學者將信息化遠程監(jiān)控技術應用于Ⅲ期心臟康復以克服早期家庭心臟康復中缺乏專業(yè)人員實時監(jiān)控和指導的缺點。 荷蘭學者通過遠程心電監(jiān)護監(jiān)測患者居家心臟康復， 通過互聯(lián)網共享所測量心率數(shù)據(jù)并實時為患者調整運動計劃[23]。新一代智能手表和腕表被廣泛應用在Ⅲ期心臟康復患者居家監(jiān)測， 研究人員通過不斷改進傳感器心率測量質量， 測量心率誤差已低于5%[24]。 西班牙學者開發(fā)了一種可穿戴設備與無線網絡結合的新型醫(yī)療數(shù)字平臺。 通過可穿戴電子紡織品監(jiān)測患者心電圖、心率、體溫等生理參數(shù)，并通過無線傳感器傳送實時數(shù)據(jù)至專業(yè)康復人員， 為Ⅲ期心臟康復提供了更有效的支持[25]。以色列研究人員近期開展一項應用于Ⅲ期心臟康復的人工智能和支持性服務新型數(shù)字平臺計劃， 個人通過手機實時向醫(yī)生咨詢，通過視頻和音頻通信通道對身體活動、行為健康、藥物和營養(yǎng)等相關知識進行學習。 并通過可穿戴智能數(shù)字服裝及佩戴特殊腕帶將心率、心電圖情況、步數(shù)、行走距離、爬樓層數(shù)、活動時間、鍛煉、消耗的卡路里以及睡眠質量等結果傳至專業(yè)康復人員，可以更加精確地跟蹤運動情況，精準制定康復計劃[26]。信息化遠程監(jiān)控模式應用增加患者Ⅲ期心臟康復安全性，加強了康復人員與患者間的聯(lián)系和合作，加深了患者對康復過程參與情況及身體狀況的認識，提高了患者心臟康復的依從性。 信息化遠程監(jiān)控模式發(fā)展增加了Ⅲ期心臟康復的精準度， 為其提供了更多發(fā)展空間。 然而信息化遠程監(jiān)控需要較發(fā)達的信息技術和穩(wěn)定的網絡進行支持， 患者需要掌握相關設備、智能手機操作技術，這對于信息化遠程心臟康復普及存在著一定挑戰(zhàn)[19]。

4.2 國內Ⅲ期心臟康復發(fā)展 我國心臟康復開展較晚， 但我國學者從未停止對于適合我國國情的心臟康復模式的探索。 多數(shù)學者通過“延續(xù)護理模式”開展Ⅲ期心臟康復，以護士為主導健康宣教為主，對患者進行全面護理評估后制訂個性化康復方案， 通過電話及家訪予以指導監(jiān)督[27-29]。 隨著信息化技術發(fā)展，相關研究者通過由醫(yī)生、護士、康復師、營養(yǎng)師、心理治療師組成專業(yè)康復小組對患者制定個性化的心臟康復方案， 并基于微信或APP 信息管理平臺實時對患者進行個性化指導、評估及監(jiān)督[30-32]。 近期我國學者開始關注從醫(yī)院到社區(qū)到家庭的三級心臟康復體系， 聯(lián)合家庭醫(yī)生上門隨訪的心臟康復模式[33]，并逐漸開展互聯(lián)網加三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心心臟康復轉診模式[34]。 我國學者還將太極拳、八段錦等具有中國特色的傳統(tǒng)運動應用于Ⅲ期心臟康復中，也取得了較好的臨床療效[35-37]。 由于社會、經濟、醫(yī)療水平各種綜合因素影響， 我國Ⅲ期心臟康復仍處于初級階段，尚未形成完善的心臟康復模式。 高質量、大規(guī)模Ⅲ期心臟康復研究相對缺乏，信息化遠程醫(yī)療技術應用的相關研究較少。 隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、信息化遠程醫(yī)療技術發(fā)展，為Ⅲ期心臟康復的普及及推廣創(chuàng)造了良好的機遇。

5 小結

Ⅲ期心臟康復可以有效減少心血管病對患者身心的不良影響，有效控制危險因素，降低猝死和再梗死的危險，其發(fā)展前景廣闊，其形式靈活、實施方便、依從性高，更有利于長期心臟康復的實施，具有較大的社會經濟效益。 今后需要加快我國Ⅲ期心臟康復的應用步伐，完善從醫(yī)院到社區(qū)、家庭的三級心臟康復體系建立，加強Ⅲ期心臟康復模式標準化、專業(yè)化及信息化遠程化，促進Ⅲ期心臟康復模式在我國的推廣與發(fā)展。