李霞 胡文玨

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052）

在日常的臨床護理中， 導(dǎo)尿管常用于各種原因引起的尿失禁、留置導(dǎo)尿和部分手術(shù)引流尿液，是住院患者最常見的一種留置裝置[1]，而留置時間越長，感染發(fā)生率也會越高[2]。 國外研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(CAUTI)約占醫(yī)源性感染的 20%～32%[1]。 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染不僅會增加患者的疾病痛苦，同時也將延長住院時間，并增加相應(yīng)的住院費用，使患者及其家庭承受更多的負擔和壓力[3]。 Septimus 等[4]的研究則指出，50%～70%CAUTI 實際上是可以避免的。 其中最大程度縮短導(dǎo)尿管留置時間是預(yù)防CAUTI 的重要手段之一。 采用拔管提醒系統(tǒng)可以縮短導(dǎo)尿管留置時間， 對于預(yù)防CAUTI 有著重要的意義[5-6]。 本文就現(xiàn)有的國內(nèi)外留置導(dǎo)尿管拔管提醒系統(tǒng)的評估程序和提醒方式進行綜述。 以期更加科學的規(guī)范導(dǎo)尿管的臨床使用，降低CAUTI 的風險。

1 拔管提醒系統(tǒng)的概念

拔管提醒系統(tǒng)是指醫(yī)務(wù)人員對留置導(dǎo)尿＞72 h的患者，從留置尿管的第4 d 起，以計算機、圖表、文字或口頭等形式進行每日評估留置導(dǎo)尿管的必要性，以實現(xiàn)盡早拔管[7]。 由于醫(yī)護人員在進行拔管操作時面對的患者較多， 可能會出現(xiàn)遺漏或者疏漏的情況， 因此拔管提醒系統(tǒng)可以有效提高醫(yī)護人員對拔管時間的把控程度[8]。

2 拔管提醒系統(tǒng)的評估程序

通過一套完整的評估程序， 拔管提示系統(tǒng)可以監(jiān)督醫(yī)護人員按照規(guī)定的時間進行拔管，降低患者導(dǎo)尿管的使用時間和次數(shù)， 可以有效降低患者發(fā)生CAUTI 的風險[9]。

2.1 使用拔管指征評估表 部分醫(yī)院使用文字及口頭的形式，制定拔管指征評估表。如劉惠榮等[10]根據(jù)《指南》[11-12]推薦留置導(dǎo)尿管的指征: ①意識是否清楚；②生命體征是否平穩(wěn)；③是否不需要每小時記錄尿量；④患者能否或愿意自行排尿；⑤排尿系統(tǒng)沒有梗阻(詢問病史有無尿頻尿不盡)。 以上5 項均評估“是”，即認為沒有留置導(dǎo)尿管的必要性。 通過每日評估留置導(dǎo)尿管的必要性，及時拔除不必要的導(dǎo)尿管。

2.2 使用留置導(dǎo)尿管提醒軟件 部分醫(yī)院使用計算機、圖表的形式，制定提醒軟件。如潘慧斌等[13]使用留置導(dǎo)尿管提醒系統(tǒng)，內(nèi)容主要包括“導(dǎo)尿指征再評估主動提醒系統(tǒng)、引流袋更換主動提醒系統(tǒng)、尿液樣本送檢主動提醒系統(tǒng)”三大模塊，通過“醫(yī)囑軟件彈框提醒、 自動停囑” 等方式做到入院評估留置導(dǎo)尿指征、72 h 評估留置導(dǎo)尿指征、 此后每24 h 評估留置導(dǎo)尿指征，通過“醫(yī)囑軟件彈框提醒”等方式，留置導(dǎo)尿時間，每7 天提醒更換抗返流引流袋，送檢1 次尿液樣本。 用于提示醫(yī)護人員，以期縮短導(dǎo)尿管留置時間，降低CAUTI 發(fā)生率。

3 拔管提醒系統(tǒng)實施模式

3.1 護士主導(dǎo)的拔管模式 護士主導(dǎo)的拔管模式是指患者使用導(dǎo)尿管一段時間之后，由護理人員(包括護士長、臨床護理專家或護士)評估患者是否仍符合留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證， 進而與醫(yī)生討論停止或繼續(xù)使用導(dǎo)尿管[14]。 王曉玲等[15]結(jié)合臨床特點，自行制定了導(dǎo)尿管拔管提醒單， 要求領(lǐng)班護士在每日早查房時根據(jù)提醒單內(nèi)容逐條評估， 當患者不符合留置導(dǎo)尿管的特征時，便與醫(yī)生商議拔除尿管事宜，根據(jù)這套系統(tǒng)使平均置管日由 （8.01±6.75） d 減少到 （5.39±4.19） d， CAUTI 發(fā)生率也由 11.4‰降低到 5.8‰。 張悅等[16]設(shè)計了留置尿管拔管檢測表，使導(dǎo)尿管平均留置時間由10 d 減少到7 d，CAUTI 也由22.1%降低到9.5%。Parry 等[17]成立了由護士主導(dǎo)的尿管移除小組，同樣使全院的尿管留置時間總體減少了50%。

3.2 醫(yī)生主導(dǎo)的拔管模式 李小青等[18]在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)， 由于多種原因?qū)е伦o士對尿管的拔管評估效果并不理想， 因而設(shè)計了醫(yī)生主導(dǎo)的尿管拔管評估系統(tǒng)。 要求醫(yī)生每天在醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)上填寫留置尿管拔管評估監(jiān)測表， 通過對照通常采取的護士填寫的留置尿管拔管評估監(jiān)測表， 發(fā)現(xiàn)醫(yī)生主導(dǎo)的拔管評估模式尿管留置時間得到了明顯的縮短，CAUTI 發(fā)生率也由13.2%降低到4.6%。 袁玉華等[19]成立由2 名主管醫(yī)生以及2 名護士組成的ICU 感染控制質(zhì)量改進小組， 專職負責CAUTI 的檢測控制并實施干預(yù)，使CAUTI 的感染率由13%降至6.4%。

3.3 信息管理的拔管評估模式 由于在日常工作中，人工護理經(jīng)常會出現(xiàn)不可避免的遺漏， 因而以科技信息技術(shù)為載體的計算機拔管提醒系統(tǒng)應(yīng)運而生，電腦程序?qū)Σ煌幕颊郀顩r自動采取評估并提醒醫(yī)護人員及時采取相應(yīng)的措施。韓慧等[20]開發(fā)了留置導(dǎo)尿提示管理軟件進行管理， 根據(jù)患者具體情況行使提醒功能， 軟件將在患者留置導(dǎo)尿管的72 h 后自動出現(xiàn)評估功能，督促醫(yī)務(wù)人員進行每日評估，使患者的每日評估拔管指征遺漏率、集尿袋更換遺漏率、導(dǎo)尿管更換遺漏率等均明顯下降。Meddings 等[9]對30項研究進行系統(tǒng)回顧總結(jié)，結(jié)果顯示，運用拔管提醒的干預(yù)措施，使尿路感染率降低了53%。

3.4 多種拔管提醒措施聯(lián)合使用的拔管評估模式 國外學者[21]為減少不必要的置管和尿管留置,運用包括護士主導(dǎo)干預(yù)在內(nèi)的多種拔管提醒措施相結(jié)合的方式后,導(dǎo)尿管使用率從17.3%下降至12.7%,導(dǎo)尿管正確使用率從44.5%提高到57.6%。Saint 等[22]在密歇根醫(yī)院運用膀胱掃描儀測量膀胱容量，在此基礎(chǔ)上，運用拔管提醒系統(tǒng)，在合適的時間內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，結(jié)果顯示尿路感染率降低了25%。

4 小結(jié)

臨床中各種原因?qū)е铝糁媚蚬芑颊弑姸啵珻AUTI發(fā)病率較高， 給患者帶來巨大的身體和經(jīng)濟壓力，亦增加了醫(yī)務(wù)人員的工作負擔， 且延長住院時間。CAUTI 在前期并沒有明顯的臨床癥狀[23]，因此容易被醫(yī)護人員所忽視，所以這更加凸顯各種預(yù)防措施的重要性。 筆者通過總結(jié)各類留置尿管拔管提醒系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)的拔管提醒模式絕大多數(shù)采取人工管理的模式， 此種模式可能存在評估遺漏或疏漏的風險，同時增加了人力成本?；谛畔⒓夹g(shù)主導(dǎo)的導(dǎo)尿管管理系統(tǒng)尚有很大的開發(fā)空間。但無論采取何種尿管拔管提醒系統(tǒng)，都會不同程度的縮短留置尿管時間。 綜上所述，筆者推薦醫(yī)護人員在日常護理中采用留置尿管拔管提醒系統(tǒng)， 對留置尿管患者進行全面評估，盡早拔除尿管。 縮短尿管留置時間以期降低CAUTI 的發(fā)生率，從而縮短患者住院天數(shù)，減輕患者經(jīng)濟負擔。