趙興揚 李芃

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

安全的血管通路是腫瘤患者治療的重要環(huán)節(jié)，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 （peripherally inserted central catheter，PICC）可以使用半年到一年，目前廣泛用于周期性化療、營養(yǎng)治療、抗炎治療和血液制品的輸注及血液標本的采集等， 尤其在周期性化療的腫瘤患者中日益得到認可和普及。 由于腫瘤患者反復(fù)化療易引起免疫力低下，研究[1]顯示在患者長期的PICC 留置過程中常發(fā)生穿刺局部的醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷（MARSI），如撕裂傷、張力性損傷、皮膚浸潤、接觸性皮炎及過敏性皮炎等。 有研究[2-3]表明：選擇不同材質(zhì)敷料固定PICC 導(dǎo)管，更換敷料的頻率不同，發(fā)生穿刺局部皮膚過敏、感染、導(dǎo)管滑脫及非計劃性拔管等并發(fā)癥的概率也存在差異。 因此敷料的正確使用和選擇對腫瘤患者降低攜帶PICC 導(dǎo)管期間的皮膚相關(guān)并發(fā)癥非常重要， 是保證腫瘤患者血管通路安全的重要環(huán)節(jié)。 本文對目前臨床使用的各類功能性敷料進行介紹、對比、分析、評價，為臨床護理提供依據(jù)。

1 功能性敷料的概念

醫(yī)用功能性敷料， 是具有一定功能的包傷用品，用以覆蓋瘡、傷口或其他損害的醫(yī)用材料[4]，包括天然紗布、合成纖維類敷料、多聚膜類敷料、發(fā)泡多聚類敷料、水膠體類敷料、藻酸鹽敷料等。 陳誠等[5]指出理想的敷料需要具備以下條件：應(yīng)用簡便，外形良好，成本適中，儲存方便，致敏性低；可保持濕性愈合條件，保護創(chuàng)面邊緣，保持局部溫度，透氣性好，便于氣體交換；清除壞死組織，吸收滲出液，隔離外部污染。

2 功能性敷料的分類及應(yīng)用

2.1 透明貼膜 美國靜脈輸液護理學(xué)會（INS）指南中明確規(guī)定，因透明貼膜固定牢固，便于觀察，可以達到每7 天更換1 次的優(yōu)點，PICC 宜常規(guī)使用透明貼膜固定。 有研究[6]顯示，IV3000 貼膜以及 3M 透明貼膜對PICC 置管患者局部皮膚過敏影響沒有統(tǒng)計學(xué)差異， 但患者自覺IV3000 型透明貼膜舒適度較好。目前臨床使用最多的是IV3000 型透明貼膜，該貼膜內(nèi)面為點狀涂膠，涂膠層占貼膜面積的75%，所涂的是低敏感性粘劑，可有效減少皮膚過敏反應(yīng)的發(fā)生。有研究[7]發(fā)現(xiàn)普通透明貼膜透氣性以及吸水性較差,在夏季或潮濕環(huán)境中使用容易引起穿刺點及周圍皮膚發(fā)紅,誘發(fā)濕疹,是導(dǎo)致過敏反應(yīng)的重要原因之一。陳梅等[8]研究顯示透明敷貼的應(yīng)用是皮膚過敏的主要原因，密閉性質(zhì)的敷貼會引起表皮水分流失，繼而皮膚屏障受損， 消毒液直接滲透到角質(zhì)層， 引發(fā)過敏。 不同的透明貼膜應(yīng)用于PICC 導(dǎo)管維護效果也不盡相同，沈掩瑜[9]研究顯示使用IV3000 貼膜組患者的局部皮膚過敏反應(yīng)發(fā)生率低于使用3M 貼膜組患者。透明貼膜作為固定PICC 導(dǎo)管的首選功能性敷料，具有固定牢固，便于觀察，安全經(jīng)濟，絕大多數(shù)患者耐受性好，也有極少部分患者易出現(xiàn)過敏性反應(yīng)，應(yīng)結(jié)合患者具體情況選用。

2.2 紗布透氣敷料 目前臨床上應(yīng)用的紗布透氣敷料主要有兩種： 無菌紗布和帶有框架涂膠結(jié)構(gòu)的紗布敷料。 這兩種敷料INS 指南中都明確要求48 h 更換1 次，較透明貼膜更換頻率高，固定牢固性較差，但其可避免透明貼膜引起的過敏及濕疹。 由于新型功能性敷料越來越多的適用于PICC 維護，現(xiàn)在單純應(yīng)用紗布敷料固定導(dǎo)管有時不能滿足治療的需求，更多的是將紗布敷料與透明貼膜或其他敷料配合應(yīng)用，從而有效地預(yù)防MARSI[10]，達到協(xié)同治療，加速促進皮損愈合的目的。王婷等[11]使用無菌紗布覆蓋在思樂扣和透明貼膜之間， 使PICC 導(dǎo)管固定更牢固，更換貼膜方便易操作，縮短了維護時間，取材方便，經(jīng)濟實用。蔡欣欣等[12]用2 塊無菌剪口紗布1 塊墊于導(dǎo)管下， 另1 塊交叉覆蓋于導(dǎo)管上將導(dǎo)管與已出現(xiàn)皮疹或過敏的局部皮膚隔開， 外層用紗布包裹膠布固定，既減輕了導(dǎo)管及貼膜對皮膚的刺激,又防導(dǎo)管脫出，取得良好的效果。 但是需要指出的是，即使是聯(lián)合使用，如果紗布敷料覆蓋PICC 導(dǎo)管的穿刺點部位還是應(yīng)當遵循48 h 更換的原則。

2.3 治療性敷料

2.3.1 消毒抑菌功能敷料 目前一些具有消毒抑菌功能的敷料應(yīng)用到臨床，如洗必泰凝膠等。 有文獻報道新型葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料吸收滲液、滲血、汗液的能力均強于普通透明敷料， 其吸收量可達自身體積的3 倍， 而且吸附液體狀態(tài)下仍可以維持其抗菌作用和透明度,便于觀察,減少更換頻率[13]。 俞素琴等[14]報道洗必泰敷料可有效治療PICC 相關(guān)性局部感染， 能夠有效減少換藥次數(shù)并改善機體的炎癥狀態(tài)。周維華等[15]報道新型葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料可達7 天更換1 次， 穿刺點滲液能夠及時被吸收，不需要頻繁更換,能有效降低患者的經(jīng)濟負擔。

2.3.2 水膠體敷料 水膠體敷料是由親水性高分子顆粒與橡膠彈性體混合加工制成， 它能夠有效清理創(chuàng)面并吸附滲液，同時還具有自粘特性,便于固定,它含有內(nèi)源性酶，能促進纖維蛋白溶解，而粘附性提供的密閉環(huán)境，有利于巨噬細胞清除壞死組織。 安普貼由聚氨酯襯、水膠體和保護紙構(gòu)成，也屬于水膠體敷料的一種。 楊慧芬等[16]用安普貼代替透明貼膜治療PICC 皮膚過敏可有效保持無菌密閉環(huán)境, 避免細菌入侵，同時半透明貼便于觀察皮膚情況，能夠充分吸收皮膚水皰的滲液，為皮膚愈合提供濕性愈合條件。水膠體敷料尤其對滲出性的PICC 皮損治療效果明顯，對比傳統(tǒng)紗布敷料可以制造濕性愈合環(huán)境，減少非計劃拔管的發(fā)生率。

2.3.3 藻酸鹽敷料 藻酸鹽敷料為功能性敷料的一種，以天然海藻提取，置于出血部位可吸收超過其質(zhì)量許多倍的血液，達到止血效果。 文獻[17]顯示應(yīng)用藻酸鹽敷料可以使PICC 術(shù)后出血減少，預(yù)防感染。 陳雅玫等[18]研究證明藻酸鹽敷料用于改良塞丁格技術(shù)穿刺PICC 導(dǎo)管能夠有效的減少術(shù)后穿刺點出血，止血效果滿意。 但藻酸鹽敷料本身無粘貼作用，不能單獨作為固定敷料使用， 還要選擇合適的固定敷料與之配合使用。

2.3.4 納米銀離子敷料及復(fù)合型銀離子藻酸鹽敷料 納米銀是一種新型敷料，屬于非抗生素殺菌劑，它的作用原理是附著在細胞膜蛋白質(zhì)上， 通過直接破壞細菌細胞膜與氧代謝酶結(jié)合， 阻礙細菌等微生物對氨基酸、尿嘧啶等生長必需營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，從而抑制其生長，具有廣譜抗菌、滲透性強、無耐藥性等優(yōu)點。目前銀離子應(yīng)用于PICC 導(dǎo)管相關(guān)性皮膚感染越來越普及。 呂春容等[19]報道AIDS 患者 PICC 術(shù)后早期使用納米銀抗菌貼膜，舒適度好，局部感染率低，效果優(yōu)于普通透明貼膜。 尹梅榮等[20]報道腫瘤患者PICC 置管穿刺點使用銀離子敷料， 延長導(dǎo)管維護時間至7 d，可以有效預(yù)防PICC 穿刺點出血，提高傷口愈合率，減少患者治療費用及護士工作量，值得臨床應(yīng)用。王利等[21]利用銀離子藻酸鹽敷料中的天然藻酸鹽纖維成分促進肉芽生長及止血功能，利用其銀離子成分預(yù)防感染， 雙重效果應(yīng)用于PICC 穿刺后穿刺點止血效果優(yōu)于傳統(tǒng)紗布。納米銀離子及其復(fù)合型新型功能性敷料越來越多為臨床護理人員所認識和應(yīng)用，是應(yīng)對PICC 導(dǎo)管相關(guān)性皮膚感染的有力工具。

2.4 皮膚保護劑 皮膚保護劑是一種液態(tài)皮膚保護膜，2016 年INS 推薦應(yīng)用皮膚保護劑預(yù)防MARSI。但其不能替代傳統(tǒng)的固定貼膜，只能與之配合應(yīng)用。目前臨床應(yīng)用的傷口保護膜不含乙醇配方， 成分為不刺激傷口的多分子聚合物溶液， 可在皮膚上迅速形成一層透明、透氣、防水的保護膜，丁紅娟等[22]報道采用傷口保護膜聯(lián)合透明貼膜治療及預(yù)防患者局部皮膚過敏，效果滿意。

3 多種功能性敷料組合應(yīng)用

除了單獨應(yīng)用功能性敷料， 多種功能性敷料聯(lián)合應(yīng)用在臨床護理中也很常見。 紗布和透明貼膜結(jié)合使用可有效阻隔導(dǎo)管和透明貼膜與皮膚直接接觸，充分發(fā)揮紗布的透氣性和吸水性,同時便于觀察導(dǎo)管并保證固定的牢固。 楊秀芹等［23］將藻酸鹽銀與透明貼膜聯(lián)合應(yīng)用于PICC 患者，減少了皮膚敏感等不良反應(yīng)發(fā)生，提高了患者的舒適度。 趙曉紅等［24］將IV3000 貼膜聯(lián)合水膠體敷料應(yīng)用于兒童， 不僅增加患兒的舒適度，減少局部皮膚過敏發(fā)生率，減少局部換藥的次數(shù)，還可降低醫(yī)療費用。 藻酸鹽銀離子敷料由天然藻酸鹽纖維和羧甲基纖維素鈉組成， 具有預(yù)防感染、促進止血和創(chuàng)面愈合的作用。 王紅磊等［25］采用藻酸鹽銀離子敷料覆蓋穿刺點結(jié)合透明敷貼固定，有效減少了穿刺部位感染、皮膚過敏和靜脈炎等的發(fā)生率。 何潤芳［26］將銀離子敷料與康惠爾水膠體敷料聯(lián)合應(yīng)用對于PICC 導(dǎo)管頑固性穿刺點滲液治療效果較好。 這些敷料的聯(lián)合應(yīng)用， 有效的緩解了PICC 導(dǎo)管相關(guān)性皮膚感染的發(fā)生和進展，成為PICC導(dǎo)管維護質(zhì)量的重要保證。

4 功能性敷料結(jié)合藥物應(yīng)用

功能性敷料結(jié)合藥物應(yīng)用也是一種有效的控制過敏及皮膚感染的常用手段。 陳誠等［27］報道 PICC 導(dǎo)管皮膚過敏用地塞米松注射液外用聯(lián)合透明貼膜取得良好效果。 郭娟等［28］使用地奈德乳膏涂抹，聯(lián)合無菌剪口紗布固定進行PICC 透明貼膜引起的皮膚過敏的護理，療效確切、操作簡單、縮短了皮膚過敏癥狀時間、經(jīng)濟實惠易普及。 這些方法和經(jīng)驗都為臨床應(yīng)用提供了有價值的參考。

5 小結(jié)

PICC 導(dǎo)管攜帶一般在半年到一年的時間， 在這期間由于腫瘤患者治療的特點以及免疫力低下的狀況，難免出現(xiàn)過敏、感染等皮膚損傷問題，這就需要臨床護理人員熟練掌握各種功能性敷料的特點、功效、適應(yīng)證，充分考慮患者個體化因素，做到精準選擇，靈活結(jié)合，發(fā)揮這些敷料的優(yōu)勢，降低MARSI 的發(fā)生。