于子蕎

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

皮膚撕脫傷（skin tears,ST）是一種嚴重而復(fù)雜的創(chuàng)傷， 是由車輪或轉(zhuǎn)動的機器產(chǎn)生的外力作用引起的皮膚和皮下組織自深筋膜淺面撕脫或強行剝脫，并伴有不同程度的軟組織攆挫創(chuàng)傷[1]。 盡管皮膚撕脫傷短期內(nèi)不會引起嚴重的問題，但是若不快速、正確的治療， 將會引起傷口甚至全身感染， 進而危及生命，并且耗費價值不菲的醫(yī)療費用[2]。 同時，皮膚撕脫傷常伴有開放性骨折、 關(guān)節(jié)脫位或肺挫裂傷及其他組織損傷[3]，其中肺挫裂傷是胸部鈍性外傷中最嚴重的類型，其發(fā)病急，病情重，進展快，病死率高，極易誘發(fā)創(chuàng)傷性急性呼吸窘迫綜合征[4]。 2019 年6 月4日， 我院ICU 收治1 例因機器絞壓致軀干大面積皮膚撕脫傷合并肺挫裂傷患者，經(jīng)及時救治與護理，患者住院34 天，病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入整形燒傷科后續(xù)治療，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者女性，44 歲，于入院前4 小時，被機器絞輥纏繞住左上肢導(dǎo)致身體被絞壓至機器內(nèi)。 患者被立即救出， 見頭面部腫脹， 軀干前大部分皮膚撕脫缺失，左上肢畸形。 立即送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，給予補液后送至我院急診就診。 入院查體：生命體征平穩(wěn)，皮膚撕脫范圍軀干前上界自右鎖骨平面， 斜上至頸胸交界直至左肩上，下界自右髂前上棘上至臍上，直至左髂前上棘，右側(cè)至腋前線，左側(cè)至腋后線皮膚撕脫缺損， 大部分皮膚缺失， 面積約有10%總體表面積(total body surface area,TBSA)， 軀干前部僅于左前胸殘留少量皮膚，約20 cm×15 cm，皮膚灰暗，無明顯出血。 創(chuàng)面基底為淺筋膜層，脂肪組織外露，污染嚴重，可見大量毛發(fā)， 異物附著， 左側(cè)胸及背部皮膚血運可。 左上肢上臂遠端成角畸形，局部腫脹，壓痛明顯，活動受限。 急診查胸CT 顯示雙側(cè)肋骨骨折，右側(cè)血氣胸；頭、腹部CT 未見異常。 患者于2019 年 6 月2日急診在全麻下行軀干創(chuàng)面清創(chuàng)，VSD 引流，呼吸機輔助通氣，右側(cè)胸腔閉式引流。 術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥，氧合指數(shù)＜200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），考慮合并急性肺挫裂傷，循環(huán)欠穩(wěn)定，合并貧血、低蛋白血癥，病情危重，為進一步治療轉(zhuǎn)入ICU。轉(zhuǎn)入后，查體：脈搏 131 次/分，呼吸 28 次/分鐘，血壓 158/73 mmHg,SpO2100%。 聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，律齊無雜音，胸腔閉式引流通暢。腹軟不脹，腸鳴音未聞及。 血氣分析：pH 7.41，PCO237 mmHg，PO277 mmHg，HCO3-23.5 mmHg，BE -1.0 mmol/L。診斷為大面積皮膚撕脫傷合并肺挫裂傷、呼吸衰竭。

患者病情較重， 轉(zhuǎn)入ICU 根據(jù)病情持續(xù)呼吸機輔助通氣保證氧合，充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜減輕耗氧，加強氣道管理，復(fù)查胸片及血氣分析；持續(xù)創(chuàng)面VSD 引流、胸腔閉式引流，監(jiān)測引流液性質(zhì)及引流量，促進創(chuàng)面修復(fù)及肺復(fù)張；給予抗感染治療，根據(jù)病情及檢查結(jié)果調(diào)整抗生素使用；維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，補充白蛋白、腸內(nèi)營養(yǎng)、保肝、清除炎性介質(zhì)等對癥支持治療?；颊呷朐?4 天后病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入整形燒傷科病房繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的觀察及護理 大面積皮膚撕脫傷和機械通氣等侵入性治療， 導(dǎo)致患者強烈的疼痛和生理應(yīng)激反應(yīng)。 該患者轉(zhuǎn)入后，神志尚清，輕躁動，合作欠佳，遵醫(yī)囑應(yīng)用地佐辛（2 mL/h）持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛治療，同時聯(lián)合丙泊酚（2 mL/h）持續(xù)泵入維持淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)。 責(zé)任護士每2 小時對患者進行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果評價，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，密切觀察患者的意識、瞳孔、表情、對光反射等變化情況，以及患者心跳、血壓的變化。 每班護士對患者譫妄情況進行評估，通過有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，降低患者疼痛與不適，促進患者恢復(fù)?；颊呷朐?3 天后，病情趨于平穩(wěn)，神志清楚，無明顯躁動，停止鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。

2.2 機械通氣的護理及脫機訓(xùn)練 機械通氣是臨床用于搶救呼吸衰竭患者的重要手段[5]。 該患者急性肺挫裂傷合并呼吸衰竭，給予經(jīng)口氣管插管、持續(xù)呼吸機輔助通氣，持續(xù)胸腔閉式引流。 治療期間根據(jù)患者的氧合情況及肺部復(fù)張情況， 逐步調(diào)整呼吸機支持模式及進行脫機訓(xùn)練。

2.2.1 機械通氣的觀察及常規(guī)護理 患者轉(zhuǎn)入ICU后，設(shè)置初始呼吸機模式為BiPAP 模式，PEEP 5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），PASB above PEEP 15 cmH2O，呼吸頻率12 次/分，F(xiàn)iO240%。 密切觀察患者的呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期和呼吸形式，常規(guī)監(jiān)測脈搏氧飽和度，并遵醫(yī)囑根據(jù)需要進行動脈血氣分析，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生處理。 妥善固定氣管插管，密切觀察插管距門齒的距離， 以及插管過程中患者的耐受情況，防止插管和牙墊脫落移位。 該患者皮膚撕脫面積過大同時合并肺挫裂傷，無法進行叩背、體位引流護理，每日遵醫(yī)囑應(yīng)用沐舒坦予以霧化吸入。 根據(jù)患者氧合情況及呼吸音變化情況及時吸痰，準確評估并詳細記錄痰液的性質(zhì)和量。 吸痰時動作輕柔，由呼吸治療師評估吸痰深度， 指導(dǎo)責(zé)任護士進行淺吸痰，防止氣道黏膜損傷和肺部感染加重[6]。加強氣囊管理，監(jiān)測氣囊壓力以及呼吸機各項參數(shù)。

2.2.2 試脫機訓(xùn)練 患者轉(zhuǎn)入4 天后， 自主呼吸及氧合情況逐漸改善， 復(fù)查胸部CT 示右側(cè)肺已復(fù)張，根據(jù)脫機、漏氣試驗結(jié)果，逐漸降低呼吸機支持力度，改呼吸機模式為CPAP 模式，鍛煉患者自主呼吸。 患者在行3 次試脫機試驗失敗后， 提示不具備脫機條件，考慮其肺挫裂傷較重，支氣管鏡顯示其雙下肺不張，加之雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、胸壁脫套傷后VSD 敷料覆蓋，均影響其通氣，導(dǎo)致限制性通氣障礙，暫停脫機訓(xùn)練。

2.2.3 氣管切開后護理及試行脫機 患者于入院10天后行氣管切開術(shù)，繼續(xù)呼吸機輔助通氣。 氣管切開后，保證氣管套管在氣管內(nèi)的居中位置，保持患者頭頸部處于伸展位，防止氣管套管移動、堵塞或脫出而造成窒息；保持傷口敷料清潔，每日氣管切開換藥，嚴格無菌操作，預(yù)防細菌感染。 患者入院12 天前往手術(shù)室行軀干清創(chuàng)植皮術(shù)+雙下肢取皮術(shù)，后出現(xiàn)高熱，經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療6 天，病情逐漸穩(wěn)定，創(chuàng)面組織感染及肺部感染均有所好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，再次將呼吸機調(diào)整為CAPA 模式，鍛煉自主呼吸，行試脫機試驗， 遵醫(yī)囑氣管切開處持續(xù)高流量濕化氧療，氧流量20 L/min，F(xiàn)iO240%?；颊呙摍C48 小時后，無不良反應(yīng)，自主呼吸及氧合穩(wěn)定，脫機成功。

2.3 營養(yǎng)支持的觀察及護理 早期腸內(nèi)營養(yǎng)可改善患者病情，促進胃腸功能的恢復(fù)[7]。 患者轉(zhuǎn)入后，逐步開放腸道，留置胃腸雙腔管，予以百普力（1 500 mL/d，75 mL/h）經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)泵入腸道進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，以保證機體熱量充足。 每次給予腸內(nèi)營養(yǎng)前，責(zé)任護士準確評估患者腸內(nèi)營養(yǎng)狀況并規(guī)范操作，患者在實施小腸喂養(yǎng)的同時經(jīng)鼻胃管途徑每6 小時行胃液引流減壓1 次，防止返流和誤吸的發(fā)生，準確記錄每日出入量。 遵醫(yī)囑每日經(jīng)鼻胃管注入雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊， 防止腸道內(nèi)菌群失調(diào)及菌群移位[8]。 患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療2 日后，腹脹明顯，胃引流液較多，考慮胃腸功能不全，暫禁食水，持續(xù)胃腸減壓，遵醫(yī)囑經(jīng)胃腸雙腔管予以大承氣湯、并以開塞露灌腸，進一步通便治療，促進胃腸動力改善，同時給予靜脈營養(yǎng)支持治療。繼續(xù)治療24 h 后，患者出現(xiàn)排便，腹脹減輕，繼續(xù)遵醫(yī)囑予以百普力（1 500 mL/d，75 mL/h）腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，保證機體熱量及蛋白量供給充足，促進傷口愈合。

2.4 感染的預(yù)防及護理 患者軀干皮膚大面積缺失，加之貧血、低蛋白血癥，抵抗力差，易發(fā)生感染。 將患者安置在單獨病房并由專人護理， 保持病室定時通風(fēng)換氣和定時消毒。 間斷輸注血漿及人血白蛋白，提高血漿滲透壓和機體抵抗力。 密切監(jiān)測體溫的變化，每4 小時測量體溫1 次，患者體溫波動于37.0～40.1 ℃，遵醫(yī)囑輔以冰袋、 冰毯等物理降溫措施。 密切觀察VSD 引流及創(chuàng)面滲出情況， 同時遵醫(yī)囑留取創(chuàng)面分泌物行細菌培養(yǎng)； 患者入院7 天后， 創(chuàng)面引流液清澈，引流量較少，請燒傷科會診，予以撤除VSD 引流管，并協(xié)助燒傷科醫(yī)生行創(chuàng)面清創(chuàng)換藥、無菌敷料覆蓋包扎；遵醫(yī)囑及時應(yīng)用抗生素防治感染。 患者體溫及炎性化驗指標較前明顯下降，創(chuàng)面愈合良好。

2.5 胸腔閉式引流的觀察及護理 患者因機器絞壓致雙側(cè)肋骨骨折合并右側(cè)血氣胸，攜胸腔閉式引流轉(zhuǎn)入我科。持續(xù)行胸腔閉式引流，轉(zhuǎn)入當(dāng)天引流液呈血色，引流量350 mL，引流管周圍用油紗布嚴密包蓋，更換引流瓶和給患者更換體位時，先用止血鉗雙向夾閉引流管，并將引流瓶安置在低于胸壁引流口平面60 cm的位置。嚴格無菌技術(shù)操作，密切觀察引流情況。患者胸腔閉式引流3 天，右側(cè)胸腔閉式引流無波動，請胸外科醫(yī)生協(xié)助重新調(diào)整置管，繼續(xù)引流7 天，引流液的量逐漸減少為20 mL/d， 復(fù)查胸CT 可見右側(cè)氣胸好轉(zhuǎn)，肺已復(fù)張，請胸科醫(yī)生會診后，協(xié)助醫(yī)生拔除右側(cè)胸腔閉式引流管，創(chuàng)面用無菌敷料覆蓋。

2.6 心理護理 患者因創(chuàng)面疼痛，活動受限，加之機械通氣治療，言語受限，出現(xiàn)恐懼、無助情緒。 加之ICU沒有家屬陪伴，更加劇了患者的緊張、沮喪情緒。 患者清醒時，責(zé)任護士主動對患者進行心理疏導(dǎo)。 在各項操作前，向患者耐心解釋操作的目的及意義，消除患者的緊張情緒。 及時與患者家屬進行溝通，將患者的病情及各項檢查結(jié)果反饋給家屬，建立良好的互信關(guān)系，酌情延長家屬每日探視時間，讓家人積極鼓勵患者，使患者獲得更大的信心與安慰。 通過共同努力，患者情緒穩(wěn)定，逐漸解除內(nèi)心的焦慮和恐懼，亦能正確認識自身的處境和疾病狀況，積極主動配合治療和護理。

3 小結(jié)

皮膚撕脫傷與肺挫裂傷均屬于嚴重的外科急癥，若得不到及時正確的治療，將會引起急性呼吸窘迫綜合征及全身感染，進而危及生命。 該患者大面積皮膚撕脫傷合并嚴重肺挫裂傷轉(zhuǎn)入我科， 在有效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，實施有效的機械通氣，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，積極采取措施促進肺復(fù)張，及早進行呼吸鍛煉以及呼吸機脫機試驗， 同時積極抗感染和做好心理護理，取得良好的治療效果。