韓靜

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤，宮頸肌瘤，其發(fā)病率可達50%以上[1]。 宮腔鏡診療技術(shù)（hysteroscopy）是應(yīng)用膨?qū)m介質(zhì)擴張宮腔，通過插入宮腔的光導(dǎo)玻璃窺鏡直接手術(shù)治療， 但宮腔鏡手術(shù)視野小， 若操作不當(dāng)可導(dǎo)致TURP 綜合征的發(fā)生[2]。 發(fā)生率為0.1%～0.2%，是宮腔鏡手術(shù)嚴重的并發(fā)癥之一， 病情兇險， 嚴重時可導(dǎo)致患者死亡[3]。TURP 綜合征的病理生理改變是灌流液的過度吸收導(dǎo)致的，循環(huán)超負荷早期臨床表現(xiàn)為心率加快、血壓升高繼而出現(xiàn)血壓降低， 血氧飽和度降低， 呼氣末CO2分壓降低，當(dāng)出現(xiàn)左心衰、肺水腫時，表現(xiàn)為咳粉紅色泡沫痰； 進一步發(fā)展可出現(xiàn)代謝性酸中毒、心衰、休克，最終可以導(dǎo)致死亡[4]。 我院成功救治了1 例子宮肌瘤電切術(shù)中發(fā)生TURP 綜合征的患者， 現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者女，30 歲。 主因“月經(jīng)量多，經(jīng)期延長”入院，入院查體：心率 87 次/分，呼吸 20 次/分，血壓120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 患者平素月經(jīng)周期規(guī)律，B 超提示子宮多發(fā)性肌瘤，且突向黏膜層，既往有糖尿病史，血糖控制基本滿意。 在完善術(shù)前準備的情況下，于入院后的第3 天在全麻下行宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)。 手術(shù)進行至40 分鐘時放尿800 mL，手術(shù)進行至60 分鐘時又放尿1 000 mL， 查血氣：血鈉 119 mmol/L， 血氯 83 mmol/L。 患者心率 138 次/分，血壓174/100 mg。 懷疑患者發(fā)生TURP 綜合征，手術(shù)醫(yī)生評估診斷后緊急叫停手術(shù)， 立即將患者改為平臥位，建立第2 條靜脈通路，糾正低鈉血癥，維持電解質(zhì)平衡。 同時停止麻醉，喚醒患者。 經(jīng)搶救患者心率 126 次/分， 血壓 140/70 mmHg， 呼吸循環(huán)穩(wěn)定，意識清楚，患者休克糾正后安轉(zhuǎn)病房，于第2 日隨訪患者無特殊情況，一般情況尚可。 4 日后患者在全麻下開腹行子宮全切術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

2 TURP 綜合征搶救護理措施

2.1 緊急處置措施 患者出入量超過1 000mL， 血壓174/100 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）、 脈搏 138 次/分，神志不清，立即告知手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，緊急叫停手術(shù)，為患者檢測血氣分析。 洗手護士收回手術(shù)器械、撤掉鋪單，將患者改為平臥位，注意兩腿分次慢放，并為患者加蓋被子保暖，避免低體溫的發(fā)生。

2.2 搶救配合 立即啟動應(yīng)急程序，保證靜脈通路暢通，準備好搶救物品，如除顫儀、心電監(jiān)護儀、吸氧裝置、吸痰裝置、血氣針等；患者咳粉紅色泡沫痰，雙肺聽診呼吸音粗糙，滿布濕啰音，緊急輔助醫(yī)生行氣管插管，準備好相應(yīng)搶救藥品，復(fù)述口頭醫(yī)囑確認無誤后予速尿、嗎啡、多巴胺等藥物靜脈推注；并加備冰帽，降低腦組織灌注，預(yù)防腦水腫。

2.3 維持正常呼吸功能 密切監(jiān)測氣道阻力，及時評估并清理呼吸道分泌物。 巡回護士另備一套負壓吸引裝置及吸痰用物，患者肺部聽診濕羅音、氣道阻力大，立即給予正壓通氣吸痰，保持呼吸道通暢，改善肺水腫及缺氧狀態(tài)。

2.4 維持水、電解質(zhì)平衡 確認患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂后，巡回護士遵醫(yī)囑給予患者補充電解質(zhì)和利尿劑。緊急予速尿20 mg 入壺，3 小時后再次重復(fù)給藥；嚴格遵循靜脈補鈉輸液原則， 輸液速度先快后慢，總補鈉量分次完成，根據(jù)血鈉、血鉀的濃度、動脈血氣分析和中心靜脈壓等逐漸調(diào)整輸液速度，需補充鈉量（mol/mL）=[血鈉的正常值（mol/L）-血鈉測得值（mol/L）]×體重（kg）×0.5；同時輸注液體時使用加溫設(shè)備， 根據(jù)患者出入量及血電解質(zhì)水平控制液體輸入量與速度， 隨時警惕并盡量避免出現(xiàn)液體的過量吸收。

2.5 密切病情監(jiān)測 給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者體溫、呼吸、脈搏、心率、血氧飽和度、血壓，密切關(guān)注尿量變化；嚴密觀察患者神志狀態(tài)；動態(tài)監(jiān)測血漿滲透壓、膨?qū)m壓力、液體灌注量。 及時做好各項體征指標及搶救過程的記錄。

3 小結(jié)

由于TURP 綜合征是宮腔鏡手術(shù)嚴重的并發(fā)癥之一，病情兇險，術(shù)前做好準備，術(shù)中密切監(jiān)測指標，包括：氣道阻力、尿量、血氧飽和度、血漿滲透壓、膨?qū)m壓力、液體灌注量[5]。在本例中，由于護士在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)了患者的尿量異常并及時報告醫(yī)生，得以及時診斷患者出現(xiàn)TURP 綜合征并緊急采取急救措施挽救患者。此外，護士在搶救過程中的配合也至關(guān)重要，配合醫(yī)師立即停止宮腔操作，及時糾正電解質(zhì)紊亂，切忌快速、高濃度靜脈補鈉，以避免造成暫時性腦內(nèi)低滲透壓狀態(tài)，使腦組織間的液體轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，引起腦組織脫水導(dǎo)致大腦損傷。 同時，監(jiān)測中心靜脈壓，保持呼吸道暢通，減輕肺水腫，維持血壓平穩(wěn)，監(jiān)測體溫。避免出現(xiàn)抽搐、呼吸停止、永久性大腦損害，甚至死亡。