馬曼麗 舒桂林 徐曉燕 王耀琨 邵玉

（合肥京東方醫(yī)院，安徽 合肥 230000）

包蟲病，又名棘球蚴病，主要由寄生于動(dòng)物腸道內(nèi)的棘球絳蟲的蟲卵， 經(jīng)糞便排出體外或進(jìn)入其他食物，被人類誤食后感染人體,并造成一系列相關(guān)并發(fā)癥[1]。 此病容易傳播和致敏，也容易復(fù)發(fā)，外科手術(shù)是主要的治療方法。我科于2019 年4 月11 日收治1例肝包蟲病合并急性胰腺炎患者，經(jīng)手術(shù)腹腔探查，取囊液經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)后，確診為肝包蟲病。 于全麻下行“肝包蟲外囊剝除術(shù)”，手術(shù)過程順利，術(shù)后患者恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，27 歲，主因“上腹痛伴發(fā)熱10 天”入住我院。 幼年時(shí)（7～10 歲）有牧區(qū)生活史，平日喜好進(jìn)食狗肉、 羊肉。 曾于 2019 年 3 月 26 日就診于其他醫(yī)院，CT 檢查提示右肝巨大囊性占位伴鈣化。4 月2日MRI 顯示肝右葉囊性占位伴鈣化，囊腫慢性感染或寄生蟲感染可能。 診斷“急性重癥胰腺炎，肝臟占位”。 經(jīng)胰腺炎非手術(shù)治療3 天，腹痛及發(fā)熱緩解，治療5 天后進(jìn)流食，4 月3 日出院。患者為進(jìn)一步診療，來我院急診就診。 入院后查體：鞏膜無黃染，腹軟，右上腹局部膨隆，右上腹可捫及一大小約6 cm×6 cm 包塊，邊界不清，壓痛陽(yáng)性，無反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy 征（-）。 血淀粉酶 434 IU/L,尿淀粉酶4 465 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶0.67，白蛋白/球蛋白比值1.16，肌酐43.7 umol/L。 入院第2 日CT平掃：肝臟囊性病灶伴囊壁鈣化，考慮寄生蟲感染可能大。 MRI 平掃+MRCP：肝臟囊性病灶，結(jié)合CT考慮寄生蟲感染。 腹腔超聲報(bào)告上腹部占位（考慮來源于肝，肝包蟲病可能）和肝門處低回聲區(qū)（腫大淋巴結(jié)可能）。入院第5 日增強(qiáng)CT：肝臟囊性病灶伴囊壁鈣化，考慮肝包蟲病。 發(fā)病以來，患者精神、飲食、睡眠差，體重?zé)o明顯改變，予以補(bǔ)液、抑酸、抑酶、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療后病情緩解，結(jié)合患者病史、檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查，診斷為：①肝臟占位性病變、肝包蟲病可能；②急性胰腺炎。 患者手術(shù)指征明確，檢查無手術(shù)禁忌，于入院第8 日在全麻下接受“肝包蟲外囊剝除術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后安返病房。 術(shù)后繼續(xù)給予抗炎、補(bǔ)液、護(hù)肝等對(duì)癥治療，于入院第19日康復(fù)出院。

2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，全麻下取右肋下反“L”切口，逐層進(jìn)腹，探查見：右肝前葉一包膜完整伴鈣化、類圓形直徑約15 cm 包塊，與膽囊、胃、十二指腸、大網(wǎng)膜粘連緊密。 脾臟、小腸、結(jié)腸、盆腔、腸系膜根部未見明顯異常。 分離肝周粘連，確定包塊可完整切除，將肝圓韌帶、鐮狀韌帶分離至第二肝門，離斷右三角韌帶顯露肝裸區(qū)，裸區(qū)墊一鹽水紗墊，顯露右肝，術(shù)中可見囊腫大小約15 cm ×14 cm，包膜完整，切開肝實(shí)質(zhì)與包蟲外囊交界處肝被膜，使用電刀仔細(xì)分離，在外囊與外膜間隙使用“削蘋果”方式進(jìn)行外囊剝離[2]。在外囊完整剝離后，創(chuàng)面仔細(xì)電凝止血，用20%高滲鹽水反復(fù)沖洗浸泡術(shù)區(qū)， 然后于原病灶囊腔處留置引流管1 根。 囊腫切開見渾黃色液體并有部分類似圓形淡黃色子囊，行包蟲病特殊檢驗(yàn)。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 天由巡回護(hù)士行患者訪視,查閱病歷，了解并記錄患者各項(xiàng)基本情況,包括生命體征、皮膚完整度、有無肢體及運(yùn)動(dòng)障礙、是否為過敏體質(zhì)以及精神狀況， 各種化驗(yàn)單和輔助檢查是否齊全。 針對(duì)患者因?qū)膊∪狈硇哉J(rèn)知而存在的恐懼和不安做好心理護(hù)理，將疾病可能的誘發(fā)因素、麻醉方案及手術(shù)術(shù)式的可行性及必要性、 術(shù)后可能的預(yù)后及影響因素，向患者講解介紹。 為防止因外力作用使蟲囊壁破裂從而導(dǎo)致機(jī)體休克， 囑患者盡量避免劇烈活動(dòng)，靜臥休息。 充分的溝通幫助患者解除了憂慮，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)治療的信心。

3.1.2 手術(shù)間環(huán)境準(zhǔn)備 患者入室前將手術(shù)室溫度調(diào)至21～25 ℃，相對(duì)濕度 40%～60%，手術(shù)床單位保持平整,干燥,鋪置保溫毯,預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。

3.1.3 物品準(zhǔn)備 剖腹器械包、普外精細(xì)器械、肝臟血管器械、腹特包、肝臟拉勾、各類止血用物、阻斷帶、腹腔引流管、20%高滲鹽水、血管縫線、電刀、氬氣刀、負(fù)壓吸引裝置、超聲刀等，備齊各種搶救藥品及輸血用物。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 巡回護(hù)士配合

3.2.1.1 術(shù)前核對(duì) 患者入室后熱情接待并給予心理安慰，核對(duì)患者腕帶信息，確認(rèn)無誤后建立雙靜脈通道,以備搶救輸血時(shí)用。 麻醉前手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士共同嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查。

3.2.1.2 體位護(hù)理 待全麻效果滿意后取仰臥位，右側(cè)墊高30°。安置體位時(shí)動(dòng)作宜輕柔, 保護(hù)肘部、足跟和骶尾部等部位，防止壓力性損傷的發(fā)生。 為防止術(shù)后發(fā)生結(jié)膜水腫或干燥， 靜吸復(fù)合麻醉后消毒之前為患者粘貼眼貼膜。

3.2.1.3 術(shù)中病情觀察 術(shù)中盡量減少非手術(shù)區(qū)域的暴露， 給予患者綜合性保溫措施， 嚴(yán)防發(fā)生體溫過低。 密切觀察患者生命體征，確保術(shù)中各類設(shè)備及儀器處于良好的工作狀態(tài)。 術(shù)中進(jìn)行肝血流阻斷時(shí)，及時(shí)記錄阻斷時(shí)間，并時(shí)刻提醒醫(yī)生,每次阻斷時(shí)間不得超過15 min,間歇約5 min 后可再阻斷[3]。該患者間斷行肝門阻斷共3 次，肝臟血運(yùn)良好。 術(shù)中注意觀察患者的出血量和尿量,避免可能發(fā)生的過敏性休克。

3.2.1.4 管道護(hù)理 術(shù)后清潔手術(shù)部位皮膚， 妥善放置固定各類管道，防止脫落并仔細(xì)粘貼標(biāo)識(shí)。

3.2.2 器械護(hù)士配合 術(shù)前了解患者的基本病情以及手術(shù)方式，熟悉手術(shù)步驟；術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)展情況，肝門阻斷時(shí)，做到精力集中, 心中有數(shù), 提前準(zhǔn)備好阻斷帶， 準(zhǔn)確無誤的傳遞手術(shù)器械， 備好止血用物，手術(shù)配合過程中做到穩(wěn)、快、準(zhǔn)。 妥善固定手術(shù)臺(tái)上所用電刀、超聲刀、氬氣刀，防止術(shù)中誤傷手術(shù)醫(yī)生。 在遵守?zé)o菌操作原則下， 嚴(yán)格執(zhí)行包蟲隔離措施，防止包蟲種植；手術(shù)器械臺(tái)劃分相對(duì)清潔區(qū)和相對(duì)污染區(qū)，準(zhǔn)備好大量的碘伏，術(shù)中用碘伏紗布經(jīng)常擦洗器械，與包蟲接觸的器械不得用于其他部位，必要時(shí)更換器械。 手術(shù)醫(yī)生在剝離過程中注意保護(hù)肝內(nèi)的各管道，避免誤傷，將其完整保留，可有效減少出血量，配合醫(yī)生盡量做到手術(shù)操作輕柔。 為有效降低或避免因原頭蚴囊液溢入腹腔而導(dǎo)致的醫(yī)源性播散和種植， 術(shù)中準(zhǔn)備20%高滲生理鹽水紗布?jí)|妥善保護(hù)腹腔；確保吸引管通暢，防止囊液噴出，快速吸出囊液，徹底清除子囊和內(nèi)囊；及時(shí)清理手術(shù)臺(tái)上被患者體液污染的敷料、 器械， 以免患者出現(xiàn)術(shù)后感染。 術(shù)中標(biāo)本取下來后，器械護(hù)士用術(shù)前備好的標(biāo)本盤接取，避免用手去接觸標(biāo)本。 術(shù)后器械用2%的84消毒液浸泡30 min 后再清洗。 將一次性吸引器瓶?jī)?nèi)包蟲囊液及子囊根據(jù)容量多少， 倒入84 消毒液混勻，使其成為含2%的84 消毒液的混合液，浸泡2 h后倒入專用下水道。 布類敷料先消毒再清洗，醫(yī)療垃圾有肝包蟲感染標(biāo)識(shí)。

3.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后,整理患者衣裝，蓋好棉被保護(hù)隱私并注意保暖。完善手術(shù)護(hù)理記錄單,與麻醉、手術(shù)醫(yī)生一起護(hù)送患者回病房。 途中保持各管道通暢、無脫落,與病房護(hù)士認(rèn)真交接手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)并簽字。

4 小結(jié)

包蟲病種類繁多，世界范圍內(nèi)廣泛流行，尤以中亞地區(qū)為重[4]，在我國(guó)主要為分為肝囊型和肝泡型,其中肝囊型較常見[5]，流行于畜牧業(yè)地區(qū)，如西藏、青海、甘肅、內(nèi)蒙、新疆等地[6]。 在包括化療藥物、中草藥、多藥物聯(lián)合治療、超生引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流等眾多方法中，外科手術(shù)仍是主要治療方案。

本病例患者肝包蟲病合并急性胰腺炎取得良好治療效果的關(guān)鍵在于精準(zhǔn)的手術(shù)和麻醉方案以及精心的護(hù)理。 術(shù)前訪視通過向患者介紹肝包蟲病相關(guān)知識(shí),保持患者良好的、穩(wěn)定的心理狀態(tài)積極主動(dòng)配合手術(shù)。 手術(shù)室護(hù)士必須要詳細(xì)了解患者的手術(shù)治療方案，熟練掌握手術(shù)步驟,才能達(dá)到高效的配合。因肝包蟲病囊液高度的致敏性可致嚴(yán)重過敏性休克甚至死亡，醫(yī)護(hù)一定要加強(qiáng)隔離操作意識(shí)，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程并建立完善的無蚴隔離，杜絕因手術(shù)造成的蚴蟲傳播及種植，保證手術(shù)效果及提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。因包蟲囊內(nèi)富含大量具有傳染性的囊砂、頭節(jié)、及子囊等結(jié)構(gòu)，術(shù)后除將術(shù)中器械嚴(yán)格消毒，還需將引流物、敷料及環(huán)境加強(qiáng)消毒，常規(guī)行滅活處理后充分焚燒[4]。 綜上所述，充足的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練的術(shù)中配合、完善的隔離技術(shù)操作及妥善的術(shù)后處理可為手術(shù)的順利進(jìn)行提供有效安全的保障，提高和保障患者的治療效果。