浦曼恬 宋均輝

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022）

小兒是燒燙傷的高危群體， 在小兒意外傷害中燒傷排名第三位，僅次于交通事故及溺水。 對(duì)于重度燒傷患兒來(lái)說(shuō)， 手術(shù)植皮封閉創(chuàng)面是治療的有效方法。近年來(lái)，Meek 微型皮片移植技術(shù)（以下簡(jiǎn)稱Meek植皮術(shù)）在大面積燒傷創(chuàng)面修復(fù)中得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。 有研究報(bào)道，Meek 植皮術(shù)在小兒重度燒傷創(chuàng)面修復(fù)中取得了明顯效果[1]。 對(duì)于重度燒傷患兒大面積切削痂手術(shù)會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的二次打擊。 我院燒傷科于 2015 年 1 月至 2018 年 6 月共對(duì) 34 例重度燒傷患兒進(jìn)行了Meek 植皮手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，治療效果滿意，現(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組 34 例患兒，男 21 例，女 13 例，年齡 1～12歲；總體表燒傷面積為15%～70%，有深Ⅱ～Ⅲ度燒傷創(chuàng)面；按照小兒燒傷嚴(yán)重程度分類，均為重度或特重度燒傷。 致傷原因：熱液燙傷19 例，火焰燒傷15 例，其中有6 例合并有吸入性損傷，8 例合并有休克，2例發(fā)生多器官功能損傷。2 例患兒術(shù)前行氣管切開，1例肢體行切開減張手術(shù)。 所有患兒均在術(shù)前進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇抗休克、預(yù)防感染、保護(hù)臟器、保護(hù)創(chuàng)面等對(duì)癥支持治療。生命體征穩(wěn)定后擇期行Meek 植皮手術(shù)。 Meek 植皮手術(shù)后21 例一期愈合出院，9 例患兒部分創(chuàng)面二期再次植皮， 愈合后出院，4 例發(fā)生創(chuàng)面感染及膿毒癥，經(jīng)對(duì)癥治療后，二期再次植皮，愈合出院。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 入院后治療 患兒入院后均給予液體復(fù)蘇抗休克治療。 液體復(fù)蘇的同時(shí)對(duì)心、肺、腎等重要臟器功能進(jìn)行保護(hù)治療并監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境等；糾正低蛋白血癥、糾正貧血；氣管切開、環(huán)形焦痂創(chuàng)面切開減張，留置導(dǎo)尿管，保留導(dǎo)尿；應(yīng)用抗菌藥物，預(yù)防感染。 輸液泵補(bǔ)液以保證液體的勻速輸注， 根據(jù)小便量及時(shí)調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度，一般認(rèn)為，小兒燒傷后休克期尿量維持在1.0～2.0 mL/（kg·h）[2]即可；監(jiān)測(cè)患兒生命體征變化，異常時(shí)告知醫(yī)師。 本組中2 例行氣管切開，1 例肢體環(huán)形焦痂切開減張手術(shù)，8 例合并有明顯休克， 經(jīng)對(duì)癥治療，均平穩(wěn)度過(guò)休克期。

2.1.2 完善術(shù)前準(zhǔn)備 完善心電圖、胸部X 線片、血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)檢查，排除手術(shù)禁忌證。 術(shù)前1日密切觀察病情變化，尤其是呼吸、體溫等生命體征的變化，如出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，以便及時(shí)有效處理。 術(shù)前遵醫(yī)囑備血、備皮；備皮主要是頭皮，對(duì)于大面積重度燒傷患兒來(lái)說(shuō)， 頭皮是非常重要的供皮區(qū)，可多次反復(fù)切取，有研究報(bào)道，頭皮可反復(fù)切取刃厚皮10 次以上。本組患兒經(jīng)積極有效的治療，均未出現(xiàn)絕對(duì)手術(shù)禁忌證，均按計(jì)劃如期進(jìn)行手術(shù)。

2.1.3 創(chuàng)面護(hù)理 對(duì)于早期燒傷創(chuàng)面主要給予保護(hù)性包扎處理。 在休克期度過(guò)后，即可肢體給予包扎，其余創(chuàng)面可給予暴露和半暴露治療。 對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行健康宣教以正確認(rèn)識(shí)燒傷及燒傷創(chuàng)面， 指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)于暴露創(chuàng)面的正確用藥方法及涂藥時(shí)間， 教會(huì)家長(zhǎng)基本消毒措施，如手衛(wèi)生消毒、穿脫一次性防護(hù)服、穿戴醫(yī)用口罩及帽子等。 定時(shí)觀察包扎外敷料有無(wú)滲液、滲血，必要時(shí)通知醫(yī)師及時(shí)更換外敷料。

2.1.4 合并癥的護(hù)理

2.1.4.1 氣管切開護(hù)理 本組6 例患兒合并有吸入性損傷，2 例行氣管切開手術(shù)，切開后予以：①及時(shí)清除呼吸道分泌物， 痰痂脫落時(shí)， 迅速有效的將痰痂吸出，出現(xiàn)氣管套管堵塞或管腔狹窄時(shí)更換氣管套管，以保持呼吸道通暢；②妥善固定氣管套管，防止氣管套管滑脫，固定線松緊合適；③加強(qiáng)氣道濕化，痰多且黏稠時(shí)應(yīng)用化痰藥物，以利于痰液的排出；④利用翻身拍背，促進(jìn)分泌物引流；⑤嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，預(yù)防氣道感染。 患兒經(jīng)過(guò)以上處理，均未給予呼吸機(jī)輔助治療。

2.1.4.2 高熱護(hù)理 本組所有患兒入院后均有不同程度的發(fā)熱，體溫 37.8～40.0 ℃。 首先給予物理降溫，20例降至37.5 ℃以下，14 例患兒經(jīng)1 個(gè)多小時(shí)的物理降溫效果不明顯，體溫仍在38.5 ℃以上，給予物理降溫的同時(shí)輔以藥物降溫，并密切觀察患兒情況，若出現(xiàn)大汗淋漓的情況，注意補(bǔ)水，同時(shí)注意保暖。 經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理，所有患兒均平穩(wěn)降溫，無(wú)高熱驚厥情況出現(xiàn)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 確保輸液通道的通暢， 且能保證多路液體或血液的同時(shí)輸注。 術(shù)中削痂、 取皮等操作時(shí)，常需要變換體位，此時(shí)配合醫(yī)師、麻醉師，改變患兒體位，使其受壓部位均勻受力，并確保各個(gè)管路在位通暢。

2.2.2 預(yù)防低體溫 大面積燒傷患兒由于皮膚受損保護(hù)層喪失、手術(shù)操作過(guò)程中大面積身體裸露、麻醉狀態(tài)下機(jī)體體溫調(diào)節(jié)中樞受抑制， 輸入低于體溫的血液或其他液體，均會(huì)影響患兒體溫，使體溫降低，因此術(shù)中保溫十分重要。 主要的保溫措施：①手術(shù)室內(nèi)溫度維持在26～30 ℃[3]；②應(yīng)用加溫毯，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)臏囟?，給予持續(xù)加溫，防止患兒術(shù)中低體溫的發(fā)生[4]；③血液和液體用前先預(yù)熱，液體預(yù)熱至35 ℃，血液預(yù)熱至32 ℃，但輸血加溫不能超過(guò)38 ℃[5]，以免發(fā)生溶血；④手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)去除手術(shù)區(qū)浸濕的手術(shù)單及無(wú)菌紗布，并給予暖棉被保暖。 本組患兒經(jīng)過(guò)有效的預(yù)防措施，均未出現(xiàn)術(shù)中低體溫的情況。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 與手術(shù)室人員做好交接工作， 并了解手術(shù)全過(guò)程，做好麻醉術(shù)后護(hù)理。 燒傷患兒全身麻醉術(shù)后6 小時(shí)內(nèi)禁飲禁食， 反復(fù)告知患兒家長(zhǎng)密切關(guān)注患兒情況，避免發(fā)生誤吸。 密切觀察患兒情況，監(jiān)測(cè)生命體征變化，按需檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)情況。 麻醉清醒后每2～3 小時(shí)翻身1 次，翻身過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔，避免拖拉，防止外敷料搓動(dòng)，以致于Meek 皮片移位，影響其成活；另外，保持患肢在功能位，制動(dòng)并予以抬高，以減輕組織水腫。

2.3.2 創(chuàng)面護(hù)理 患兒手術(shù)后密切觀察包扎敷料是否有滲血或滲液，并注意患兒血壓、脈搏變化；如出血、滲液較多應(yīng)通知醫(yī)師給予有效處理。 術(shù)后主要是做好供皮區(qū)及Meek 植皮區(qū)護(hù)理。 供皮區(qū)創(chuàng)面護(hù)理：早期滲出較多，及時(shí)更換外敷料，保護(hù)創(chuàng)面避免感染，3～5 天后可去除外敷料，留取最內(nèi)層敷料，給予半暴露治療，此時(shí)保持清潔、干燥，適度應(yīng)用表皮生長(zhǎng)因子，以促進(jìn)愈合。 Meek 植皮區(qū)護(hù)理：在術(shù)后早期注意外敷料的清潔情況及干燥程度， 明顯污染或滲液及時(shí)更換； 一般于術(shù)后7 天左右換藥1 次，Meek 的聚酰胺薄紗引流效果較差， 換藥時(shí)注意薄紗下是否有積血或積液，有無(wú)膿性分泌物，同時(shí)觀察薄紗下皮片情況；無(wú)菌敷料包扎時(shí)，適度給予加壓包扎，注意肢端末梢的血運(yùn)情況， 避免因過(guò)度加壓而導(dǎo)致肢端的缺血壞死。 本組4 例患兒發(fā)生創(chuàng)面感染，部分移植皮因感染成活率較低；4 例皮下積血， 經(jīng)妥善去除血凝塊、引流、加壓包扎等處理后，未引起明顯的移植皮壞死。

2.3.3 營(yíng)養(yǎng)支持 重度燒傷患兒， 營(yíng)養(yǎng)支持治療是液體復(fù)蘇、 燒傷創(chuàng)面處理之后最重要的支持治療措施之一[6]。 燒傷后機(jī)體需要消耗大量的能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來(lái)修復(fù)創(chuàng)面，Meek 植皮后更需要大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的支持，促進(jìn)移植皮片的生長(zhǎng)。 而大面積燒傷患兒的營(yíng)養(yǎng)攝入主要途徑是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)首選經(jīng)口喂養(yǎng)。當(dāng)有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證且已導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所供給的能量不能滿足機(jī)體需要時(shí)，可以考慮腸外營(yíng)養(yǎng)途徑。 本組3 例患兒經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后腹脹明顯，改為腸外營(yíng)養(yǎng)，胃腸道功能恢復(fù)后，繼續(xù)改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 幼小患兒喂養(yǎng)應(yīng)少量多次，如1 歲患兒，每次喂奶50～100 mL，2～4 小時(shí)1 次，以避免嘔吐誤吸等情況的發(fā)生，另外護(hù)理時(shí)注意觀察大便情況， 以免出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)吸收差等情況的發(fā)生。

2.3.4 康復(fù)護(hù)理及健康教育 燒傷治療不僅為了修復(fù)創(chuàng)面，更是為了回歸生活，盡可能的恢復(fù)容貌、外觀和功能。 對(duì)小兒燒傷患者來(lái)說(shuō)，盡早的康復(fù)鍛煉將大大減少后期瘢痕增生程度[7]。 因此，在創(chuàng)面基本愈合后，即可進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉及抗瘢痕治療， 如制作彈力套，關(guān)節(jié)部位功能鍛煉等。 出院時(shí)對(duì)家長(zhǎng)做好康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，講解康復(fù)治療的重要性及康復(fù)過(guò)程中應(yīng)了解的注意事項(xiàng)，并告知堅(jiān)持長(zhǎng)期抗瘢痕治療、定期隨訪。

3 小結(jié)

通過(guò)對(duì)34 例Meek 植皮術(shù)患兒的護(hù)理， 做好圍手術(shù)期護(hù)理，可以很大程度提高患兒的治愈率。 因此在患兒入院后及時(shí)有效的液體復(fù)蘇抗休克、 預(yù)防感染、臟器保護(hù)、創(chuàng)面處理等對(duì)癥支持治療，全面深入評(píng)估患兒的全身狀態(tài)和手術(shù)耐受能力， 充分做好術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中積極的護(hù)理配合、保暖、安全的體位變動(dòng)等多項(xiàng)護(hù)理措施的實(shí)施，全方位的給予術(shù)中守護(hù)；術(shù)后嚴(yán)密的生命體征監(jiān)測(cè)，全身營(yíng)養(yǎng)支持，創(chuàng)面及時(shí)換藥，并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理，保障術(shù)后順利愈合。 還需指導(dǎo)患兒出院后繼續(xù)康復(fù)治療， 以最大程度恢復(fù)患兒外觀及功能是圍手術(shù)期的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。