溫志華

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是重度骨關(guān)節(jié)炎、 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、 夏科氏關(guān)節(jié)病等累及膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變患者的主要治療手段[1]。 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率40%， 而并發(fā)下肢動脈栓塞少見[2]。 下肢動脈栓塞的發(fā)病原因主要為心臟或大動脈栓子脫落經(jīng)血液循環(huán)停滯于直徑小于栓子的動脈血管內(nèi)，引起被堵塞動脈遠端支配區(qū)域發(fā)生缺血、壞死等危象[3]。 我科曾有3 例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出現(xiàn)急性下肢動脈栓塞，通過積極的治療和護理，患者均治愈出院，術(shù)后隨訪1～3 個月，未出現(xiàn)下肢缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組 3 例患者，女 2 例，男 1 例，年齡 56～67 歲。均為單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)下肢動脈栓塞，其中膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎2 例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1 例。 2例患者術(shù)中采取腰硬聯(lián)合麻醉，1 例患者術(shù)中采取股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)麻醉。 本組患者術(shù)畢返回病房，遵醫(yī)囑進行抗炎補液治療。 患者于術(shù)后8～12 h 主訴術(shù)側(cè)肢體麻木、感覺差。 護士查體后發(fā)現(xiàn)患肢遠端及足部皮膚顏色蒼白，皮溫低（27.6～29.3 ℃），足背動脈搏動無法觸及。 床旁多普勒血流聽診器檢查顯示術(shù)側(cè)肢體足背動脈及脛后動脈搏動明顯減弱。 遵醫(yī)囑急查下肢動脈超聲彩色多普勒。 結(jié)果顯示，3 例患者術(shù)側(cè)肢體腘動脈栓塞，肢體遠端動脈血供明顯減少。 遵醫(yī)囑在局麻下行下肢動脈造影Rotarex 導(dǎo)管血栓抽吸球囊擴張術(shù)。 于術(shù)后7～10 天好轉(zhuǎn)出院。 出院時患者術(shù)側(cè)肢體無明顯腫脹，膝關(guān)節(jié)功能因取栓術(shù)后制動，活動尚欠佳。 X 線示：膝關(guān)節(jié)假體位置良好。 患者出院后1 個月、3 個月分別到醫(yī)院復(fù)查， 關(guān)節(jié)活動度明顯改善，主動活動范圍0～110°，傷口甲級愈合。

2 治療方法

3 例患者均在局麻下進行下肢動脈造影Rotarex導(dǎo)管血栓抽吸球囊擴張術(shù)。 術(shù)中全身肝素化，穿刺術(shù)側(cè)股總動脈，Seldinger 技術(shù)置入導(dǎo)絲鞘管。 更換硬導(dǎo)絲后，置入6F 翻山鞘，鞘口置于股總動脈近端。 本組患者造影見股總動脈、 股淺動脈、 股深動脈顯影尚可。 1 例患者腘動脈P1 段局部閉塞，腘動脈P2 段延遲顯影， 長度約2 cm；2 例患者腘動脈P1 段顯影良好，腘動脈P2 段局部閉塞，長度約2～3 cm。 所有患者腘動脈P3 段至遠端均延遲顯影。 導(dǎo)管造影確認后，導(dǎo)入6F Rotarex 血栓抽吸導(dǎo)管，行下肢腘動脈閉塞段血栓抽吸術(shù)。 反復(fù)抽吸2～3 次后，造影見腘動脈閉塞段恢復(fù)通暢，局部輕度狹窄，內(nèi)膜欠光滑。 根據(jù)患者下肢動脈血管直徑導(dǎo)入Passeo-18 4×40 球囊擴張貼附腘動脈原閉塞段，擴張滿意后造影，結(jié)果顯示腘動脈及遠端動脈顯影良好，流速正常，無夾層及殘留狹窄。撤除翻山鞘更換6F 短鞘應(yīng)用Cordis Exosea 16F 封堵器封堵穿刺點，局部壓迫10～15 min，見穿刺點無出血、無血腫，給予加壓包扎。

3 護理

3.1 密切觀察病情變化 下肢動脈栓塞的主要臨床表現(xiàn)為疼痛、麻木、蒼白、無脈、運動障礙及皮膚溫度變化，即“6P”征[4]。 患者術(shù)畢返回病房，護士每 2 h 使用床旁多普勒血流聽診器檢查肢體遠端動脈血供情況，詢問患者肢體遠端感覺。本組3 例患者術(shù)后6 h 內(nèi)肢體遠端動脈血供良好，感覺正常，足背動脈搏動可觸及，皮溫 31.2～32.3 ℃。 術(shù)后 8～12 h 主訴術(shù)側(cè)肢體感覺麻木，并出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，活動后癥狀明顯加重。專科查體發(fā)現(xiàn)患者術(shù)側(cè)肢體遠端皮溫27.6～29.3 ℃，兩側(cè)肢體溫差超過2 ℃， 床旁多普勒血流聽診器檢查結(jié)果顯示足背動脈及脛后動脈搏動明顯減弱。 其中1 例患者無法探測出脛后動脈血流。 懷疑發(fā)生下肢動脈栓塞，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑請血管外科醫(yī)生會診。 征得患者及其家屬同意后，患者在局麻下行下肢動脈造影診斷性治療，確診為下肢動脈栓塞，給予血栓抽吸術(shù)。 術(shù)后返回病房，生命體征平穩(wěn)，床旁多普勒血流聽診器檢查結(jié)果顯示足背動脈及脛后動脈搏動正常， 皮溫升至 30.7～31.5 ℃， 兩側(cè)肢體溫差0.5～0.8 ℃，肢體遠端無麻木感。患者住院期間均未發(fā)生骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 心理護理 患者取栓術(shù)畢返回病房，護士與患者家屬積極溝通，幫助患者了解病情變化，減輕患者的心理壓力。 住院期間護士與患者及其家屬建立良好的護患關(guān)系，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。 患者取栓術(shù)后第1 天，向患者發(fā)放健康教育手冊，以圖文并茂的方式向患者講解下肢動脈栓塞疾病相關(guān)知識及圍手術(shù)期注意事項。 取栓術(shù)后，本組患者均表示擔(dān)心下肢動脈栓塞影響膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療效果。 針對患者提出的疑問，護士配合醫(yī)生耐心解釋病情，介紹成功病例，幫助患者了解術(shù)后治療及康復(fù)效果，提高患者的治療依從性，促進患者康復(fù)。 本組患者術(shù)后積極進行康復(fù)鍛煉， 術(shù)后3 個月復(fù)查結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)活動度明顯改善，主動活動范圍0～100°。

3.3 出血的觀察及護理

3.3.1 出血的觀察 本組患者術(shù)后并發(fā)下肢動脈栓塞，取栓術(shù)后容易發(fā)生出血，導(dǎo)致患者發(fā)生骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。 患者取栓術(shù)畢返回病房，每日運用格拉斯哥量表（GSC）觀察患者的意識情況，評估患者發(fā)生嚴(yán)重出血事件的危險指數(shù)，預(yù)防顱內(nèi)出血、消化道出血等意外事件。 患者進行靜脈注射治療期間，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，提高穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺，穿刺結(jié)束后局部按壓10 min 以上，避免加重出血癥狀，降低術(shù)后感染的發(fā)生率。 本組1 例患者取栓術(shù)后第6 天出現(xiàn)右下肢輕度腫脹， 近端傷口皮膚發(fā)黑，經(jīng)清創(chuàng)術(shù)處理后癥狀改善，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.3.2 用藥護理 取栓術(shù)后遵醫(yī)囑給予依諾肝素鈉4 100 單位皮下注射每日1 次。 注射治療期間，合理安排注射部位，不可連續(xù)2 日在同一部位注射。 注射完畢迅速拔針，按壓注射點10～15 min，避免皮下出血等并發(fā)癥。 抗凝治療期間，遵醫(yī)囑每3 日監(jiān)測患者凝血功能及尿常規(guī)， 每日觀察患者皮膚黏膜及牙齦情況，判斷患者是否存在出血傾向。 出院時，配合醫(yī)生向患者詳細講解長期服用抗凝藥物的重要性，告知患者出院后遵醫(yī)囑口服抗凝藥物利伐沙班50 mg每日1 次，提高治療效果。

3.4 康復(fù)指導(dǎo) 動脈取栓術(shù)畢患者返回病房，遵醫(yī)囑將患肢放置低于心臟水平位置并制動， 防止體位性缺血。 術(shù)后囑患者平臥24 h，避免床上活動，預(yù)防手術(shù)穿刺點出血等。取栓術(shù)后第2 天開始，指導(dǎo)患者進行患肢功能鍛煉，促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。①足部活動： 足部背伸 5 s、 背屈 5 s 為 1 組， 每日早晚 2次，每次5 組，促進下肢血液循環(huán)；遵醫(yī)囑每日早晚2 次進行踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)練習(xí)，每次5 min，促進肢體遠端感覺功能恢復(fù)；②膝關(guān)節(jié)主動活動：指導(dǎo)患者進行膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動，提高關(guān)節(jié)活動度，每日1 次，每次5～10 min；③膝關(guān)節(jié)被動活動：協(xié)助患者進行膝關(guān)節(jié)被動屈伸活動，增加活動范圍，每日1 次，每次5 min。本組患者取栓術(shù)后第3～5 天膝關(guān)節(jié)主動活動范圍 0～60°。

4 小結(jié)

下肢動脈栓塞是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的罕見并發(fā)癥之一。 取栓術(shù)后因血流重建造成的缺血—再灌注損傷會產(chǎn)生大量自由基及炎癥介質(zhì)， 提高毛細血管通透性，導(dǎo)致血液循環(huán)受阻，患者容易出現(xiàn)疼痛、腫脹、感覺異常等臨床癥狀[5]。 提高對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后罕見并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早識別和早處理能力，幫助醫(yī)生盡早發(fā)現(xiàn)高?；颊?， 把握下肢動脈血栓抽吸術(shù)的手術(shù)時機，避免造成截肢等嚴(yán)重后果。