宋英

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”）發(fā)病患者多以發(fā)熱、干咳及乏力為主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)伴有鼻塞、流涕、腹瀉及咽痛等[1]。 本病具有起病隱匿、潛伏期長(zhǎng)、傳染性強(qiáng)（潛伏期即具有傳染性）、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)。 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將其納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，并采取甲類(lèi)傳染病管理措施。 對(duì)全國(guó)新冠肺炎患者的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者新冠肺炎發(fā)病率高于總?cè)巳骸?腫瘤患者感染新冠肺炎發(fā)生重癥的風(fēng)險(xiǎn)更高、 惡化更快[2]。腫瘤患者需盡早實(shí)施手術(shù)治療， 且多數(shù)在術(shù)后需要輔以定期的化療及放療以保證治療效果， 不能長(zhǎng)時(shí)間間斷治療。 加之疾病本身及手術(shù)、放化療的影響，全身免疫系統(tǒng)受到抑制， 是新冠肺炎感染的高危人群，且預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。 我院為一所腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院，患者來(lái)自全國(guó)各地，人流密集。 科室在醫(yī)院新冠肺炎疫情防控辦公室的指揮下， 與醫(yī)務(wù)處、 護(hù)理部、感染管理科、信息處、保衛(wèi)處等積極采取多部門(mén)協(xié)作聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制， 構(gòu)建了疫情期間腫瘤專(zhuān)科病房的應(yīng)急管理與防護(hù)模式，效果良好，現(xiàn)將實(shí)施體會(huì)報(bào)告如下。

1 制定疫情期間病房管理制度及應(yīng)急流程

1.1 建立科室新冠肺炎防控小組 由科主任、 護(hù)士長(zhǎng)、感控護(hù)士、責(zé)任護(hù)士組長(zhǎng)組成科室新冠肺炎防控小組。科主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，制定新冠肺炎防控小組工作職責(zé)，明確分工，責(zé)任到人，團(tuán)結(jié)合作。

1.2 制定新冠肺炎疫情期間病房管理制度及流程 結(jié)合醫(yī)務(wù)處及感染管理科制定的制度及流程， 根據(jù)科室防控需求制定預(yù)防新冠肺炎應(yīng)急預(yù)案、 辦理入科住院患者/家屬進(jìn)入病區(qū)新冠肺炎鑒別處置流程、住院患者及家屬發(fā)熱的處置流程、 發(fā)熱及疑似患者外出檢查流程及手術(shù)接診流程。 完善住院患者家屬陪伴制度及新冠肺炎疫情期間護(hù)理人員培訓(xùn)制度及防護(hù)用品使用登記制度等。

2 新冠肺炎感染防控

2.1 患者及家屬的管理

2.1.1 辦理入院手續(xù)時(shí)患者及家屬的管理 新冠肺炎的主要傳染源是新冠肺炎患者， 無(wú)癥狀感染者也可成為傳染源[3]。 在我院門(mén)診入口處對(duì)來(lái)院人員進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)及初步篩查， 病房的護(hù)理人員重點(diǎn)排查無(wú)癥狀感染者。 病房入口處設(shè)置1 名分診護(hù)士，負(fù)責(zé)新入院患者的鑒診工作： ①對(duì)患者及家屬進(jìn)行二次體溫檢測(cè)及鑒別診斷。 體溫≥37.3 ℃的患者或家屬，給予發(fā)熱本人及陪同人員佩戴醫(yī)用外科口罩， 通知保衛(wèi)處及本院發(fā)熱門(mén)診， 由保衛(wèi)處人員疏散本病區(qū)通往發(fā)熱門(mén)診通道的人群， 由專(zhuān)人陪同乘坐專(zhuān)用電梯經(jīng)專(zhuān)用通道就診于發(fā)熱門(mén)診； 體溫在37～37.3 ℃的患者，提示責(zé)任護(hù)士增加體溫監(jiān)測(cè)頻次；體溫＜37 ℃者，視為低風(fēng)險(xiǎn)患者。 ②對(duì)患者及家屬進(jìn)行登記，包括基本信息（姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、體溫、搭乘交通工具含車(chē)次、到達(dá)本地區(qū)時(shí)間）；新冠肺炎的流行病史 （14 天內(nèi)有無(wú)武漢市及周邊地區(qū)或其他有病例報(bào)告地區(qū)的旅行史或居住史、14 天內(nèi)有無(wú)與新冠肺炎患者的接觸史、14 天內(nèi)是否接觸過(guò)武漢及周?chē)貐^(qū)或來(lái)自病例報(bào)告地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者、身邊有無(wú)聚集性發(fā)病的情況）；臨床表現(xiàn)（包括發(fā)熱、乏力、干咳、腹瀉、肌肉酸痛等，有近期的血常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部CT 檢查的患者，查看其檢驗(yàn)結(jié)果）；14 天內(nèi)是否因發(fā)熱、呼吸道癥狀的就醫(yī)情況。③對(duì)于鑒診后疑似新冠肺炎患者或有新冠肺炎流行病學(xué)史的人員，立即給予佩戴醫(yī)用外科口罩，鑒診人員二級(jí)防護(hù)，通知科室及醫(yī)院疫情防控辦公室，按照發(fā)熱患者的處理流程將其安置在發(fā)熱門(mén)診隔離， 而后逐級(jí)上報(bào)，等待上級(jí)部門(mén)指示。 ④對(duì)于鑒診后無(wú)疑似新冠肺炎的患者及新冠肺炎流行病學(xué)史的人員，指導(dǎo)應(yīng)用速干洗手液六步洗手法洗手， 并對(duì)其攜帶的生活物品應(yīng)用500 mg/L 的含氯消毒液進(jìn)行噴拭。 ⑤精準(zhǔn)安排床位， 條件允許的情況下， 安排單人單病房。條件不允許時(shí)，每間病房安排2 名患者，并做到2名患者間床距大于1.5 米，做好健康宣教，避免聚集。自新冠肺炎疫情發(fā)生至2020 年5 月25 日本腫瘤專(zhuān)科病房接診患者及家屬共612 例， 無(wú)新冠肺炎疑似患者、新冠肺炎流行病學(xué)史患者及發(fā)熱患者。

2.1.2 住院期間患者及家屬的管理 新冠肺炎是一種新型傳染病， 目前尚無(wú)相關(guān)特效疫苗及有效的治療方法。切斷傳染源及傳播途徑是預(yù)防感染的關(guān)鍵。①發(fā)放新冠肺炎相關(guān)防疫知識(shí)的宣傳材料。 ②告知患者正確的洗手及戴脫口罩的方法。 囑其在公共區(qū)域佩戴口罩，不得隨意摘下，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。 指導(dǎo)患者咳嗽或打噴嚏時(shí)用衛(wèi)生紙遮掩口鼻， 在接觸呼吸道分泌物后使用抑菌洗手液在流動(dòng)水下洗手。③盡量減少人員聚集，引導(dǎo)患者有序辦理相關(guān)手續(xù)，且人與人間距需大于1.5 米。④加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)。 ⑤每周為患者更換2 次病服及床單被罩，提供清潔的棉織物。 ⑥優(yōu)化腫瘤專(zhuān)科病房的陪伴制度，實(shí)行一對(duì)一家屬陪伴固定制度。 每天固定時(shí)間監(jiān)測(cè)家屬體溫，對(duì)家屬的基本信息及出入信息予以登記，離開(kāi)本病區(qū)返回人員重新測(cè)量體溫。 ⑦鼓勵(lì)患者使用我院微信訂餐程序， 不得外出就餐， 患者不能外出購(gòu)餐。 ⑧生活必需品，如有欠缺，由陪伴家屬外出集中購(gòu)買(mǎi)，避免反復(fù)外出。

2.1.3 發(fā)熱患者的管理 腫瘤疾病以手術(shù)治療為主，術(shù)后輔以放療及化療。 手術(shù)后引發(fā)的外科熱、化療藥物引起的中性粒細(xì)胞減少及放療造成的白細(xì)胞減少都會(huì)引起發(fā)熱，使得腫瘤專(zhuān)科病房中發(fā)熱患者較多。自新冠肺炎疫情發(fā)生至2020 年5 月25 日本腫瘤專(zhuān)科病房出現(xiàn)發(fā)熱患者共46 例，對(duì)于發(fā)熱患者，立即啟動(dòng)住院患者發(fā)熱處置流程， 患者及陪伴人員佩戴外科口罩，將其安排于科室的隔離病房，協(xié)助醫(yī)生完成實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查， 組織科室疫情防控小組進(jìn)行討論，做好新冠肺炎發(fā)熱與手術(shù)外科熱、放化療引起發(fā)熱的鑒別。 新冠肺炎患者外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減低， 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少， 多數(shù)伴血沉升高，部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶、肌紅蛋白和D-二聚體升高，在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等標(biāo)本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸。 胸部影像學(xué)的早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見(jiàn)[4]。 手術(shù)外科熱或放化療引起的發(fā)熱，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，血沉多正常，胸部影像學(xué)多無(wú)異常。 如經(jīng)討論排除新冠肺炎疑似患者，繼續(xù)抗腫瘤治療及降溫治療，體溫在37.3～38.5 ℃之間，給予患者多飲水，冰袋物理降溫，溫水擦浴，體溫≥38.5 ℃，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥2 mL 肌肉注射或吲哚美辛栓1 粒射肛，增加體溫監(jiān)測(cè)，每4 小時(shí)1 次，指導(dǎo)患者清淡飲食。 如無(wú)法排除新冠肺炎疑似患者，立即關(guān)閉排風(fēng)系統(tǒng)，開(kāi)窗通風(fēng)，所有人員不得離開(kāi)，醫(yī)務(wù)人員二級(jí)防護(hù)，專(zhuān)人護(hù)理，上報(bào)醫(yī)院疫情防控辦公室，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)新冠肺炎診治專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診，如經(jīng)討論排除新冠肺炎疑似患者， 繼續(xù)抗腫瘤治療及降溫治療，如無(wú)法排除新冠肺炎疑似患者，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)，完善隔離措施，并向上一級(jí)匯報(bào)。

2.1.4 疑似患者的管理 發(fā)現(xiàn)疑似患者， 立即給患者及家屬佩戴醫(yī)用外科口罩， 所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行二級(jí)防護(hù)。 做好病區(qū)人員疏散，由責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)至科室隔離病房，上報(bào)院內(nèi)疫情防控辦公室，請(qǐng)求院內(nèi)專(zhuān)家會(huì)診。 如經(jīng)會(huì)診排除新冠肺炎疑似患者，繼續(xù)抗腫瘤治療。 如無(wú)法排除新冠肺炎疑似患者，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)，完善隔離措施，上報(bào)上級(jí)管理部門(mén)，由有關(guān)部門(mén)調(diào)派專(zhuān)車(chē)接送至定點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)院。 患者轉(zhuǎn)出后，配合做好現(xiàn)場(chǎng)流調(diào)，按照規(guī)范做好終末消毒，同時(shí)做好轉(zhuǎn)診患者的病情追蹤。自新冠肺炎疫情發(fā)生至2020 年5 月25日， 本腫瘤專(zhuān)科病房?jī)?nèi)的住院患者中未出現(xiàn)疑似新冠肺炎患者。

2.2 環(huán)境的管理 新冠肺炎主要通過(guò)呼吸道和飛沫傳播。 在相對(duì)封閉的環(huán)境中，長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能， 病毒對(duì)紫外線(xiàn)和熱敏感，56 ℃ 30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。 因此，遵循清潔消毒規(guī)范，落實(shí)清潔消毒措施對(duì)于切斷新冠肺炎的傳播途徑至關(guān)重要[5-6]。

2.2.1 空氣消毒 病房、 醫(yī)生辦公室及醫(yī)護(hù)人員更衣室每天開(kāi)窗通風(fēng)，上下午各1 次，每次30 分鐘，保障空氣流通。 每日用空氣消毒機(jī)消毒1 次，每次30 分鐘。 治療室及換藥室紫外線(xiàn)消毒每日2 次，每次1 小時(shí)。 中央空調(diào)采用全新風(fēng)方式運(yùn)行，出現(xiàn)疑似或確診病例時(shí)停止使用中央空調(diào)[7]。

2.2.2 地面、墻壁的消毒 疑似被患者體液、血液、排泄物、分泌物等污染的環(huán)境表面，先采用可吸附的材料將其清除， 根據(jù)污染的病原體特點(diǎn)選用適宜的消毒劑（如1 000～2 000 mg/L 含氯消毒劑）進(jìn)行局部消毒；無(wú)肉眼可見(jiàn)的污染物時(shí)，應(yīng)用有效氯500 mg/L[8]的含氯消毒液噴灑或擦拭。 地面消毒先由外向內(nèi)噴灑 1 次，噴藥量為 100～300 mL/m2，待室內(nèi)消毒完畢后，再由內(nèi)向外重復(fù)噴灑1 次，消毒作用時(shí)間不少于30 分鐘，每日 2 次。

2.2.3 物體表面消毒 辦公桌表面以及床圍欄、 床頭柜、家具、門(mén)把手、走廊扶手、馬桶按鈕、電梯按鈕、家居用品等有肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)， 先采用可吸附的材料將其清除， 根據(jù)污染的病原體特點(diǎn)選用適宜的消毒劑（如1 000～2 000 mg/L 含氯消毒劑）進(jìn)行局部消毒，無(wú)肉眼可見(jiàn)的污染物時(shí)，用有效氯500 mg/L 的含氯消毒液擦拭或噴灑消毒[8]，作用30 分鐘后清水擦拭干凈，每日2 次。

2.2.4 精密儀器及醫(yī)療器械消毒 計(jì)算機(jī)屏幕、鍵盤(pán)、鼠標(biāo)、 電話(huà)機(jī)、 心電監(jiān)護(hù)顯示屏、 血壓計(jì)機(jī)身應(yīng)用75%乙醇消毒濕巾擦拭，每日2 次。 鍵盤(pán)使用保護(hù)膜覆蓋。 輸液泵、微量泵、心電監(jiān)護(hù)機(jī)身及其他醫(yī)療器械等應(yīng)用有效氯500 mg/L 的含氯消毒液擦拭[8]，每日2 次。聽(tīng)診器及血壓計(jì)袖帶等與患者接觸的醫(yī)療器械每次使用后均應(yīng)用有效氯500 mg/L 的含氯消毒液擦拭。

2.3 醫(yī)務(wù)人員的管理

2.3.1 做好崗前準(zhǔn)備 所有醫(yī)務(wù)人員及其親屬的健康狀況及特殊接觸史實(shí)行“日?qǐng)?bào)告”制度。 由考勤護(hù)士負(fù)責(zé)每日晨進(jìn)行信息收集，登記在冊(cè)，有異常隨時(shí)上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處及院防控辦公室，安排居家隔離或指導(dǎo)進(jìn)一步就診。確保所有人員健康上崗。護(hù)士長(zhǎng)及科主任監(jiān)督各班次人員上崗前按照 《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（第六版）》要求做好自我防護(hù)，做到合理使用防護(hù)用品。 同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理，定期進(jìn)行檢查。

2.3.2 減少人群聚集 疫情期間， 病房?jī)?nèi)減少不必要的會(huì)議及培訓(xùn)，采取電話(huà)會(huì)議、微信工作群、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等方式進(jìn)行工作傳達(dá)及專(zhuān)科培訓(xùn)。 根據(jù)臨床工作需要，科學(xué)管理，彈性排班，錯(cuò)峰上下班，錯(cuò)時(shí)就餐、錯(cuò)時(shí)洗浴， 盡量避免院區(qū)內(nèi)非工作時(shí)間的相互聚集次數(shù)，減少交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

2.3.3 加強(qiáng)知識(shí)與技能學(xué)習(xí) 建立科室微信培訓(xùn)公眾號(hào)，設(shè)一位培訓(xùn)專(zhuān)員，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，定期發(fā)布關(guān)于新冠肺炎的相關(guān)知識(shí)，包括流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床癥狀， 及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)院防控辦公室及感染管理科下發(fā)的學(xué)習(xí)文件， 使醫(yī)務(wù)人員能夠按照最新的診療規(guī)范對(duì)患者進(jìn)行篩查。 培訓(xùn)專(zhuān)員根據(jù)需要對(duì)在崗人員進(jìn)行一對(duì)一培訓(xùn)，確保防護(hù)技術(shù)、各種應(yīng)急預(yù)案和職業(yè)暴露處置措施人人知曉。

2.3.4 關(guān)注心理動(dòng)態(tài) 疫情期間， 醫(yī)務(wù)人員承受較大的工作壓力和心理壓力。 及時(shí)關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的心理動(dòng)態(tài)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具有心理專(zhuān)業(yè)知識(shí)的人員組成心理小組，對(duì)醫(yī)務(wù)人員做好動(dòng)態(tài)評(píng)估及管理，加強(qiáng)人文關(guān)懷及心理疏導(dǎo)。

2.4 醫(yī)療廢物的管理 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)生活垃圾及醫(yī)療垃圾分類(lèi)處理的意識(shí)。 白班由總務(wù)護(hù)士負(fù)責(zé)，中夜班由帶班護(hù)士負(fù)責(zé)。 及時(shí)清理病區(qū)醫(yī)療廢物，醫(yī)療垃圾未滿(mǎn)四分之三時(shí)， 每2 小時(shí)應(yīng)用含有效氯1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭。滿(mǎn)四分之三后，鵝頸法結(jié)扎，封口標(biāo)簽處標(biāo)明科室、日期及時(shí)間。 如有新冠肺炎疑似或確診患者，其生活垃圾及病服、被褥等紡織品均按醫(yī)療廢物處理，分類(lèi)收集，使用雙層橘紅色收集袋收集，分層封扎，封口標(biāo)簽處用紅筆標(biāo)注“疑似新冠”、科室、日期及時(shí)間，單獨(dú)放于專(zhuān)用區(qū)域，提示專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行處理。

3 多部門(mén)合作，有效防控新冠肺炎[10]

腫瘤專(zhuān)科病房的有效防控離不開(kāi)與醫(yī)院各部門(mén)的合作。 在新冠肺炎疫情防控辦公室的總體指揮下，醫(yī)務(wù)處及時(shí)進(jìn)行新冠肺炎診療方案的更新培訓(xùn)，協(xié)助制定疫情期間的各項(xiàng)規(guī)章制度及管理要求， 為病房的防控提供方向指導(dǎo)， 定期到病房檢查措施的落實(shí)情況，并征求臨床一線(xiàn)人員的意見(jiàn)；保衛(wèi)處加強(qiáng)住院大樓入口處的人員出入管理，每天24 小時(shí)對(duì)進(jìn)入住院大樓的患者及陪伴家屬進(jìn)行身份核查， 保障病房?jī)?nèi)固定家屬陪伴制度的落實(shí)； 發(fā)熱患者及疑似患者進(jìn)行相關(guān)檢查時(shí)，保衛(wèi)處安排人員，及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)通道的人群疏散； 感染科為臨床一線(xiàn)人員提供防控技術(shù)及病房環(huán)境管理的理論支持， 利于減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，切斷新冠肺炎的傳播途徑；后勤食堂部門(mén)開(kāi)發(fā)微信訂餐小程序，張貼在病房?jī)?nèi)，并為網(wǎng)上訂餐的患者集中配送， 有效的減少患者外出， 避免感染； 信息處開(kāi)發(fā)患者管理模塊及疫情特殊情況上報(bào)模塊，提高了病房醫(yī)務(wù)人員工作的高效性、及時(shí)性；護(hù)理部梳理各項(xiàng)防護(hù)及操作技術(shù)，并制成視頻，進(jìn)一步提高了醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)能力。

4 結(jié)語(yǔ)

突發(fā)疫情使腫瘤專(zhuān)科病房的防控管理面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。根據(jù)傳染病的防控基本原則，即切斷傳染源、控制傳播途徑、保護(hù)易感人群。 通過(guò)嚴(yán)格新入院患者及家屬的流行病學(xué)篩查、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理，有效的控制了傳染源；嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離，對(duì)控制傳播途徑起到了尤為重要的作用；提高住院患者的防護(hù)能力及免疫力，是保護(hù)易感人群的強(qiáng)有力手段。 在上述措施的有效實(shí)施下，未發(fā)生1 例腫瘤患者及家屬的院內(nèi)感染，全體醫(yī)務(wù)人員也未發(fā)生交叉感染。 隨著醫(yī)療工作的有效推進(jìn)，患者逐漸增多，加之境外輸入性新冠肺炎患者的增多， 腫瘤專(zhuān)科病房的防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻，疫情防控方案還需緊跟國(guó)家衛(wèi)健委和醫(yī)院要求隨時(shí)調(diào)整更新，以遏制新冠肺炎疫情蔓延擴(kuò)散。