夏欣華 張紫君

（天津市泰達(dá)醫(yī)院，天津 300457）

2019 年12 月，湖北武漢出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019,COVID-2019）確診病例[1]。新型冠狀病毒肺炎病毒靶點(diǎn)作用于肺， 病情惡化迅速。 臨床分型為輕、中、重、危型。 重癥新型冠狀病毒肺炎患者， 由于其疾病高傳染性以及大量侵入性治療，使ICU 護(hù)士在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，存在著被感染的風(fēng)險(xiǎn)。

標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程 （Standard Oprating Procudure,SOP）[2]是將某一作業(yè)依照操作目的、步驟和要求，以統(tǒng)一的格式描述， 通過(guò)明確一個(gè)任務(wù)必須執(zhí)行的關(guān)鍵步驟和順序步驟， 以確保其預(yù)期效果。 在護(hù)理領(lǐng)域，SOP 體現(xiàn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及地區(qū)特色，使護(hù)理技術(shù)同質(zhì)化[3]。 哈佛醫(yī)療實(shí)踐研究所，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)，界定是否為可預(yù)防的不良事件[4]。 在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，SOP 在危重癥護(hù)理及護(hù)理管理等領(lǐng)域， 展現(xiàn)了重要的作用，使各學(xué)科之間工作順暢協(xié)調(diào)，為一線護(hù)理安全提供保障。

1 患者轉(zhuǎn)運(yùn)

1.1 轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn) 新型冠狀病毒肺炎患者轉(zhuǎn)運(yùn)，主要包括轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院及轉(zhuǎn)出病房?jī)蓚€(gè)部分。 吳新娟等[5]主編的《實(shí)用新型冠狀肺炎護(hù)理手冊(cè)》中，對(duì)這兩類轉(zhuǎn)運(yùn)SOP 及護(hù)理工作要點(diǎn)，做了明確的闡述及規(guī)范。有關(guān)患者轉(zhuǎn)運(yùn)病情變化的第一篇文獻(xiàn)發(fā)表于1970 年：在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中， 有84%的心血管高風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生心率失常。隨后的研究報(bào)道[6]，在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)期間，4.3%至70%的重癥患者發(fā)生不良事件。事件主要與設(shè)備故障有關(guān)（39%～45%）。患者的生理指標(biāo)惡化，包括低血壓（47%）和缺氧（20%～29%）。 這些數(shù)據(jù)直至我國(guó)學(xué)者[7]2016 年的調(diào)查中并未發(fā)生較大的改變。 轉(zhuǎn)運(yùn)本身存在著風(fēng)險(xiǎn)，新型冠狀病毒肺炎患者多合并基礎(chǔ)疾病，幾個(gè)小時(shí)內(nèi)患者病情可急劇改變， 生命體征惡化關(guān)乎患者安全；病毒本身具有很強(qiáng)的傳染性，因此更與其他在院患者及醫(yī)護(hù)人員安危相關(guān)聯(lián)。

1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)流程 魏磊等[8]以國(guó)家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案（試行）》為依據(jù)，結(jié)合其作為定點(diǎn)傳染病收治醫(yī)院的臨床實(shí)踐， 從細(xì)化工作、確保安全、重視防護(hù)、注意事項(xiàng)4 個(gè)方面，匯總分享了新型冠狀病毒肺炎患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程。 新型冠狀病毒肺炎患者轉(zhuǎn)運(yùn)SOP，要從轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中、轉(zhuǎn)運(yùn)后三個(gè)階段[6]，保障患者安全，并防止感染擴(kuò)散。 轉(zhuǎn)運(yùn)前階段是患者轉(zhuǎn)運(yùn)的準(zhǔn)備階段， 流程重點(diǎn)在于對(duì)患者疾病嚴(yán)重程度和穩(wěn)定性的評(píng)估。 醫(yī)院間或科室間溝通確認(rèn)、核對(duì)無(wú)誤。 檢查需要的監(jiān)測(cè)儀器、保留必要的治療并準(zhǔn)備可能需要的物品。 轉(zhuǎn)運(yùn)階段是風(fēng)險(xiǎn)最高的階段。 流程設(shè)計(jì)應(yīng)考慮相對(duì)獨(dú)立的護(hù)送通道，輕癥患者佩戴N95 口罩，重癥患者給與儲(chǔ)氧面罩及負(fù)壓車等[5]。轉(zhuǎn)運(yùn)后階段需要0.5～1 小時(shí)。 準(zhǔn)確清晰交接后，連接監(jiān)護(hù)裝置，恢復(fù)常規(guī)治療，重新穩(wěn)定患者之外，轉(zhuǎn)出單位及轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程單位還應(yīng)做好終末消毒。 新型冠狀病毒肺炎患者轉(zhuǎn)運(yùn)SOP，應(yīng)盡可能詳盡的制作應(yīng)急預(yù)案，使用清單的方式羅列相關(guān)危險(xiǎn)因素，以應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可能存在的病情變化及各類突發(fā)事件。

2 護(hù)理技術(shù)

2010 年國(guó)家衛(wèi)健委頒布了 《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》，為護(hù)理技術(shù)的開展提供了保障。 趙諾等[9-10]對(duì)ICU 護(hù)理技術(shù)進(jìn)行了分類及分級(jí)，最終確定了包含基礎(chǔ)護(hù)理操作、 重癥護(hù)理操作、ICU 儀器操作等6 大類別，共計(jì)61 項(xiàng)ICU 護(hù)理技術(shù)。 在新冠疫情期間，與呼吸機(jī)相關(guān)的護(hù)理技術(shù)，是臨床應(yīng)用的焦點(diǎn)。

2.1 咽拭子采集 新型冠狀病毒肺炎由于早期缺乏特異性臨床特征， 且難以通過(guò)CT 檢測(cè)鑒別病原體。上下呼吸道標(biāo)本熒光聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)是診斷金標(biāo)準(zhǔn)[11]，主要的核酸檢測(cè)為咽拭子。咽拭子采集過(guò)程中，患者出現(xiàn)咳嗽、噴嚏、嘔吐等癥狀，在相對(duì)密閉的微小環(huán)境中，形成氣溶膠，成為醫(yī)院感染的重要途經(jīng)。制定規(guī)范合理、 且適用于醫(yī)院臨床條件的咽拭子采集流程，不僅可以提高這一診斷的準(zhǔn)確性，更能使操作者的安全得到保護(hù)。潛艷等[11]利用院內(nèi)負(fù)壓病房設(shè)計(jì)咽拭子標(biāo)本采集間、分時(shí)段集中采集、人員培訓(xùn)及考核等方式，從時(shí)間、地點(diǎn)、人員三方要素，規(guī)范咽拭子標(biāo)本采集SOP，在多達(dá)11 000 余份咽拭子采集中，證明了這一流程的安全有效。

2.2 密閉式吸痰 新型冠狀病毒肺炎造成患者肺部病理性改變，由于肺泡細(xì)胞變性、分泌物增加，阻塞了細(xì)小支氣管，導(dǎo)致患者嚴(yán)重缺氧。 氣管插管是為改善新冠肺炎重癥患者缺氧的重要措施，吸痰是此類患者的必要流程。 ICU 護(hù)士為患者吸痰，與其零距離接觸，密集性最強(qiáng)，過(guò)程中可噴濺分泌物產(chǎn)生飛沫或氣溶膠，增加新冠病毒傳染的風(fēng)險(xiǎn)，許多護(hù)士也因此產(chǎn)生焦慮的心理。 制定使用密閉式吸痰SOP，可以減少因痰液噴濺而產(chǎn)生的飛沫及氣溶膠[12]，完善的流程保障，才能預(yù)防護(hù)士感染，緩解其焦慮心理。

2.3 防護(hù)技術(shù) 醫(yī)務(wù)人員防護(hù)直接關(guān)系著疫情的防控力量，培訓(xùn)與監(jiān)管是防控關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必須高度重視醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)，做好疫情防控，有效降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳播風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.1 高質(zhì)有效 疫情期間，各類機(jī)構(gòu)，通過(guò)多種多樣的方式（視頻、圖片、文字等）制作防護(hù)用品穿脫流程。 隨著新冠研究的進(jìn)展，這些流程也在根據(jù)實(shí)時(shí)需要，不斷更新，但在這些流程中，依然存在著一些問(wèn)題。武迎宏等[13]在對(duì)疫情期間醫(yī)務(wù)人員安全防護(hù)文件梳理的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)：由于疫情期間，大量標(biāo)準(zhǔn)及流程的推出，許多SOP 存在著前后不一致的情況，暴露出我國(guó)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全體系不完善的現(xiàn)狀。 SOP 是循證與臨床的結(jié)合，是醫(yī)務(wù)人員防護(hù)指南，制定者需謹(jǐn)慎設(shè)計(jì)，反復(fù)試驗(yàn)，才能保證流程執(zhí)行順暢，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員“零感染”。

2.3.2 舒適安全 設(shè)計(jì)SOP 不僅是標(biāo)準(zhǔn)及文件的執(zhí)行，更需要體現(xiàn)人文因素。 從本次疫情中各大媒體的文字及圖像反映出， 醫(yī)務(wù)人員除保障基本安全的防護(hù)流程外，還應(yīng)具有更多舒適且安全的產(chǎn)品。 北京護(hù)理學(xué)會(huì)于2 月發(fā)布的 《醫(yī)務(wù)人員使用頭面部防護(hù)用具相關(guān)壓力性損傷防治建議》 從認(rèn)識(shí)原因、 正確佩戴、減壓措施、相關(guān)治療4 個(gè)方面為頭面部防護(hù)用品的使用提出指導(dǎo)。 醫(yī)務(wù)人員需分清不同防護(hù)級(jí)別的應(yīng)用場(chǎng)景，避免過(guò)度防護(hù)造成的損傷，必要時(shí)可使用一定的敷料、賽膚潤(rùn)等保護(hù)措施。

3 多學(xué)科合作

新型冠狀病毒肺炎危重病患者的救治， 包括有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣、連續(xù)腎臟替代療法（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）、 體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）等，與之相應(yīng)的治療護(hù)理措施是以患者為中心，由醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)療技術(shù)輔助人員等共同完成， 需要科室及部門間的交流、協(xié)作與配合[14]，SOP 制定及執(zhí)行需要注重學(xué)科間的合作。 設(shè)計(jì)流程需要考慮多方因素，人員及科室的協(xié)調(diào)是使流程運(yùn)行順暢的基礎(chǔ)。 會(huì)診流程，是多學(xué)科合作的有力體現(xiàn)。 在新冠疫情期間，有時(shí)甚至需要調(diào)配各醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理專家，共同決策重癥患者的治療及護(hù)理措施。因此，制定SOP 需要精確每一項(xiàng)流程及每一個(gè)步驟的實(shí)施者，相關(guān)設(shè)備的責(zé)任人、責(zé)任部門，才能保障流程運(yùn)作、充分發(fā)揮SOP 的高水平及專業(yè)性。

4 流程更新

SOP 需要接受臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)。 巴西一項(xiàng)描述性研究發(fā)現(xiàn)[15]，只有當(dāng)護(hù)士們?cè)谟幸蓡?wèn)時(shí)，才會(huì)有56.7%的護(hù)士使用SOP。54.02%的護(hù)理技術(shù)人員和輔助人員， 以及62.86%的護(hù)士認(rèn)為，SOP 并未得到遵守。缺乏時(shí)效性是護(hù)士使用SOP 的障礙因素。在新冠疫情期間， 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)共更新7 版診療方案，這7 次更新，體現(xiàn)著醫(yī)務(wù)工作者對(duì)新型冠狀病毒認(rèn)識(shí)的不斷深入。 伴隨著診療方案的完善，護(hù)理管理者也應(yīng)調(diào)整看待新型冠狀病毒肺炎的視角， 不斷更新SOP 的流程步驟，配合醫(yī)生診療，提高護(hù)理安全。趙曉宇等[16]根據(jù)在武漢疫區(qū)護(hù)理新型冠狀病毒肺炎患者經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)動(dòng)靜脈穿刺、霧化吸入、咽拭子采集等不同種類操作，根據(jù)其可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，總結(jié)出相應(yīng)的防護(hù)應(yīng)對(duì)措施。

5 小結(jié)

新冠疫情期間的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程必須以制度和規(guī)范為基礎(chǔ)，結(jié)合新型冠狀肺炎流行病學(xué)特點(diǎn)，利用現(xiàn)有的設(shè)備環(huán)境，依據(jù)最新的循證護(hù)理證據(jù)，以問(wèn)題為導(dǎo)向， 通過(guò)步驟方式將碎片化的護(hù)理操作進(jìn)行整合[17]，指導(dǎo)護(hù)士行為，保障護(hù)理安全。使護(hù)士養(yǎng)成遵守流程及標(biāo)準(zhǔn)的習(xí)慣， 在疫情突發(fā)事件中， 理性的護(hù)理，規(guī)范的防護(hù)。