杜雅晴

（泰州市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)科，江蘇 泰州 225300）

雖然TKA能夠有效緩解因膝關(guān)節(jié)終末期病變而引發(fā)的疼痛及功能障礙，但有一部分患者仍然殘留術(shù)后疼痛。持續(xù)疼痛是困擾患者的一個(gè)重要問(wèn)題，因?yàn)樗恢北徽J(rèn)為是TKA后患者不滿意的主要因素。有研究表明：SF中的炎癥標(biāo)志物，可能與退行性半月板撕裂導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)[1]。本研究的主要目標(biāo)是檢查已知血清和SF中炎癥標(biāo)記物能否作為TKA術(shù)后1年持續(xù)疼痛的預(yù)測(cè)因子。我們假設(shè)：與那些術(shù)后疼痛明顯緩解的患者相比，主觀抱怨持續(xù)疼痛的患者術(shù)前會(huì)有獨(dú)特的血清和SF炎性表征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2015年1月～2018年6月在我院接受TKA治療的50名診斷為終末期OA患者。根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，OA診斷標(biāo)準(zhǔn)為：膝關(guān)節(jié)疼痛和影像學(xué)骨贅，同時(shí)包括以下三項(xiàng)中的至少三項(xiàng)：年齡＞50歲、晨僵持續(xù)時(shí)間≤30分鐘或捻發(fā)感。該研究得到了我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。一些患者在研究入組時(shí)服用麻醉藥物用于疼痛控制，但所有患者在手術(shù)前至少10天都服用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥。

1.2 方法

人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)包括年齡、性別、BMI和合并癥。采用WOMAC量表評(píng)估OA患者的狀況并評(píng)估疼痛、僵硬和功能，得分越高表示疼痛程度越重。我們通過(guò)計(jì)算術(shù)前和1年WOMAC疼痛評(píng)分之間的差異來(lái)計(jì)算疼痛改善的結(jié)果。所有患者的臨床和影像學(xué)評(píng)估均未找到并發(fā)癥的證據(jù)，排除感染包括適當(dāng)時(shí)的血清學(xué)評(píng)估。TKA手術(shù)時(shí)收集SF和靜脈血樣，所有患者在采集樣本前禁食12小時(shí)。將流體樣品遠(yuǎn)離曝光并儲(chǔ)存在-80℃的無(wú)菌容器中直至分析以最小化測(cè)量間的變化。

1.2.1 樣品制備和加工

通過(guò)離心血液從血液樣品中獲得血漿，然后通過(guò)吸移澄清的上層，除去血漿，通過(guò)離心清除滑液樣品的碎片，向血漿和SF樣品中加入蛋白酶抑制劑混合物。

1.2.2 多重蛋白質(zhì)分析

利用該蛋白質(zhì)進(jìn)行各種蛋白質(zhì)的定量分析MilliplexMap基于珠子的套件。將血漿和SF的等分試樣與抗體連接的珠子一起孵育，所述珠子特異于所研究的各種抗原。在與珠子溫育后，洗滌樣品并將針對(duì)特定分析物的檢測(cè)抗體與復(fù)合物雜交。然后將熒光標(biāo)簽與抗體相關(guān)聯(lián)，并且在基于流式細(xì)胞術(shù)的系統(tǒng)上進(jìn)行珠子相關(guān)蛋白檢測(cè)。所有樣品均以標(biāo)準(zhǔn)曲線運(yùn)行，允許基于每種分析物的熒光外推量。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行計(jì)算。P=0.05為差別具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

50名患者有47名獲得1年隨訪3名失訪。在47例患者中，22名男性，平均年齡66.7歲，平均BMI為24.6kg/m2，25名女性，平均年齡64.3歲，平均BMI為25.1kg/m2。平均WOMAC評(píng)分為7.5。炎癥細(xì)胞因子測(cè)量發(fā)現(xiàn)IL-1α(p=0.003)、MIP-1α(P=0.011)、脂聯(lián)素(P=0.005)和瘦蛋白(P=0.002)的血清和SF水平之間存在著相關(guān)性。線性回歸表明：TKA術(shù)后1年持續(xù)疼痛與SF中TNFβ(P=0.002)，MMP-11(p=0.007)和IL-8(P=0.005)高濃度獨(dú)立相關(guān)，而與年齡、BMI和合并癥無(wú)關(guān)。

3 討 論

疼痛是OA人群行TKA最常見(jiàn)的適應(yīng)癥；然而許多患者在手術(shù)后存在持續(xù)疼痛和功能不良。本研究表明：術(shù)前SF中較高的TNF-β、MMP-11、IL-8濃度可作為TKA術(shù)后疼痛改善不良的預(yù)測(cè)因素。

本研究首次縱向檢測(cè)炎癥標(biāo)志物作為手術(shù)后疼痛緩解程度預(yù)測(cè)因子的作用。我們研究中選擇用于分析所有細(xì)胞因子均顯示與膝關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)系。有研究表明：IFN-α、MCP-3、MIP-1α和IL-8的滑膜液水平升高與癥狀性半月板撕裂有關(guān)[2]，而可溶性VCAM-3已被確定為髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)OA嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)因子[3]。TNF-α以及可溶性TNF受體與膝OA的疼痛發(fā)生有關(guān)。MMPs在細(xì)胞外基質(zhì)降解中具有很強(qiáng)的作用，并被認(rèn)為是OA的潛在治療靶點(diǎn)[3]?；ち黧w脂聯(lián)素的比值已被證明是終末期膝OA患者疼痛的預(yù)測(cè)因子。

本研究表明，具有某種炎癥表征的患者行TKA術(shù)后疼痛不能有效緩解的風(fēng)險(xiǎn)較高。TKA后持續(xù)疼痛的另一假設(shè)是金屬敏感性。我們收集了流體樣本前瞻性地驗(yàn)證了我們的設(shè)想；潛在的局限在于：樣本量小。雖然樣本量很小，但我們的發(fā)現(xiàn)顯示出顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明隨著樣本量增加，我們的發(fā)現(xiàn)只會(huì)得到進(jìn)一步證實(shí)。此外，盡管我們已經(jīng)評(píng)估了已知的炎癥標(biāo)志物，但是可能存在其他未知發(fā)揮作用的炎癥標(biāo)志物，這些標(biāo)志物也可能參與疼痛過(guò)程。

總之，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前膝關(guān)節(jié)SF中高濃度TNF-β、MMP-11和IL-8表達(dá)是TKA后1年疼痛改善不良的預(yù)測(cè)因素。