孫婷婷 李京濤 劉永剛 魏海梁 閆曙光 常占杰

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2018級碩士研究生班（陜西 咸陽，712046） 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科

1 塞因塞用法的起源

1.1 塞因塞用法的內(nèi)涵 塞因塞用法屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的反治法，最早源于《素問·至真要大論》。塞因塞用，就是用補(bǔ)益之法治療虛性閉塞不通的病證［2］。如血虛而致經(jīng)閉者，當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)氣血使之通；又如腎陽虛所致的癃閉，當(dāng)溫腎陽而利小便。張景岳在《類經(jīng)》中闡述：“塞因塞用者，如下氣虛乏，中焦氣壅，欲散滿則更虛其下，欲補(bǔ)下則滿甚于中?！瞬恢俜t資壅，多服則宣通，峻補(bǔ)其下以疏啟其中，則下虛自實(shí)，中滿自除。”因此，塞因塞用法適用于因正氣虧虛、臟腑機(jī)能減退而出現(xiàn)閉塞不通的真虛假實(shí)證。古人云：“至虛有盛候”，說明應(yīng)該全面分析疾病是否本虛標(biāo)實(shí)，當(dāng)疾病的臨床表現(xiàn)與疾病本身的性質(zhì)不相符，出現(xiàn)假象時(shí)，當(dāng)采取順應(yīng)外在假象，而合乎疾病本質(zhì)的治法［3］。

1.2 塞因塞用法的延伸與拓展 醫(yī)圣張仲景用塞因塞用法治療各種因虛致實(shí)之病癥，如《傷寒論》“傷寒八九日……若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白術(shù)湯主之。”方中白術(shù)四兩健運(yùn)中焦調(diào)節(jié)津液代謝，治療“陰結(jié)”便秘?！督饏T要略》“胸痹心中痞，……枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。”張仲景用人參湯溫補(bǔ)心陽以緩解心陽暴脫之胸痹。孫瑞玲等［4］論述薛己繼承發(fā)揚(yáng)李杲之脾胃元?dú)庹?，指出補(bǔ)益脾胃元?dú)馐侵委熂膊〉母荆J(rèn)為無論內(nèi)傷還是外感疾病，皆與脾胃虛損有關(guān)，主張助胃壯氣，堅(jiān)固根本，善用補(bǔ)中益氣湯治療產(chǎn)后諸病如腹痛、咳喘、頭痛等癥。喻嘉言在《醫(yī)門法律》中列治鼓脹方八首，均以健脾培元、運(yùn)脾和胃為主要原則。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中創(chuàng)“鎮(zhèn)攝湯”、“升陷湯”治療因“虛”所致的胸隔滿悶之癥，療效顯著。直至現(xiàn)代，各大醫(yī)家靈活運(yùn)用塞因塞用法治療各種疾病。國醫(yī)大師干祖望根據(jù)脾胃學(xué)說，將健脾燥濕、化痰降濁、升提清氣等治則靈活運(yùn)用到耳鼻咽喉疾病中，從脾臟入手，治療因虛致實(shí)的真虛假實(shí)證，而獲良效［5］。呂澤康等［6］論述朱良春教授在辨治小兒便秘時(shí)，指出其根本病因在于脾胃虛弱，脾不升，胃不降，主張治療小兒便秘用塞因塞用之法，選用局方四君子湯加味。

2 肝癌性腹脹的病因病機(jī)

2.1 脾虛肝損 肝脾兩臟在生理上相互依存，主要體現(xiàn)在肝主疏泄與脾主運(yùn)化相互為用。病理上以五行生克之論為先導(dǎo)，臨床上以肝木克脾較為常見。反之，若脾失健運(yùn)，不能助肝疏泄，最終導(dǎo)致肝郁氣滯［7］。肝臟為人體重要的免疫消化器官之一，若肝臟受損，導(dǎo)致消化功能減退，進(jìn)一步損傷脾胃，脾胃為氣血生化之源，脾胃氣虛，則水谷精微輸布失常，清氣不升，濁氣難降，氣機(jī)壅塞則腹脹納差、倦怠乏力。脾失健運(yùn)則生濕邪，使脾陽困遏，清濁不分，穢濁阻于中焦而發(fā)腹脹。另外，脾主統(tǒng)血，脾虛氣血生化乏源，統(tǒng)血無權(quán)則肝無所藏，肝藏血無度又可使氣血運(yùn)行受阻而致腹脹［8］。

2.2 毒侵腸道 若氣虛而無力鼓動(dòng)胃腸蠕動(dòng)，導(dǎo)致糞便長期蘊(yùn)積于腸道，腑氣不通，濁氣無從所出，則發(fā)腹脹。脾胃運(yùn)化失常，則生濕生痰，肝疏泄失職則化熱化瘀，臟腑功能失調(diào)、氣血運(yùn)行失司加致濕、熱、濁、邪毒侵襲腸道，不能及時(shí)排出體外，蘊(yùn)積于腸道，產(chǎn)生大量的代謝產(chǎn)物和毒素，導(dǎo)致腸黏膜屏障受損，引發(fā)腸道菌群失調(diào)、內(nèi)毒素血癥等，甚至繼發(fā)炎癥反應(yīng)和肝、腎等多臟器功能衰竭［9］。大腸之傳導(dǎo)賴于脾升胃降的正常發(fā)揮，若脾氣虛弱，清氣不升，精微不布，則胃津虧虛，腸道干涸，以致濁毒壅滯，日久常侵犯他臟，出現(xiàn)腸道麻痹，甚者上犯腦絡(luò)。

2.3 水液內(nèi)停 肝癌中晚期患者肝、脾、腎三臟俱損，三焦決瀆無權(quán)，疏泄運(yùn)化失司，水液內(nèi)停而成腹脹。氣行則水行，氣機(jī)通暢，體內(nèi)水液方能正常代謝，肝病及脾，脾病則化生水谷精微不足，肺氣失去水谷精微的滋養(yǎng)，則肺失治節(jié)，脾失運(yùn)化，水液不循常道，水道壅閉，積于腹中則脹滿難忍［10］。腎主水功能失常，難以溫煦蒸化肺的宣降、脾的運(yùn)化以及三焦的氣化功能，導(dǎo)致水液潴留。人體氣機(jī)與水液代謝出現(xiàn)障礙，則易產(chǎn)生氣滯、水濕、淤血等病理產(chǎn)物的堆積，從而形成瘀水互結(jié)之狀，甚至產(chǎn)生血性腹水。

2.4 癌毒稽滯 癌毒襲肝，久蓄體內(nèi)，留滯不去，終致血行淤滯結(jié)而成塊，引起腹脹、噎嗝等不適。如巨塊型肝癌，毒瘤不斷增大，稽留腹中，阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致上腹脹痛。喻昌在《醫(yī)門法律·脹病論》中曰：“凡有癓瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根?！庇捎谝叨局皾摬赜诟闻K，肝臟脈絡(luò)瘀滯，久則毒瘀互結(jié)，而成瘀腫癌毒，因積生脹。積塊久居體內(nèi)，耗肝氣，劫肝陰、損肝血，肝木虧虛、瘀毒互結(jié)，日久及脾，導(dǎo)致脾土壅滯，脾胃運(yùn)化功能失常，脈絡(luò)不利，氣機(jī)升降失常而生脹滿。

3 塞因塞用法治療肝癌性腹脹

常老師認(rèn)為肝癌性腹脹系癌毒久居體內(nèi)，耗竭人體正氣，導(dǎo)致肝脾腎功能減退，氣、血、水結(jié)聚于腹中而成，但歸根結(jié)底是由于正虛而邪氣自盛。因此，在治療上采用塞因塞用法，將扶助正氣的原則貫徹治療始終。

3.1 補(bǔ)中益氣，消脹除滿 常老師在治療脾虛肝損引起的癌性腹脹時(shí)，重視脾胃為后天之本的重要性，平補(bǔ)中焦脾胃，使氣血津液生化有源，脾升胃降、氣機(jī)通暢，脹滿自除。正如《類證治裁·腫脹》曰：“氣虛中滿者，兼消補(bǔ)?！背＠蠋熒埔运木訙?，重用炙黃芪、黨參、茯苓、麩炒白術(shù)等藥以補(bǔ)氣健脾，陳皮理氣消脹，柴胡、郁金疏肝理氣，配以萊菔子、厚樸、枳殼等調(diào)理中焦氣機(jī)；炙甘草補(bǔ)脾和胃，并調(diào)和諸藥；若兼瘀血之象，加當(dāng)歸養(yǎng)血活血，川芎行氣活血，并通調(diào)中焦氣機(jī)。此外，肝癌患者不可妄用破氣之劑，以防傷及正氣。

3.2 益氣健脾，滌腸瀉毒 對于腸道內(nèi)毒素長期蘊(yùn)積于腸腑而引起的癌性腹脹患者，常老師認(rèn)為，其病機(jī)仍屬正虛邪實(shí)，治療當(dāng)扶正與祛邪并舉，扶正以顧護(hù)脾胃為主，祛邪以滌腸瀉毒為根?！夺t(yī)經(jīng)精義》曰：“肝病宜疏通大腸。”常老師習(xí)慣用生黃芪、黨參、麩炒白術(shù)、茯苓、焦三仙等藥以恢復(fù)患者脾胃功能；大黃、芒硝、厚樸通導(dǎo)大腸之濁毒，但大黃、芒硝量不宜過大，以免耗傷正氣。若兼瘀血難下，加少量桃仁以活血破瘀；如大便色黑，有出血征象者，加三七粉、茜草炭、地榆炭等化瘀止血。若濁毒上犯腦絡(luò)，可予生大黃、蒲公英、芒硝、石菖蒲等藥物保留灌腸。

3.3 健脾利水，益氣消脹 對于水液內(nèi)停引起的腹脹，如偏于利水消脹，易耗真陽，損真陰。常老師以為：雖峻下逐水之劑有驅(qū)邪之功，但易傷及正氣，尤其癌癥患者正氣大虛，如若偏于利水易誘發(fā)電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致肝性腦病，在治療上重視健脾益氣，使氣足血行而水化。臨證常選用太子參、黨參、靈芝、麩炒白術(shù)、茯苓扶助正氣；炒薏苡仁、大腹皮、豬苓等通利水飲；配牛膝引水下行，益母草、澤蘭、赤芍活血利水。常老師特別強(qiáng)調(diào)，肝癌性腹水切忌妄用或過用攻伐利水之品，否則徒耗正氣，只宜顧護(hù)中焦，緩?fù)ㄋ溃钛?/p>

3.4 益氣活血，養(yǎng)正消積 肝癌患者癌毒積滯，脾氣虛衰，氣機(jī)升降失調(diào)，血運(yùn)失常，故脈絡(luò)瘀阻不通。治宜扶正為主，酌加理氣、化瘀、消積之品，治療上始終注意顧護(hù)胃氣，攻伐藥物不可過用。癌者稽滯并非一氣呵成，而是日積月累，因此，若用消攻，斷不可急于求成。治療上主要以益氣活血、養(yǎng)正消積為主，常老師以四君子湯補(bǔ)氣健脾，顧護(hù)正氣。加延胡索、劉寄奴、川楝子、丹參、姜黃、川芎、當(dāng)歸等以行氣活血止痛，忌用破血逐瘀的桃仁、三棱、莪術(shù)、穿山甲等，以免耗伐氣血?！爸螌?shí)當(dāng)顧虛，補(bǔ)虛勿忘實(shí)”［11］，對于惡性腫瘤患者，應(yīng)當(dāng)重視顧護(hù)脾胃，扶助正氣。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，64歲，于2019年4月30日因右上腹脹痛不適1月就診，既往HBsAg（＋）19年余，期間曾多次于我科住院治療，口服阿德福韋酯＋拉米夫定至今，2018年住院期間診斷為肝細(xì)胞癌（HCC），并行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）術(shù)治療。本次就診癥見：上腹部脹痛，乏力，納食差，無發(fā)熱、胸悶、心慌，無反酸、惡心、腹瀉等癥狀，睡眠一般，大便干。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)、澀。查體：腹軟，腹壁靜脈無曲張，肝區(qū)叩擊痛（＋），肝肋下未觸及，脾臟觸診不滿意，移動(dòng)性濁音（-），液波震顫（-）。上腹部核磁共振（MRI）示：肝右前葉肝癌介入術(shù)后改變，范圍較前縮?。桓斡不?，脾大；肝臟近肝門實(shí)質(zhì)內(nèi)囊腫；肝頂部信號欠均勻，膽囊繼發(fā)性改變。肝功能檢測：DBil 9.7μmol／L，Alb 37.8 g／L，PA 186 mg／L；血常規(guī)：WBC 3.09×109／L，RBC 3.84×1012／L，PLT 106×109／L；肝臟肝瘤：AFP 6.29 ng／mL，CEA 5.74 ng／m l。中醫(yī)診斷：癌性腹脹（脾虛肝損）；西醫(yī)診斷：①肝硬化失代償期；②HCC介入后術(shù)；③慢性病毒性肝炎，乙型；④肝囊腫；⑤膽囊炎。中醫(yī)治療以補(bǔ)中益氣、消脹除滿為法，方選黃芪四君子湯加減，焦山楂、麥芽、生黃芪各20g，黨參、神曲、炒萊菔子、延胡索各12 g，川芎、半枝蓮各10 g，炙甘草6 g。7付，1劑／d，清水煎400m l，早晚飯前溫服。二診：腹脹減輕，納食一般，二便可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。調(diào)整方藥，處方：麥芽、焦山楂各20 g，生黃芪、炒菜菔子、黨參各15 g，茯苓、麩炒白術(shù)各12 g，厚樸、川芎、半枝蓮各10 g，炙甘草5 g。7付，1劑／d，清水煎400 ml，早晚飯前溫服。三診：患者自訴腹脹明顯減輕，納食好轉(zhuǎn)，二便可，繼續(xù)上方7付，囑患者少食多餐，清淡軟質(zhì)飲食，不適隨診。

按語：患者既往乙型肝炎病史19余年，診斷HCC 1年，乙肝病毒長期復(fù)制，耗竭肝陰，肝病及脾，脾胃運(yùn)化功能減弱，氣機(jī)升降失常，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯則上腹部脹痛，乏力，納食差。吾師治以補(bǔ)中益氣，消脹除滿，予黃芪四君子湯加減，方中炙黃芪、黨參、茯苓、麩炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾以扶助正氣；炒麥芽、焦山楂、神曲健脾消食以增強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能；厚樸、炒萊菔子理中焦脾胃之氣，使清氣升而濁氣降；川芎、半枝蓮、延胡索活血化瘀、行氣止痛，另川芎有通調(diào)三焦氣機(jī)之功；炙甘草補(bǔ)脾和胃，調(diào)和諸藥。二診，諸癥減輕，稍調(diào)藥量，患者飲食情況改善，中焦運(yùn)化功能如常，氣機(jī)升降復(fù)常，腹脹自除。治療總以補(bǔ)中益氣為主，消脹除滿為輔，強(qiáng)調(diào)塞因塞用之法的重要性。

5 結(jié)語

肝癌性腹脹是臨床最常見且較難解決的問題之一，其病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，常老師始終堅(jiān)持“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的治療理念，將塞因塞用法靈活運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，以解決患者當(dāng)前痛苦為根本，將扶正與祛邪有機(jī)結(jié)合，達(dá)到扶正以祛邪，邪去則正安的目的，從而提高患者生存質(zhì)量。