郭煒倫 劉兆云 謝佳鈴 蘇玲玲

（寧德市中醫(yī)院脾胃病科，寧德352100）

1.一般資料

男，87 歲，因“反復(fù)上腹部疼痛伴吞咽困難1 年”于2019-04-01 我院住院治療。鏡檢診斷：①賁門占位病變；②食管白斑；③萎縮性胃炎(C3)。CT 結(jié)果顯示：胃賁門區(qū)、胃體小彎側(cè)、胃竇壁不規(guī)則增厚，呈軟組織腫塊影，稍向胃腔內(nèi)突出，最厚處約達(dá)3.0 cm。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈強(qiáng)化減低；腹腔可見多發(fā)小淋巴結(jié)；腹膜后可見腫大淋巴結(jié)，約1.0 cm×1.3 cm，肝內(nèi)見多個(gè)類圓形等稍低密度病變，邊緣不清，最大病灶徑約2.6 cm。賁門活檢結(jié)果：腺癌。于2019-04-04 行“內(nèi)鏡下支架置入術(shù)”，術(shù)后給予禁食、抑酸、止血、預(yù)防再出血、保護(hù)胃黏膜、抗幽門螺桿菌、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后仍反復(fù)出現(xiàn)上腹部隱痛、吞咽困難，于2019-07-01、2019-07-30住院分別給予：替吉奧40 mg/m2，口服，每日2 次，d1～d14，3 周為一周期，奧沙利鉑85 mg/m2，靜滴，d1，3 周為一周期的治療方案化療2 次，并輔以保肝、止吐、減輕化療反應(yīng)等對(duì)癥治療后癥狀緩解出院。病人拒絕化療，此后多次來我院對(duì)癥治療。因吞咽困難加劇，于2020-03-13 行“賁門癌伴狹窄內(nèi)鏡下支架置入術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。

2020-04-04 因上腹部疼痛加劇，疼痛放射至后背部就診我院。入院前鎮(zhèn)痛用藥情況：硫酸嗎啡緩釋片30 mg，q8 h，洛芬待因緩釋片2 片，q12 h，NRS 評(píng)分8 分。病人要求住院治療控制疼痛。

2.入院查體

病人精神欠佳、面色萎黃、缺乏食欲、睡眠質(zhì)量差、近期體重未見減輕；心率70 次/分，律齊、無水沖脈、奇脈，周圍毛細(xì)血管搏動(dòng)征陰性；雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)(-)，觸診語顫(-)，未及胸摩擦感叩診(-)，雙肺上界正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；腹軟，中上腹及右脅部壓痛，余腹無壓痛、反跳痛；肝脾未觸及，未觸及包塊，墨菲氏征(-)，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，肝區(qū)未及叩擊痛，雙側(cè)腎區(qū)未及叩痛，肝濁音界存在；位于右鎖骨中線第V 肋間，下界位于右肋緣，脾濁音界無擴(kuò)大，腸鳴音3 次/分，未聞及振水音、氣過水音及血管雜音；脊柱生理彎曲存在，活動(dòng)自如，無叩擊痛；四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動(dòng)無受限，雙下肢無浮腫。

3.疼痛評(píng)估

上腹部持續(xù)鈍痛，疼痛可向后背部放射，NRS評(píng)分8 分，爆發(fā)痛每日6 次，無法入睡。

4.臨床診斷

賁門腺癌伴狹窄伴肝轉(zhuǎn)移瘤；難治性癌痛；高血壓病3 級(jí)；多發(fā)腔隙性腦梗死。

5.鎮(zhèn)痛治療

入院后逐步調(diào)整硫酸嗎啡緩釋片用量至80 mg， q12 h，疼痛控制不佳，加用鹽酸羥考酮緩釋片10 mg， q12 h，NRS 評(píng)分為5 分，爆發(fā)痛NRS 評(píng)分達(dá)9 分，每日6 次，出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)嘗試用氫嗎啡酮0.5 mg 皮下注射，效果良好。該病人入院后經(jīng)反復(fù)口服滴定治療，效果不佳，同時(shí)病人因高齡、吞咽困難。依據(jù)《難治性癌痛專家共識(shí)》采用PCA 技術(shù)治療，改用氫嗎啡酮PCIA 泵治療。初始使用氫嗎啡酮15 mg/d，背景量0.6 mg/h，單次追加量每次0.5 mg，基礎(chǔ)疼痛控制良好，爆發(fā)痛每日4 次 。后調(diào)整氫嗎啡酮?jiǎng)┝繛?7 mg/d，背景量0.7 mg/h，單次追加量每次0.5 mg，NRS 評(píng)分為2 分，無爆發(fā)痛。

其他：采用中西醫(yī)結(jié)合方式，降血壓、保肝等對(duì)癥治療。病人身體狀況逐漸好轉(zhuǎn)、感覺輕松，要求出院。后調(diào)整氫嗎啡酮?jiǎng)┝恐撩咳?8 mg，帶泵回家，密切觀察。病人疼痛癥狀控制佳，NRS 評(píng)分小于 3 分。

出院2 周后電話隨訪，病人訴基礎(chǔ)疼痛控制良好，NRS 評(píng)分2 分，24 小時(shí)爆發(fā)痛0～1 次。

專家點(diǎn)評(píng)

重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院余慧青教授：該病例屬于晚期賁門癌伴發(fā)難治性癌痛的高齡病人，同時(shí)合并有高血壓等多種心血管疾病。臨床實(shí)施治療的過程中，醫(yī)師需要解決的問題較多，而且中間還存在許多互相矛盾的棘手難題。在病人眾多需要解決的癥狀中，如何快速緩解病人的疼痛無疑是首要必須解決的問題。鎮(zhèn)痛方案實(shí)施的關(guān)鍵點(diǎn)是如何選擇藥物，需要充分考慮病人各個(gè)器官的功能狀態(tài)，了解藥物的相對(duì)禁忌證和絕對(duì)禁忌證，制訂一個(gè)合理安全相對(duì)長(zhǎng)期的鎮(zhèn)痛方案。該病人采用PCA 技術(shù)鹽酸氫嗎啡酮注射液快速鎮(zhèn)痛的方式，同時(shí)根據(jù)病人病情的變化配合中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，很好的緩解了病人的疼痛以及其他臨床癥狀，提高了病人的生活質(zhì)量，是1 例比較成功的姑息治療經(jīng)典病例。

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院王昆教授：該病人疼痛類型為典型的難治性癌痛-內(nèi)臟痛；同時(shí)賁門狹窄行支架置入術(shù)，賁門擴(kuò)張損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛。高齡病人在選擇鎮(zhèn)痛藥物時(shí)需要注意三個(gè)方面的問題：①病人耐受性差，滴定要精準(zhǔn)；②臟器功能衰退，給藥宜從小劑量開始；③盡量選擇代謝產(chǎn)物無活性、不良反應(yīng)小的藥物。氫嗎啡酮為高脂溶性藥物，作用時(shí)間4～5 h，易快速穿透血腦屏障，用于PCA 效果好。氫嗎啡酮 + PCA的方式具有起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、調(diào)整靈活、安全性高、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。這類病人采用氫嗎啡酮PCA治療時(shí)往往會(huì)獲益。高齡病人使用PCA 時(shí)建議先采用單一按需給藥模式滴定，然后再轉(zhuǎn)為持續(xù)模式治療。