俞棟梁

（江蘇省蘇州市立醫(yī)院東區(qū)（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院），江蘇 蘇州 215000）

ARDS早期肺泡塌陷導(dǎo)致肺不均一性、肺容積、順應(yīng)性下降，頑固低氧血癥。理想狀態(tài)下，機械通氣在整個呼吸循環(huán)保持肺泡開放，最小限度減少肺泡重復(fù)塌陷及過度充氣導(dǎo)致的肺損傷。目前臨床上LTV+最佳PEEP的肺保護和肺開放策略應(yīng)用較廣泛。但最佳PEEP平衡肺復(fù)張及過度通氣仍是一個難題。APRV設(shè)置較高的壓力，使肺泡維持復(fù)張且避免過度擴張，設(shè)置時間較短的低壓，促使CO2排出且保持大多數(shù)肺泡開放，同時允許自主呼吸，發(fā)揮膈肌作用，改善通氣血流比，是理想肺保護通氣模式。

1 APRV參數(shù)改進

1.1 APRV初始參數(shù)設(shè)置

APRV發(fā)展30年來，參數(shù)設(shè)置沒有統(tǒng)一。周永方[1]等對APRV參數(shù)設(shè)置進行改進，Phigh設(shè)為容控時最佳PEEP下測得的Pplat，且不超過30 cmH2O，Plow設(shè)為5 cmH2O，Tlow設(shè)為1～1.5倍的時間常數(shù)，且調(diào)節(jié)呼氣末流速＞50%呼氣峰流速，釋放頻率為10～14次/分，通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜調(diào)整，保留部分自主呼吸，使自主呼吸MV占總MV30%。監(jiān)測動脈血氣，保持PaO255～100 mmHg，PH≥7.30。

1.2 APRV撤機方案的提出

在APRV發(fā)展30年來，少有人提出APRV的撤機程序。周永方[1]等提出，APRV撤機，第一階段，Phigh每2cmH2O降低，同時頻率降低2次/分，每天兩次。第二階段，當(dāng)患者達到Phigh 20cmH2O，F(xiàn)iO2≤40%時立即予SBT篩查，若SBT成功后，評估脫機拔管。

2 APRV較傳統(tǒng)機械通氣模式的優(yōu)勢

LTV+最佳PEEP使肺泡明顯擴張，但肺泡不均一，而用APRV時因高平均壓以及較短的低壓時間，使肺泡復(fù)張并且保持開放，保持動態(tài)均一，從而減少損傷，改善氧合；同時限制峰壓，保留部分自主呼吸，從而鍛煉呼吸肌，調(diào)節(jié)通氣血流比，減輕循環(huán)系統(tǒng)影響，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的使用。

2.1 對呼吸系統(tǒng)及呼吸力學(xué)的影響

周永方[1]等的臨床研究數(shù)據(jù)與先前許多報道結(jié)果是一致的，也就是相較LTV+最佳PEEP，應(yīng)用APRV組的ARDS患者平臺壓更低，平均氣道壓更高，氧合、順應(yīng)性也得到改善。APRV通氣保留自主呼吸，明顯改善肺部通氣血流比、增加氧運輸量。此外，PaCO2與PH沒有明顯差異，但APRV組患者MV更低，這表明APRV降低了死腔通氣量。

2.2 減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以及神經(jīng)肌肉阻滯劑的使用

LTV+最佳PEEP的方式在肺保護通氣策略+肺開放策略聯(lián)合的應(yīng)用較廣泛，但需要增加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用，從而影響預(yù)后。

運用APRV時，保留自主呼吸，患者可自主調(diào)節(jié)呼吸頻率及呼吸節(jié)律，因此患者會更加耐受。周永方[1]等發(fā)現(xiàn)，相比于LTV組，APRV組的患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度更淺，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量更小。這可能會縮短機械通氣和ICU 住院時間。

2.3 對血流動力學(xué)影響

由于該方式和常規(guī)通氣模式相比，具有較高的氣道平均壓，并且APRV通氣保留自主呼吸，降低胸腔內(nèi)壓，增加靜脈回心血量，改善心血管功能，增加心輸出量。

3 APRV目前存在的爭議

APRV設(shè)置精密，對工作人員要求極高。雖APRV有可限制峰壓、平臺壓、保留自主呼吸、有其特有的肺保護等優(yōu)點。但若設(shè)置不當(dāng)或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果未達到，仍會發(fā)生VILI。

（1）自主呼吸APRV保留了自主呼吸，如患者自主呼吸較強，很可能會增加跨肺壓，加重VILI。保留自主呼吸會增加耗氧量，減少其他重要臟器灌注。

APRV模式基于壓力控制通氣，如果患者呼吸力學(xué)與自主吸氣努力發(fā)生改變，肺容積也會相應(yīng)發(fā)生改變，這可能導(dǎo)致VT及跨肺壓波動過大，導(dǎo)致VILI。

（2）較高的平均氣道壓 由于APRV較長的Thigh，使得平均氣道壓（Pmean）較傳統(tǒng)通氣模式更高，這有可能會導(dǎo)致氣壓傷，更嚴(yán)重的還會導(dǎo)致氣胸等。

4 小 結(jié)

雖然APRV集眾多優(yōu)點于一身但APRV仍存在不少爭議，APRV對操作者的設(shè)定較依賴，對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用的把控及模式參數(shù)設(shè)置要求極為精確，對工作人員的要求極高，且沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，所以工作人員應(yīng)將APRV參數(shù)及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用精準(zhǔn)把控，使效果最優(yōu)。