楊 盼，韓利娟

（焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作，454000）

外科手術一直是乳腺癌綜合治療的主要方法。隨著整形外科的理念和手段在乳腺癌綜合治療中的應用，在保證手術安全性的前提下進行乳房再造及整形成為新的發(fā)展方向[1]。傳統(tǒng)乳房切除術要求切除乳頭乳暈復合體，然后在乳房再造的同時重建對乳頭乳暈復合體[2]。這種損毀后重建的方法最終達到的美容效果并不理想，且容易導致更多手術并發(fā)癥。保留乳頭乳暈的乳房再造術在乳腺癌的手術治療中一直存在爭議。筆者在綜合評估乳腺癌資料后，對符合條件的72例早期乳腺癌患者乳腺癌根治術后行保留乳頭乳暈的乳房再造術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：女性；年齡18～60歲；單發(fā)腫瘤；腫瘤直徑≤3cm；腫瘤距離乳暈距離≥3cm，患者自愿接受手術并簽署知情同意書。排除標準：乳頭乳暈復合體檢查發(fā)現有腫瘤浸潤；同側腋窩淋巴結轉移；影像學檢查提示腫瘤與乳頭之間有明顯的腫瘤累及；乳暈后方有鈣化點；乳頭凹陷或血性溢液；炎性乳腺癌；Paget's病；已發(fā)生遠處轉移；麻醉禁忌癥。

按照上述標準，于2015 年1 月～2018 年12月，共納入72 例患者，年齡29～59 歲，平均（47.32±8.41）歲，腫瘤直徑＜2cm者48例，2～3cm者24例，腫瘤位于外上象限32例，外下象限25例，內下象限6例，內上象限9例。

1.2 手術方法

患者取雙上肢外展90°，常規(guī)無菌鋪巾，沿乳房下皺襞做一弧形切口，長約8cm，電刀于皮下游離皮瓣，皮瓣游離內側至胸骨旁線，外側至背闊肌邊緣，上至鎖骨下1cm，下至肋弓上2cm。在乳頭乳暈區(qū)域進行游離時先用血管鉗鉗夾下方乳管束。銳性分離所有乳管和皮下組織，徹底清創(chuàng)止血。將移除的導管組織送病理活檢，如乳頭乳暈有癌細胞浸潤則改行乳腺癌根治術，視情況給予乳房再造，并盡量重塑乳頭和乳暈；如無癌細胞浸潤則行保留乳頭乳暈的乳房再造術。對胸大肌下方肋骨附著點周圍進行剝離，保留適量的胸大肌筋膜和腹直肌前鞘表面筋膜。腫瘤位于外上象限者先對切口進行適當延長，再行腋窩淋巴結清掃術。其他象限者于腋下左側開一小切口，完整切除的乳腺組織經于此處翻出，保留胸大肌和胸小肌，再行腋窩淋巴結清掃術。置入假體。切斷胸大肌深面的全部附著點，保護胸大肌筋膜，于胸大肌深面置入體積為160-250ml的硅膠交替，胸大肌外緣固定于側胸壁上，于腋下切口及乳丘留置引流管，術后加壓包扎2周。

2 結果

本組72 例患者均順利完成手術。手術時間165～230min，平均（204.25±26.36）min，術中出血量350～630ml，平均（513.42±66.75）ml，清掃淋巴結個數為14～18個，術后引流量100～165ml，平均（134.68±28.56）ml，術后引流時間3～5天。術后發(fā)生淋巴水腫3例，皮下積液2例，滲血1例，無皮瓣壞死。術后隨訪1年，67例患者對乳房形態(tài)表示滿意，不滿意者的首要原因為兩側不對稱4例，瘢痕明顯1例。所有患者均及未見遠處轉移及復發(fā)。

3 討 論

乳房作為女性的第二性征，對女性身心健康有著重要影響。乳腺癌的外科治療理念從“最大可耐受治療”轉變?yōu)椤白钚∮行е委煛?，即在確?；颊甙踩那闆r下盡量保留患者健康組織。在此演變中，傳統(tǒng)根治術發(fā)展為改良根治術到如今保乳術。然而并非所有的患者都滿足保乳手術的要求，且保乳手術的安全性和美學效果并不能令人滿意。乳房再造術可改善其乳房滿意度、社會心理和性健康度，成為乳腺癌綜合手術治療的重要組成部分[3]。乳頭乳暈是乳房審美中心，其形態(tài)和位置密切影響著乳房形態(tài)美。保留乳頭乳暈的乳房再造術在徹底切除乳腺癌的同時，充分考慮乳房美學和患者性心理滿意度，受到學者重視。

保留乳頭乳暈的乳房切除術最早由Freeman[4]提出，這種術式帶來較高的美學效果的同時也因腫瘤安全性飽受爭議。手術關鍵在于即要保證腫瘤的安全性，又要確保乳頭乳暈復合體的存活。保留乳頭乳暈的乳房再造術中須盡量切除乳頭內和乳頭后的大導管。當殘留乳頭皮膚厚度為3mm時，僅有87%的導管可被切除；當殘留乳頭皮膚厚度為2mm時，則將有96%的導管可被切除，同時約有50%的乳頭血管被保留[5]。這提示術中導管的徹底切除并不損害乳頭真皮層的小動脈；保留較薄的乳頭皮膚，即可滿足手術需求。

保留乳頭乳暈的乳房再造術的切口設計須滿足腺體切除、乳頭乳暈復合體血運良好及美觀3個條件。有學者總結大致6種手術切口設計，包括沿乳暈弧形-側方延伸切口、沿乳頭弧形-側方延伸切口、橫跨乳頭乳暈-側方延伸切口、放射狀直行切口、放射狀S形切口及沿乳房皺褶切口[6]。上述切口均可滿足手術操作需求及美觀的要求，而對乳頭乳暈復合體血運的影響是否有差異，尚無定論。有學者[7]采用高場強MR觀察乳頭乳暈的血管的空間結構、走形及分布，發(fā)現乳頭乳暈復合體的血供可分為內側、外側、中央、下象限、上象限5個區(qū)域，內上象血供占絕大多數。Dua等[8]采用熒光血管造影技術發(fā)現乳頭乳暈復合體的血管起源可分為深部乳房組織型、周圍皮膚型及混合型，且這三者壞死率各不相同。術前根據超聲、MR、血管造影等技術判斷乳頭乳暈復合體血供，可實現個性化手術切口設計。而筆者采用的是沿乳房皺褶切口，可最大限度降低對乳頭乳暈復合體血運的影響。腫瘤位于上象限者適當延長切口，其他位置則輔助腋下切口，滿足術中乳腺切除、腋窩淋巴結清掃等操作，手術切口隱蔽，美觀度好，同時也省去術前影像學檢查的繁瑣。

腫瘤大小、腫瘤到乳頭的距離是保留乳頭乳暈的乳房再造術的重要參考指標。Mallon等研究發(fā)現，腫瘤直徑≥5cm者乳頭乳暈復合體累及率達31.8%[9]。一般而言，腫瘤直徑≥5cm、腫瘤病理分化程度較高、局部淋巴結轉移等有必要進行術后放療。術后放療不但可影響切口的愈合、術后形態(tài)效果，而且放療后皮膚僵硬、彈性下降，因此選擇彈性正常的自體組織行乳房再造可獲得更好效果。國內外學者單發(fā)比較傾向腫瘤直徑≤3cm[10,11]。在腫瘤直徑在3～5cm者，如腫瘤距離乳頭足夠距離，病理活檢乳頭乳暈復合體未受到浸潤，也可進行保留乳頭乳暈的乳房再造術。腫瘤到乳頭距離是排除腫瘤累及皮膚或乳頭乳暈復合體的術前重要評價依據。文獻報道，腫瘤距離乳頭距離為4.7cm時，乳頭乳暈復合體較少受到侵犯；而當這一距離低于2cm時，乳頭乳暈復合體受累較多[12]。而意大利歐洲腫瘤研究所腫瘤到乳頭距離應在1cm以上[13]；美國喬治城大學提出該距離應在2cm以上[11]；國內學者常以腫瘤到乳頭距離≥3cm作為手術的適應癥之一[14]。這提示腫瘤大小、腫瘤到乳頭的距離尚未達成共識。本研究中以腫瘤直徑≤3cm；腫瘤距離乳暈距離≥3cm的單發(fā)腫瘤作為手術適應癥條件，降低乳腺癌復發(fā)風險。保留乳頭乳暈的乳房再造術的禁忌癥的認識目前較為統(tǒng)一：乳頭乳暈復合體有腫瘤浸潤；乳頭凹陷或血性溢液；炎性乳腺癌；Paget's病[15]。

筆者總結手術操作如下：①乳頭乳暈區(qū)下方采用銳性分離，用刀片盡量將腺體和導管切除干凈，防止腫瘤復發(fā)[16]；②術中送病理切片活檢是后續(xù)手術方案的依據，如為陽性則應改為乳腺癌根治術，再擇期性乳房再造術；③術中腋窩淋巴結的清掃往往因手術切口較小而操作困難，此時不可過度牽拉皮瓣，避免皮瓣損傷，而通過適當延長切口完成操作④切除術后兩側乳房不對稱，假體的置入可適當提高患側乳房體積，提高患者對稱度，因采用此術式的患者乳房體積相對較小，假體選擇也不宜過大。

綜上所述，保留乳頭乳暈的乳房再造術適用于不接受放療、不宜保乳但有乳房再造訴求的患者，其能保留乳房美學的重要解剖結構，從而顯著提高了乳房再造的美觀度，術式安全性高，值得臨床推廣。