伏廣霞

（沂南縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂276300）

急性心肌梗死為常見(jiàn)心血管急重癥，是因冠狀動(dòng)脈急性閉塞所致動(dòng)脈血流供應(yīng)明顯減少或中斷，進(jìn)而導(dǎo)致的心肌持續(xù)性缺血或壞死的心臟疾病，表現(xiàn)為持續(xù)性心律失常、胸骨后疼痛、心力衰竭等[1]。近年來(lái)，隨著人們生活節(jié)奏改變，人口老齡化問(wèn)題日益加重，導(dǎo)致急性心肌梗死發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且死亡率較高，采取有效措施及時(shí)救治是目前臨床研究的重點(diǎn)。靜脈溶栓治療是救治早期急性心肌梗死的有效方法，但是對(duì)于溶栓藥物的選擇臨床尚存在一定爭(zhēng)議。本研究對(duì)分別采用尿激酶與瑞替普酶靜脈溶栓的心肌梗死患者進(jìn)行比較，旨在評(píng)估兩種溶栓方案的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2019 年12 月收治的100例急性心肌梗死患者為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各50 例。觀察組：男性28 例，女性22 例，年齡33-72 歲，平均年齡（58.24±4.18）歲；發(fā)病至溶栓時(shí)間0-5h，平均（3.02±0.18）h。對(duì)照組：男性29 例，女性21 例，年齡32-74 歲，平均年齡（58.11±4.12）歲；發(fā)病至溶栓時(shí)間0-6h，平均（3.08±0.15）h。兩組基線(xiàn)資料無(wú)明顯差異（P＞0.05），存在可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；具有靜脈溶栓指征；家屬對(duì)本研究知情同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腦血管及心血管病史者；顱內(nèi)腫瘤；疑似主動(dòng)脈夾層；高血壓病史；近期接受創(chuàng)傷性手術(shù)者。

1.2 方 法

兩組均在溶栓治療前進(jìn)行凝血四項(xiàng)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)等檢查，溶栓開(kāi)始前即刻嚼服阿司匹林300mg，隨后每日100mg；氯吡格雷首次劑量150mg，隨后每日75mg。觀察組給予瑞替普酶[國(guó)藥準(zhǔn)字S20030095，愛(ài)德藥業(yè)(北京)有限公司]溶栓，分兩次靜脈注射，18mg 融于10mL 注射用水中緩慢靜脈推注2min 以上，兩次間隔時(shí)間30min。對(duì)照組采用尿激酶150 萬(wàn)U 置入0.9%氯化鈉注射液100mL，靜脈滴注，滴注時(shí)間30min。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效：接受治療后ST 段50%以上回落，胸痛癥狀及相關(guān)體征消失；有效：ST段回落20%-50%，臨床癥狀及體征有一定改善；無(wú)效：臨床癥狀及體征均無(wú)明顯改善，甚至加重[3]。

（2）檢測(cè)治療前后心排出量（CO）、每搏量（SV）、左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等心功能指標(biāo)。

（3）分別在治療前后抽取空腹靜脈血3mL，以熒光免疫法測(cè)定腦鈉肽水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS20.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料經(jīng)t檢驗(yàn)，±s表示，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，n（%）表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果差異

觀察組治療總有效率為96.00%，明顯較對(duì)照組80.00%高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組心功能指標(biāo)差異

兩組治療前CO、SV、LVEF 等心功能指標(biāo)無(wú)明顯差異（P＞0.05），觀察組治療后上述心功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組腦鈉肽水平差異

兩組治療前的腦鈉肽水平無(wú)明顯差異（P＞0.05），觀察組治療后腦鈉肽水平明顯較對(duì)照組低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)差異（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05。

組別例數(shù)（n）CO（L/min） SV（mL） LVEF（%）觀察組對(duì)照組t 值P 值50 50治療前2.98±1.25 2.95±1.28 0.118 0.905治療后4.86±1.58*3.47±1.45*4.583 0.000治療前47.52±7.52 47.41±7.49 0.073 0.941治療后75.69±9.82*65.41±8.15*5.696 0.000治療前41.25±4.63 41.18±4.43 0.077 0.938治療后62.35±7.25*51.53±5.87*8.201 0.000

表3 兩組治療前后腦鈉肽水平差異（±s）/(pg/mL)

注：與治療前比較，*P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)（n）50 50治療前425.65±40.01 419.41±40.25 0.777 0.438治療后218.69±21.47*274.69±28.41*11.119 0.000

3 討 論

急性心肌梗死多發(fā)于中老年人群，具有發(fā)病急、病死率高等特點(diǎn)。急性心肌梗死發(fā)生于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性密切相關(guān)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，形成血栓堵塞冠脈，導(dǎo)致冠脈供血急劇減少或中斷[4]。有研究表明，心肌壞死范圍與冠狀動(dòng)脈缺血程度、再灌注時(shí)間相關(guān)[5]。因此，盡早采取措施恢復(fù)再灌注，對(duì)減少心肌壞死范圍，改善患者預(yù)后極為關(guān)鍵。冠脈血栓主要成分之一為纖維蛋白，溶栓藥物通過(guò)間接或直接將纖溶酶原激活，轉(zhuǎn)化為纖溶酶，再將血栓中纖維蛋白分解為可溶性產(chǎn)物，從而溶解血栓，促使冠脈再通。但是目前溶栓藥物的較多，選擇安全、有效的靜脈溶栓方案是目前臨床研究的重點(diǎn)[6]。

尿激酶為第一代溶栓藥物，從人體尿液中中分離而成，為活性較高的蛋白酶。其作用機(jī)制為加快纖維酶向纖溶酶裂解的過(guò)程，對(duì)纖維蛋白及纖維蛋白原凝塊、凝血因子進(jìn)行降解，進(jìn)而起到溶解血栓的作用[7]。具有起效快、溶栓效果好等優(yōu)勢(shì)，但是不具有纖維蛋白選擇性，會(huì)對(duì)全身纖溶系統(tǒng)造成影響。本研究顯示，觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，表明瑞替普酶靜脈溶栓效果優(yōu)于尿激酶。瑞替普酶為第三代溶栓藥物，具有較高纖維蛋白選擇性，且不影響凝血功能，對(duì)陳舊性血塊溶解能力不佳，因此安全性更高。其作用機(jī)制是通過(guò)與血液中纖維蛋白結(jié)合，可使纖維蛋白溶解酶有效生成，破壞致病栓子主要成分，加速其分解過(guò)程及死亡，對(duì)血栓組織逐層瓦解[8]。同時(shí)，瑞替普酶對(duì)纖溶酶親和力較高，能增強(qiáng)溶栓效果。相較于尿激酶，瑞替普酶半衰期長(zhǎng)，安全性更高，經(jīng)靜脈用藥可快速作用于病灶，短時(shí)間內(nèi)即可達(dá)到血藥濃度峰值，給藥更為便捷，能最大程度減輕患者痛苦，尤其是對(duì)于急診救治中，其有效性與安全性均較為理想[9]。

CO、SV、LVEF 均為臨床評(píng)估心功能的敏感指標(biāo)，本研究對(duì)兩組治療前后上述指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組治療后均有改善，但是觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明瑞替普酶對(duì)急性心肌梗死患者心功能的改善作用優(yōu)于尿激酶，究其原因，可能是瑞替普酶具有高纖維蛋白選擇性相關(guān)，能快速恢復(fù)心肌供血，減少心肌細(xì)胞損害，縮小心肌梗死范圍，從而達(dá)到改善心功能作用。腦鈉肽為心臟神經(jīng)激素，經(jīng)心室肌細(xì)胞分泌，與容量調(diào)節(jié)相關(guān)，可干預(yù)血管平滑肌增生，影響血管重塑。已經(jīng)有研究表明，心肌梗死會(huì)使腦鈉肽水平顯著上升，且心肌壞死程度越嚴(yán)重，腦鈉肽水平越高[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后腦鈉肽水平均有下降，但觀察組低于對(duì)照組，表明瑞替普酶溶栓可減少心肌損傷，可快速糾正冠脈缺血缺氧狀態(tài)。但是本研究由于觀察時(shí)間短，樣本量小，未對(duì)兩者安全性及遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行分析，需要更多前瞻性、大樣本研究進(jìn)一步探討。

綜合上述，瑞替普酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死的效果優(yōu)于尿激酶靜脈溶栓，有助于改善心功能，控制腦鈉肽水平，值得推廣。