金 梅，陳 荷

（南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage），由多種病因引起腦底部或腦及脊髓表面血管破裂導致急性出血性腦血管疾病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，也可稱原發(fā)性或自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。是腦外科常見的急癥。繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為腦實質內(nèi)出血、腦室出血和硬膜下血管破裂，血液穿破腦組織和蛛網(wǎng)膜流入蛛網(wǎng)膜下腔，還可見外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

Abernethy 畸形，又稱為先天性肝外門體靜脈分流（congenital extrahepatic portosystemic shunt，CEPS）是由于胚胎期臍靜脈和卵黃靜脈先天性發(fā)育異常導致門靜脈與腔靜脈之間形成的異常分流通道，可以引起肝性腦病、肝肺綜合征（hepatopulmonary syndrome, HPS）、肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension, PAH）等嚴重并發(fā)癥，其分為兩型：Ⅰ型（端-側分流型），又稱為先天性門靜脈缺如，此型患者肝內(nèi)沒有門靜脈分支，脾靜脈和腸系膜上靜脈的血液全部分流到體靜脈；Ⅱ型（側-側分流型），此型患者肝內(nèi)存在門靜脈分支，脾靜脈和腸系膜上靜脈的血液部分回流到肝臟，另外一部分血液分流到體靜脈。其中Ⅰ型又分為兩個亞型，Ia型：腸系膜上靜脈與脾靜脈無匯合，分別回流到體靜脈；Ib型：腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合成總干后回流到體靜脈。

1 病例介紹

患者，男性，6歲，平素血氧飽和度波動在76～78%，口唇、甲床發(fā)紺病史5年，于3年前曾多次至廣東省人民醫(yī)院、南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院就診，2年前曾至中山大學附屬第一醫(yī)院、南方醫(yī)院就診，診斷為：Abernethy綜合征Ib型、肺動靜脈瘺，5天前于家中無誘因突發(fā)頭痛，伴惡心嘔吐，就診惠州當?shù)蒯t(yī)院，診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤，多發(fā)血管狹窄，于2017年8月25日轉入我院。入院查體：T38.1℃ P112次／分 R24次／分，嗜睡，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm，光反射遲鈍，全身多次紫紺，自主睜眼，雞胸，四肢可活動，查體不合作。遵醫(yī)囑予抗血管痙攣、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持等保守治療，于2017年09月13病情好轉出院。

2 護理措施

2.1 一般護理

予安靜休息絕對臥床4～6周，減少探視，盡量保持環(huán)境安靜和避光，避免用力及情緒波動，精神癥狀明顯的患者給予適量鎮(zhèn)靜劑，保證足夠的休息；確保患者多攝取高纖維的食物，喝更多的水，如果必要，給予輕瀉劑；為了防止顱內(nèi)壓，血壓升高，避免打噴嚏，咳嗽。給氧，保證氣道道通暢，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定；監(jiān)測液體出入量平衡及水電解質；加強皮膚、發(fā)燒、頭痛、口腔、二便的護理。

3 病情觀察

3.1 對生命體征的觀察及記錄

嚴密觀察患兒的瞳孔大小，肢體肌力以及呼吸、血氧飽和度的變化，若患兒意識障礙加深，出現(xiàn)瞳孔對光反射遲鈍或消失，肢體肌力變差、呼吸困難，應立即報告醫(yī)生，及時處理，定時測量體溫，體溫異常升高時，給予物理降溫，或遵醫(yī)囑藥物降溫，觀察用藥后效果。

3.2 正確執(zhí)行醫(yī)囑用藥

注射用尼莫地平應無菌抽取現(xiàn)配現(xiàn)用原則，微量泵入時使用避光注射器以及避光延長管，在使用時注意觀察患兒的血壓以及心率，查看患兒的不良反應，及時處理。

4 控制感染

4.1 嚴格的無菌操作，落實手衛(wèi)生，避免交叉感染。

4.2 采用物理降溫

如溫水拭浴，酒精拭?。槐３质覂?nèi)空氣新鮮，每日通氣2次，每次15-30分鐘，并注意保暖；加強觀察病情變化，4小時測一次體溫；遵醫(yī)囑合理給予抗生素（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉）；保持口腔清潔；鼓勵病人多飲水，給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。

5 焦慮干預

耐心向病人及家屬解釋病情，消除心理緊張和顧慮，舉例成功的案例，樹立家屬的信心，能使健康的心態(tài)面對。經(jīng)常巡視病房，多與患兒接觸、交流，消除陌生感、恐懼感。安排雙人間或單人間的房間，避免與其他焦慮病人接觸。

6 疼痛護理

評估患者疼痛的情況，注意疼痛的性質，記錄患者的疼痛部位以及發(fā)作疼痛時間，利用合適的評估量表，例如:數(shù)字評定表、面部表情量表等，評估患者的疼痛程度，遵醫(yī)囑給予藥物處理，減輕疼痛。

7 皮膚護理

避免皮膚長期受壓：鼓勵翻身，禁止拖、拉、拽病人 ；保持皮膚清潔、干燥 ；保持床單位平整、松軟、無渣屑、減少摩擦力、剪切力，大便污染后及時更換；促進皮膚血液循環(huán)；加強營養(yǎng)支持，鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質和水分。

8 營養(yǎng)支持

提供可口的、高營養(yǎng)的食物；指導患兒及家屬進食易消化的優(yōu)質蛋白，新鮮水果蔬菜，以補充維生素類；加強口腔護理，保持口腔清潔，濕潤，以增進食欲；指導：由少到多、由稀到稠、循序漸進，逐漸增加飲食；防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件，提供良好的就餐環(huán)境。

9 健康宣教

1、避免哭鬧，保持心情愉悅。

2、飲食均衡，合理搭配，補充合適的營養(yǎng)，多攝取維生素、蛋白質、忌食刺激性食物。

3、日常作息規(guī)律，勞逸結合，可以參加輕松的戶外活動，比如散步。

4、給患兒家屬留下聯(lián)系方式，有病情變化特殊情況時及時聯(lián)系醫(yī)生。

5、檢測spo2，復查病情，及時治療其他疾病。

護理工作量大，難度大，要求護士應熟練掌握疾病的臨床特點及有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，了解藥物的基本知識，Abernethy畸形為罕見病，目前尚無統(tǒng)一的治療認識和護理經(jīng)驗，需要根據(jù)患者出現(xiàn)的臨床癥狀來制定護理方案，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦外科常見的病種，發(fā)病急，發(fā)生再出血或血管痙攣危險性高，也是導致患者死亡主要因素，護理人員應當密切的觀測患者的生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)病情，報告醫(yī)生，嚴格遵醫(yī)囑給予正確的處理，掌握患者心理狀態(tài)，適時給予心理護理，指導生活護理，落實各項基礎護理，減少并發(fā)癥，使患者早日康復，提高生活質量。

通過此個案將整體護理和個性化照護貫穿整個護理工作的模式，評估計劃措施評價貫穿于臨床護理實踐全過程，不間斷的，全面的，以人為本的優(yōu)質性護理，加強了護患交流，密切了護患關系，全人護理的理念應用于臨床護理實踐護理當中，讓病人感到住院期間安全、被關顧，有支持，非常滿意。對癥護理指導，以最短時間獲得滿意的病情平穩(wěn)。病人對護理工作的充分肯定，護理人員的責任心得到升華，充分體現(xiàn)護理專業(yè)專業(yè)價值。更重要的是我們在臨床實踐中不斷的積累經(jīng)驗，不斷地積累經(jīng)驗，不斷的改善服務，不斷提高專業(yè)護理知識，改善我們護理水平，促進高素質的護理，促進護理學科的不斷發(fā)展，通過對這一病例的歸納和總結，以后再遇到此類患者，就能提供更好的護理服務