文/中日醫(yī)院心臟科主任醫(yī)師 柯元南 圖片提供/站酷海洛

阿司匹林是一種百年老藥。從一百多年前開始，阿司匹林就一直作為解熱鎮(zhèn)痛藥用于臨床，其作用機(jī)制是通過抑制前列腺素以及其他能使痛覺對機(jī)械性刺激或化學(xué)性刺激敏感的物質(zhì)合成，來起到鎮(zhèn)痛作用；同時(shí)它通過抑制下丘腦前列腺素合成和釋放，使下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞感受神經(jīng)元恢復(fù)正常反應(yīng)，因而它還有解熱作用。但隨著科技的發(fā)展，比阿司匹林更有效、副作用更小的其他非甾體抗炎藥不斷被研發(fā)出來，阿司匹林在解熱鎮(zhèn)痛方面的應(yīng)用逐漸被取代。

阿司匹林為什么能預(yù)防冠心病?

近幾十年來發(fā)現(xiàn)，小劑量阿司匹林(75 ～100 毫克/天)即可明顯抑制血栓素A2 介導(dǎo)的血小板聚集，而血小板聚集在各種類型的冠心病(如急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛)的病理生理過程中起主要作用。冠狀動(dòng)脈內(nèi)的粥樣斑塊由于某些原因發(fā)生破裂、潰瘍或出血，就會激活血中的血小板，使血小板在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊上黏附和聚集，啟動(dòng)凝血過程，最后形成血栓，堵塞冠脈血流，最終引發(fā)心肌梗死。阿司匹林可以通過抑制血小板聚集預(yù)防血栓形成，從而預(yù)防心肌梗死。阿司匹林在減少冠心病患者發(fā)生心血管事件(心肌梗死)上卓有成效，因而盡管它有一定的副作用(主要是出血風(fēng)險(xiǎn)和胃部刺激，有些患者甚至發(fā)生胃潰瘍)，國內(nèi)外冠心病和心肌梗死指南都毫無爭議地推薦，將它作為冠心病患者減少心肌梗死事件的預(yù)防藥物之一，這就是冠心病或心肌梗死的二級預(yù)防。

阿司匹林能進(jìn)行一級預(yù)防嗎？

既然阿司匹林在冠心病二級預(yù)防中非常有效，那么對那些雖然已經(jīng)有冠心病的危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病、肥胖等)，但是還沒有發(fā)生冠心病的患者，能否也用阿司匹林來預(yù)防心肌梗死事件呢？也就是說，阿司匹林能否用于冠心病的一級預(yù)防？這方面由于缺少大規(guī)模隨機(jī)雙盲臨床研究，大家意見不一。有一段時(shí)期有些人甚至認(rèn)為，40 歲以上的人應(yīng)當(dāng)普遍應(yīng)用阿司匹林來進(jìn)行冠心病的一級預(yù)防。這顯然是不對的。阿司匹林作為一種藥物，和其他藥物一樣，都有療效和不良反應(yīng)兩面。所以，能否用阿司匹林進(jìn)行冠心病的一級預(yù)防，應(yīng)當(dāng)在療效和不良反應(yīng)兩方面進(jìn)行利弊權(quán)衡后再?zèng)Q定。

為了解決阿司匹林在冠心病預(yù)防方面的困惑，《中華心血管病雜志》組織相關(guān)專家，復(fù)習(xí)了國內(nèi)外眾多文獻(xiàn)，發(fā)表了《2019 阿司匹林在心血管疾病一級預(yù)防中的應(yīng)用中國專家共識》，明確了可用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防的精準(zhǔn)適用人群，以及3 類不適宜人群?！豆沧R》指出，阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病(英文縮寫：ASCVD)一級預(yù)防中仍有重要價(jià)值，但是使用時(shí)應(yīng)該十分謹(jǐn)慎，只有在獲益明顯超過風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防才有意義。這就需要進(jìn)行仔細(xì)評估，找出獲益-風(fēng)險(xiǎn)比相對合理的個(gè)體。

哪些人群需要服用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防？

《共識》提出，符合以下條件的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病高危人群可以考慮服用小劑量(75 ～100毫克/天)阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防。

1 40 ～70 歲。

2 缺血風(fēng)險(xiǎn)增高：初始風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)ASCVD 的10年預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)≥10%，且經(jīng)積極治療干預(yù)后仍然有≥3 個(gè)主要危險(xiǎn)因素控制不佳或難于改變(如早發(fā)心血管病家族史)。同時(shí)還應(yīng)該評估出血風(fēng)險(xiǎn)，并考慮患者的意愿。

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的危險(xiǎn)因素有哪些?

ASCVD 危險(xiǎn)因素主要包括以下幾項(xiàng)。

●高血壓。

●糖尿病。

●血脂異常：總膽固醇≥6.2毫摩爾/升，或LDL-C ≥4.1 毫摩爾/升，或HDL-C＜1.0 毫摩爾/升。

●吸煙。

●早發(fā)心血管病家族史(一級親屬發(fā)病年齡＜50 歲)。

●肥胖，體重指數(shù)(BMI)≥28公斤/米2［體重(公斤)／身高(米)2］。

●冠狀動(dòng)脈鈣化評分≥100 或非阻塞性冠狀動(dòng)脈狹窄(＜50%)。

《共識》對符合上述情況患者使用阿司匹林的推薦級別是IIb級，證據(jù)級別是A 級。也就是說，符合上述情況的人群，可以考慮使用阿司匹林進(jìn)行心腦血管病的一級預(yù)防，但是不積極推薦。A 級證據(jù)級別表示，已經(jīng)有許多循證證據(jù)資料支持。

哪些人群不建議服用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防？

《共識》建議以下3 類人群不宜服用阿司匹林進(jìn)行ASCVD 一級預(yù)防。

1 年齡＞70 歲或＜40 歲的人群：目前證據(jù)尚不足以做出推薦，需個(gè)體化評估。

2 高出血風(fēng)險(xiǎn)人群：包括正在使用其他抗血小板、抗凝、糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎等增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物，有胃腸道出血、消化道潰瘍或其他部位出血病史；血小板減少，凝血功能障礙，嚴(yán)重肝病，慢性腎病4 ～5 期，未根除的幽門螺桿菌感染，未控制的高血壓等。

3 經(jīng)評估出血風(fēng)險(xiǎn)大于血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者。

該《共識》對規(guī)范阿司匹林在心腦血管病一級預(yù)防中的應(yīng)用、減少出血并發(fā)癥等方面，有積極意義。濫用阿司匹林的現(xiàn)象應(yīng)該告一段落了。