摘 要：實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性是實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的重要策略。然而，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性理論貧瘠的問(wèn)題仍然突出。西方福利理論的興起，推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性研究在政治學(xué)和行政學(xué)領(lǐng)域的抬頭。自1968年Ronald Andersen提出可及性概念以來(lái)，諸學(xué)者加入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性研究領(lǐng)域，形成了“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型”“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性形成原理分析框架”“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)適配度模型”和“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性嵌入型分析框架”等經(jīng)典分析框架，集中探討了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的概念內(nèi)涵、形成機(jī)理和構(gòu)成維度等可及性研究的重要方面。系統(tǒng)梳理和比較西方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性經(jīng)典分析框架，能夠?yàn)槲覈?guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的本土研究提供借鑒之靶向，進(jìn)而拓展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性本土研究參與國(guó)際理論對(duì)話之空間。

關(guān)鍵詞：公共服務(wù);醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性;健康中國(guó)

中圖分類號(hào)：D669 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1008-7168（2020）06-0085-11

人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不平衡不充分現(xiàn)狀之間的矛盾凸顯，阻滯了人民公平可及地享有改革創(chuàng)造的民生成果。習(xí)近平在十三屆全國(guó)人大三次會(huì)議中明確要求，“完善公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病預(yù)防控制職責(zé)，健全重大醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度”[1]。黨的十九大報(bào)告提出實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，以切實(shí)改進(jìn)人民享有基本健康服務(wù)的公平可及性[2]。全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)強(qiáng)調(diào)“堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的公益性，讓廣大人民群眾享有公平可及的健康服務(wù)”[3]?？梢?，黨和政府高度重視民生健康，將實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及作為施行健康中國(guó)戰(zhàn)略的重點(diǎn)工作。相應(yīng)地，這也對(duì)學(xué)界加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及問(wèn)題研究提出了要求。遺憾的是，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性理論貧瘠的問(wèn)題還很突出，少量既有研究普遍缺乏對(duì)西方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性理論的系統(tǒng)性梳理與比較。實(shí)際上，在美國(guó)和其他許多國(guó)家，衛(wèi)生與醫(yī)療保健可及性在經(jīng)濟(jì)和政治領(lǐng)域占據(jù)非常重要的地位[4]（p.10）。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性研究在西方公共行政學(xué)領(lǐng)域也有逾60年的發(fā)展歷程，積淀了豐富的理論成果，主要形成了“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型”“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性形成原理分析框架”“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)適配度模型”和“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性嵌入型分析框架”等經(jīng)典理論分析框架。比較西方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的經(jīng)典分析框架，深入剖析可及性的概念內(nèi)涵、形成機(jī)理和構(gòu)成維度，可為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性研究提供理論借鑒和比較研究素材。

一、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型

Ronald Andersen是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性研究的鼻祖[5]。早在1968年，他率先提出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性概念，指出可及性的本質(zhì)內(nèi)涵就是利用服務(wù)。Ronald Andersen等在《Medical Care Use in Sweden and the United States： A Comparative Analysis of Systems and Behavior》一書中提出“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型”，用以分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的形成機(jī)理[6]（pp.26-27）。此后，Ronald Andersen又多次撰文對(duì)“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型”的內(nèi)容架構(gòu)進(jìn)行完善?？傮w來(lái)看，“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型”的構(gòu)建經(jīng)歷了兩個(gè)階段的演變。第一階段是從1970至1973年。Ronald Andersen初步搭建了“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型”，認(rèn)為服務(wù)系統(tǒng)、家庭和社區(qū)與個(gè)體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用存在理論關(guān)聯(lián)[6]（pp.26-27），醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性是由個(gè)人、社會(huì)結(jié)構(gòu)和社區(qū)等因素共同作用的結(jié)果。這一階段著重討論了微觀要素與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性之間的關(guān)聯(lián)，未提及政府行為和公共政策如何影響可及性形成，也未明確提出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的構(gòu)成維度。第二階段是從1974年至1981年。Ronald Andersen和Lu Ann Aday對(duì)“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型”進(jìn)行了修正，推進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性形成機(jī)理與構(gòu)成維度的研究深度。

（一）從政策制定到顧客滿意：可及性的形成機(jī)理

Ronald Andersen和Lu Ann Aday指出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性形成是“從制定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策到實(shí)現(xiàn)顧客滿意的過(guò)程”[7]，也即政府制定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政和組織政策滿足顧客對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)便利性、可獲性、財(cái)政、提供者和質(zhì)量等方面的要求。

在內(nèi)容架構(gòu)上，“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型”由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)特征、風(fēng)險(xiǎn)人群的特征、使用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和顧客滿意度等部分組成（參見圖1）。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策指政府制定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政政策及通過(guò)政策建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的組織架構(gòu)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給系統(tǒng)的特征包括資源可獲性和資源組織方式。其中，資源可獲性是個(gè)體平均能夠獲得的人力資源、設(shè)施與物資，是指一個(gè)地區(qū)內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和資源配置;而資源組織方式是指提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中人力資源、設(shè)施與物資以怎樣的方式被協(xié)調(diào)與管理，也就關(guān)涉資源如何進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，患者進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)后如何被對(duì)待。風(fēng)險(xiǎn)人群的特征包括傾向性要素、能力性要素和需求要素。傾向性要素是性別、年齡、婚姻狀況等人口學(xué)因素和健康信仰、社會(huì)結(jié)構(gòu)、職業(yè)等不易變的個(gè)體因素，這些因素決定了個(gè)體利用更多醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的傾向。能力性要素指?jìng)€(gè)體把醫(yī)療衛(wèi)生需要轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)需求所能動(dòng)用的家庭能力性和社區(qū)能力性資源。家庭經(jīng)濟(jì)收入和醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率、社區(qū)的地理區(qū)位被認(rèn)為能夠顯著影響個(gè)體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為。需求要素包含個(gè)體感知到的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和經(jīng)服務(wù)供給系統(tǒng)評(píng)估的個(gè)體需求兩個(gè)方面。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的內(nèi)容涵蓋了服務(wù)利用的類型、位置、目的和頻次，它是被用于測(cè)度醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)合法性和個(gè)體可及性感知的重要指標(biāo)。顧客滿意度則指接觸醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的公眾對(duì)服務(wù)系統(tǒng)便捷性、協(xié)調(diào)度、成本、提供者素養(yǎng)、醫(yī)療信息和服務(wù)質(zhì)量的主觀評(píng)價(jià)。

三、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需適配度模型

Roy Penchansky和William Thomas在批判性繼承醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性早期研究成果的基礎(chǔ)上提出，“可及性這一術(shù)語(yǔ)既缺乏精準(zhǔn)定義，又缺乏多重內(nèi)涵的解讀”[11]，使用接近性、可獲得性等同義詞替換的方式界定可及性概念實(shí)質(zhì)上并不能界明可及性，根本原因在于這些同義概念也缺乏清晰界定，且無(wú)法充分涵蓋可及性概念的內(nèi)涵。為此，他們開創(chuàng)性地將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性界定為顧客與系統(tǒng)之間的適配度，并據(jù)此構(gòu)建了“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需適配度模型”，以分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的構(gòu)成維度。

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需適配度模型中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性被視作一個(gè)總括性概念，是一系列具有代表性維度的集合（參見圖3）。Roy Penchansky和William Thomas認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的構(gòu)成維度包括可獲得、可到達(dá)、方式適恰、可支付和可接受等[11]。可獲得維度是指政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源數(shù)量、類型與患者所需要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和類型之間的關(guān)系。就提供內(nèi)容看，包括提供的醫(yī)療衛(wèi)生人力資源充足、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及設(shè)備充足、提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目充足，這是一個(gè)配置均等的概念，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置是否足量。可到達(dá)維度強(qiáng)調(diào)顧客居住地與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所在地的地理空間關(guān)系，內(nèi)容涵括患者到達(dá)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所需的交通時(shí)間及交通費(fèi)用等。方式適恰維度指的是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源被組織和提供的方式與顧客適應(yīng)能力及對(duì)服務(wù)適當(dāng)性感知之間的關(guān)系，具體包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開放時(shí)間、門診預(yù)約制度、步入式醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施、電話服務(wù)等要素?？芍Ц毒S度既指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格、供方提供的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制及其醫(yī)療押金要求、顧客收入和支付能力之間的關(guān)系，也指顧客所感知到的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)值與總支付成本間的關(guān)系，具體包括顧客對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識(shí)、服務(wù)總成本與醫(yī)療信貸制度等?？山邮芫S度一方面聚焦顧客對(duì)服務(wù)提供者個(gè)體特質(zhì)的態(tài)度與服務(wù)提供者真實(shí)特質(zhì)之間的關(guān)系，包括顧客對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者的年齡、性別、種族、設(shè)施種類、服務(wù)設(shè)備、宗教信仰等特征所持的看法;另一方面關(guān)注服務(wù)提供者對(duì)顧客個(gè)人特征的態(tài)度與顧客真實(shí)特征之間的關(guān)系，如醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者針對(duì)不同特征的顧客會(huì)采取所謂“挑揀策略”，即普遍更傾向?yàn)榫邆渲Ц赌芰Φ牟』继峁┓?wù)，而不愿為福利型患者提供服務(wù)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的這五個(gè)構(gòu)成維度不可分割，否則不足以完整解釋可及性概念的本質(zhì)內(nèi)涵和內(nèi)在結(jié)構(gòu)。

Roy Penchansky和William Thomas從供需視角重新定義可及性概念，為可及性概念研究作出了突破性貢獻(xiàn)。他們依據(jù)可及性概念提出的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需適配度模型在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性研究領(lǐng)域頗具影響力。該理論模型論證了可及性維度形成的基本原理，即可及性維度形成于供需適配的過(guò)程中。從供需適配的論證邏輯出發(fā)，該理論模型提供了一個(gè)兼顧醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需系統(tǒng)兩方面特征的研究視角。這就是說(shuō)，單純的服務(wù)供給或服務(wù)需求視角不足以推斷醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的形成過(guò)程和構(gòu)成維度，此前研究未能從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需適配程度的角度分析可及性。而該理論模型彌補(bǔ)了此前研究的不足，拓展了可及性的研究視角。此外，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需適配度模型的突出貢獻(xiàn)還包括對(duì)可及性概念的研究。按照Gary Goertz的“三層次”概念建構(gòu)法[12]（p.1），一個(gè)結(jié)構(gòu)完整的概念應(yīng)該包括三個(gè)層次，分別是“基本層次、第二層次和操作層次”[13]。該模型首先對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的本質(zhì)屬性作了界定，明確了可及性概念的基本層次，接著構(gòu)建了多層次的可及性概念維度，并且各構(gòu)成維度與可及性概念的內(nèi)在邏輯一致性極強(qiáng)。雖然Roy Penchansky和William Thomas并未將可及性概念研究延伸到操作層次，但也極大彌補(bǔ)了先前可及性概念結(jié)構(gòu)殘缺的問(wèn)題。

四、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性嵌入型分析框架

Jean Frederic Levesque，Mark Harris和Grant Russel從機(jī)會(huì)視角界定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性概念，認(rèn)為“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性是識(shí)別需求、搜尋、接近、獲得、使用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并使服務(wù)需求最終得以真正滿足的機(jī)會(huì)”[14]，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的本質(zhì)內(nèi)涵就是需求被滿足的機(jī)會(huì)，它形成于從識(shí)別需求到滿足需求的過(guò)程之中。基于對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性內(nèi)涵的研判，Jean Frederic Levesque，Mark Harris和Grant Russel從過(guò)程視角構(gòu)建了一個(gè)解釋醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性形成機(jī)理和構(gòu)成維度的嵌入型分析框架。

（一）服務(wù)供需系統(tǒng)互動(dòng)：可及性的嵌入性生成

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性嵌入型分析框架強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性形成于供給與需求系統(tǒng)的互動(dòng)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的本質(zhì)內(nèi)涵被認(rèn)為是需求被滿足的機(jī)會(huì)，這種機(jī)會(huì)嵌入到形成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求、識(shí)別需求、接近、獲得、使用服務(wù)、需求被滿足等階段，并受供給系統(tǒng)和需求系統(tǒng)特征的影響（參見圖4）。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給系統(tǒng)的首要特征是可接近，也即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求者能真正識(shí)別不同形式醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的存在，處于不同區(qū)位和空間的需求者都能知曉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給信息?？山咏艿叫畔⑼该鞫取⒖色@得的治療與服務(wù)信息、信息宣傳推廣方式等因素的影響?？山邮芤彩菢?gòu)成供給系統(tǒng)的特征之一。服務(wù)供給者性別、社會(huì)階層、藥物制度相關(guān)的社會(huì)信念、尋找醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為是否恰當(dāng)?shù)纳鐣?huì)文化判斷等因素會(huì)制約人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為的接受程度?？色@得特征包括兩層含義，既指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求者能夠及時(shí)到達(dá)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，即空間到達(dá)性，又指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的充足供給。從這個(gè)意義上講，資源密度、集中性、分配和可到達(dá)性、資源配置的城市去中心化程度、城市基礎(chǔ)交通系統(tǒng)、服務(wù)供給程序、服務(wù)預(yù)約機(jī)制和健康咨詢機(jī)會(huì)等多重要素共同決定了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可獲得程度。從公共選擇理論的角度看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給系統(tǒng)還具有可支付特性，這種可支付特性取決于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格、交通時(shí)間與成本等。此外，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需的適配程度、服務(wù)供給及時(shí)性、診療效果評(píng)估、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量、服務(wù)足量、服務(wù)供給的相關(guān)性和持續(xù)性等適合性特征也是構(gòu)成服務(wù)供給系統(tǒng)的特征之一。需求系統(tǒng)的特征具體指代了五項(xiàng)能力要素。認(rèn)知能力是需求者能動(dòng)進(jìn)入服務(wù)供給系統(tǒng)的基礎(chǔ)前提，它受制于個(gè)體健康文化水平、知識(shí)儲(chǔ)備和健康信念等。搜尋能力指?jìng)€(gè)體尋找醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的自主性與選擇醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)權(quán)利知識(shí)和選擇醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的行為會(huì)支配個(gè)體對(duì)獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)意愿的表達(dá)。接近能力包括個(gè)體在空間上的可移動(dòng)性、交通資源及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)。一般而言，老年人和殘疾人群體的空間移動(dòng)能力相對(duì)差，雇工群體不能因咨詢醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隨意離開工作崗位，他們獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力相對(duì)較弱。支付能力是個(gè)體或家庭依托于收入、儲(chǔ)蓄、貸款等形成的經(jīng)濟(jì)資源支配能力，貧困、社會(huì)孤立和負(fù)債都會(huì)限制個(gè)體和家庭的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支付能力。參與能力強(qiáng)調(diào)的是服務(wù)使用者受內(nèi)在參與動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)，憑借自身的溝通能力、健康知識(shí)、自我效能感、自我管理及對(duì)接受合適健康服務(wù)重要性的認(rèn)知等，參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)決策和融入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給過(guò)程的情況。服務(wù)使用者只有充分參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給過(guò)程，將自己視作與服務(wù)供給系統(tǒng)有機(jī)互動(dòng)的權(quán)利主體，才能滿足自身醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，進(jìn)而產(chǎn)出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性。

（二）嵌入型分析框架下的可及性五維度

Jean Frederic Levesque，Mark Harris和Grant Russel構(gòu)建的“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性嵌入型分析框架”將可及性的形成視作一個(gè)供需系統(tǒng)互動(dòng)的過(guò)程，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給系統(tǒng)每一個(gè)特征要素與需求系統(tǒng)的每一項(xiàng)能力要素相對(duì)應(yīng)，進(jìn)而構(gòu)成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的維度。一是識(shí)別醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)。當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有可接近性且醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求者具備認(rèn)知能力時(shí)，所需服務(wù)可被識(shí)別。二是搜尋醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)。當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給是可接受的且醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求者具備搜尋服務(wù)的能力時(shí)，需求者擁有搜尋所需服務(wù)的機(jī)會(huì)。三是接近醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)。當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源可獲得且醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求者具備接近資源的能力時(shí)，需求者便能接近服務(wù)。四是使用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)。當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本可支付且服務(wù)使用者具備支付能力時(shí)，需求者有機(jī)會(huì)使用服務(wù)。五是需求被滿足和從服務(wù)中獲益的機(jī)會(huì)。當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給適恰且服務(wù)使用者具備參與能力時(shí)，服務(wù)使用者的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求可被滿足。

不同于可及性概念研究的其他視角，Jean Frederic Levesque，Mark Harris和Grant Russel從機(jī)會(huì)視角界定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性概念，促使可及性概念研究從利用服務(wù)、滿足需求、供需適配度等管理工具主義視角轉(zhuǎn)向機(jī)會(huì)公正的價(jià)值視角。以可及性概念界定為基礎(chǔ)，他們構(gòu)建了“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性嵌入型分析框架”，并以此解釋可及性的形成機(jī)理與維度。嵌入型分析框架的優(yōu)勢(shì)在于以需求為導(dǎo)向，從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求認(rèn)知、尋找服務(wù)、接近服務(wù)、使用服務(wù)到需求被予以滿足這一全過(guò)程的廣域視角探尋可及性的形成原理。同時(shí)，該框架認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的構(gòu)成維度是嵌入于服務(wù)供需系統(tǒng)的，受到供需系統(tǒng)特征要素的共同影響[14]。也就是說(shuō)，該框架呈現(xiàn)了可及性構(gòu)成維度的影響因素及其因果機(jī)制，縱深推進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性理論。

五、差異與共識(shí)：西方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性理論之比較

西方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性研究積淀了豐富成果，形成了四個(gè)解釋力較強(qiáng)的經(jīng)典分析框架，集中呈現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的本質(zhì)內(nèi)涵、形成機(jī)理和構(gòu)成維度。雖然各個(gè)分析框架的視角、內(nèi)容和特點(diǎn)有所差異，但都揭示了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性研究的一些關(guān)鍵共識(shí)性要素。比較差異和借鑒共識(shí)，將對(duì)構(gòu)建我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的本土分析框架、發(fā)展我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性理論有所助益。

（一）比較差異：四個(gè)分析框架的異質(zhì)性要素

西方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的四個(gè)經(jīng)典分析框架在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性概念界定、形成機(jī)理和構(gòu)成維度分析等方面有所差異。

其一，從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性概念來(lái)看，西方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的四個(gè)經(jīng)典分析框架給出了利用服務(wù)、掌握服務(wù)并改善健康、供需適配度和機(jī)會(huì)等定義。從詞性的角度解析，可及性屬于程度性副詞，其中“性”表示強(qiáng)弱、水平、大小等程度性含義。Ronald Andersen將可及性概念界定為利用服務(wù)，與Duncan W和Clark D所認(rèn)為的可及性是進(jìn)入或利用健康服務(wù)系統(tǒng)的內(nèi)涵解讀相似[15]。Martin Gulliford主張從改善健康水平的角度界定可及性，與之相似的還有Rogers A，F(xiàn)lowers J和Pencheon D所認(rèn)為的可及性是一種對(duì)于生產(chǎn)和促進(jìn)健康的社會(huì)生產(chǎn)性資源[16]。然而，上述定義都未能對(duì)可及性詞性作深入分析。Roy Penchansky和William Thomas認(rèn)為可及性是顧客與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的適配程度，概念界定方式延續(xù)了Donabedian A 所提出的“可及性是資源與人口的調(diào)節(jié)性關(guān)系”的觀點(diǎn)[17]（p.13）。這類概念界定更加接近可及性的詞性和概念屬性，但是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性概念作適配度定義的操作性意義較弱，原因在于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求存在明顯的個(gè)性化和異質(zhì)性，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給和需求在何種程度上適配很難確定一個(gè)可操作的客觀標(biāo)準(zhǔn)。Jean Frederic Levesque，Mark Harris和Grant Russel從機(jī)會(huì)視角將可及性概念界定為個(gè)體認(rèn)知醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，搜尋、接近、使用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并從中受益等每個(gè)環(huán)節(jié)的機(jī)會(huì)[14]，表明可及性是一個(gè)程度性概念，但他們?nèi)匀粵](méi)有確切指明可及性究竟是客觀指標(biāo)還是主觀概念。

其二，針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性形成機(jī)理這一問(wèn)題，四個(gè)分析框架得出的結(jié)論相異。Ronald Andersen通過(guò)構(gòu)建“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型”，主張將可及性的形成視作一個(gè)從制定公共政策、配置資源、提供服務(wù)到最終實(shí)現(xiàn)顧客滿意的過(guò)程，制定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公共政策是可及性形成的前提，實(shí)現(xiàn)顧客滿意則意味著可及性的形成。制定公共政策、建立服務(wù)供給組織架構(gòu)等供給要素和需求者社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征等需求要素都對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的形成過(guò)程產(chǎn)生影響。Martin Gulliford以需求者和需求行為作為分析視角，認(rèn)為服務(wù)需求者克服個(gè)體、社會(huì)、組織和經(jīng)濟(jì)等多重壁壘，順利將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求轉(zhuǎn)化為獲得服務(wù)效用則說(shuō)明可及性形成，即可及性形成于將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求轉(zhuǎn)化為健康產(chǎn)出的過(guò)程。Roy Penchansky和William Thomas依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的概念框架指出可及性實(shí)現(xiàn)于顧客與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給系統(tǒng)特征適配，從供需匹適的角度探討醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的形成原理，而非從供給或需求的單一方面解釋可及性如何形成。Jean Frederic Levesque構(gòu)建的嵌入型分析框架解釋了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性形成于認(rèn)知服務(wù)需求、識(shí)別需求、尋找服務(wù)、接近服務(wù)、使用服務(wù)、從服務(wù)中獲益的一系列過(guò)程中，從需求全過(guò)程的角度將可及性的形成分解于需求的六個(gè)階段。

其三，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性構(gòu)成維度的解讀，不同分析框架所得結(jié)論也存在差異。概言之，對(duì)于可及性構(gòu)成維度的分析無(wú)外兩種方法。一是分解可及性概念的內(nèi)部結(jié)構(gòu)?！搬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型”以真正使用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為標(biāo)準(zhǔn)，將可及性分為潛在的結(jié)構(gòu)性可及、潛在的過(guò)程性可及、實(shí)現(xiàn)的客觀可及和實(shí)現(xiàn)的主觀可及等維度。此外，“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需適配度模型”呈現(xiàn)了可獲得、可到達(dá)、方式適恰、可支付和可接受的可及性五維度。這些維度對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性內(nèi)涵有極大的代表性和闡釋性，構(gòu)成了可及性概念的內(nèi)在結(jié)構(gòu)，在概念基本層次基礎(chǔ)上展現(xiàn)了概念的多維度特征[13]。二是挖掘可及性的外部影響因素?！搬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性形成機(jī)理分析框架”將可及性拆解為足量供給、壁壘要素、使用服務(wù)和健康產(chǎn)出四個(gè)維度，這些維度實(shí)際上是可及性的外在影響因素，它們決定了需求者使用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中能否或在多大程度能夠產(chǎn)出可及性;“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性嵌入型分析框架”基于機(jī)會(huì)的概念視角和供需系統(tǒng)互動(dòng)的理論推演方法，闡釋醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的維度如何受到供給和需求系統(tǒng)特征的影響。

上述經(jīng)典分析框架都沒(méi)有很好地區(qū)分可及性構(gòu)成維度和可及性影響因素?？杉靶詷?gòu)成維度是指能夠最大程度代表可及性概念內(nèi)涵的局部要素之集合，而可及性的影響因素是指制度、行為、認(rèn)知等外部性要素。就此而言，Roy Penchansky和William Thomas在“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需適配度模型”中對(duì)可及性維度的劃分并未與可及性影響因素相混淆，他們將可及性拆解為可獲得、可到達(dá)、方式適恰、可支付和可接受五個(gè)維度，采用因子分析法對(duì)每個(gè)維度的代表性加以測(cè)度與實(shí)證檢驗(yàn)。更重要的是，可及性構(gòu)成維度的內(nèi)涵界定與“供需配適度”這一可及性概念的本質(zhì)屬性相自洽，可及性構(gòu)成維度與可及性概念在分析邏輯上具有一致性。而其余三個(gè)經(jīng)典分析范式卻未能嚴(yán)格區(qū)分可及性構(gòu)成維度與影響因素。

（二）探尋共識(shí)：四個(gè)分析框架的同質(zhì)性要素

西方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的四個(gè)經(jīng)典分析框架形成了一些關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性研究的重要共識(shí)，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的本土研究提供了參考和依據(jù)。總體而言，共識(shí)性要素主要體現(xiàn)在如下三個(gè)方面。

1.運(yùn)用過(guò)程分析方法探究可及性形成機(jī)理

西方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的四個(gè)經(jīng)典分析框架無(wú)不強(qiáng)調(diào)從服務(wù)供給與服務(wù)需求過(guò)程的視角分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的形成機(jī)理。Ronald Andersen既關(guān)注到制定公共政策、服務(wù)供給組織架構(gòu)等供給要素會(huì)影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性形成，又指出需求者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征影響可及性，但其不足在于未對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需的具體過(guò)程展開詳細(xì)分析。Roy Penchansky和William Thomas同樣從供需適配的角度解釋醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的形成原理。不同的是，Martin Gulliford和Jean Frederic Levesque構(gòu)建的分析框架側(cè)重從需求視角出發(fā)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求全過(guò)程作了細(xì)致的階段劃分，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性產(chǎn)生于需求各階段?？杉靶匝芯康慕?jīng)典分析框架都注重借助過(guò)程的分析方法透視可及性的形成邏輯。鑒于此，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的本土研究也可運(yùn)用過(guò)程分析方法，探究醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的形成機(jī)理。

2.可及性概念與構(gòu)成維度的自洽性

四個(gè)經(jīng)典分析框架中對(duì)可及性構(gòu)成維度的推論是以可及性形成機(jī)理的分析框架為基礎(chǔ)的。從分析可及性構(gòu)成維度的邏輯鏈條看，他們依循“概念內(nèi)涵-理論模型/分析框架-概念維度”，逐步推演出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的構(gòu)成維度。例如，Jean Frederic Levesque構(gòu)建的“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性嵌入型分析框架”把可及性概念界定為識(shí)別醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求、搜尋、接近、使用服務(wù)，并從中獲益的機(jī)會(huì)，可及性的形成過(guò)程被拆解為識(shí)別需求、搜尋服務(wù)、接近服務(wù)、使用服務(wù)、實(shí)現(xiàn)需求五個(gè)環(huán)節(jié)。進(jìn)一步地，可及性的構(gòu)成維度被解構(gòu)為識(shí)別、搜尋、接近、使用服務(wù)和實(shí)現(xiàn)需求的機(jī)會(huì)。這說(shuō)明對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性構(gòu)成維度的劃分必然要以清晰界定可及性概念和構(gòu)建可及性形成機(jī)理分析框架為前提，這樣可及性概念和構(gòu)成維度之間才能具有嚴(yán)密的邏輯和內(nèi)涵自洽性。

3.突出可獲得、可接近、可承擔(dān)和可接受維度

西方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的四個(gè)經(jīng)典分析框架都專門探討了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的可獲得、可接近、可承擔(dān)和可接受等構(gòu)成維度，這些維度成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性維度中具有共識(shí)意義的方面。可獲得是指服務(wù)需求者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源、產(chǎn)品、服務(wù)等的切實(shí)獲得和享有，是需求者進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性評(píng)估的事實(shí)基礎(chǔ)?？山咏侵阜?wù)需求者與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的空間距離關(guān)系，是服務(wù)需求者評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的依據(jù)之一?？沙袚?dān)是指服務(wù)需求者對(duì)獲得和使用的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)承受程度，是需求者評(píng)估醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的現(xiàn)實(shí)依據(jù)。而可接受是指服務(wù)使用者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員、設(shè)備、服務(wù)流程、服務(wù)供給方式是否適恰的感受，是受眾評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的重要經(jīng)驗(yàn)來(lái)源。這些共識(shí)性方面既關(guān)涉服務(wù)使用者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的客觀使用情況，也包括服務(wù)使用者的主觀感知與評(píng)價(jià)，它們共同構(gòu)成了研究醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性維度的必不可少之要素，可為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性維度的研究提供理論素材。

六、余 論

黨的十九屆四中全會(huì)提出要使改革發(fā)展成果更多更公平地惠及全體人民，其著力點(diǎn)是“推進(jìn)基本公共服務(wù)的均等化和可及性”[18]，可見黨和政府已將提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及確立為重要民生戰(zhàn)略，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性已是刻不容緩之時(shí)代議題。然而，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的理論知識(shí)仍較匱乏，系統(tǒng)梳理和比較西方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性理論體系具有重要的研究?jī)r(jià)值與實(shí)現(xiàn)意義。西方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性研究的經(jīng)典分析框架集中呈現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的概念內(nèi)涵、形成機(jī)理和構(gòu)成維度等可及性研究的幾個(gè)核心問(wèn)題。比較西方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的經(jīng)典分析框架，目的還在于用“他山之石”為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性研究提供可資借鑒的理論知識(shí)，并探尋我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性理論的發(fā)展空間。后續(xù)研究應(yīng)在深刻把握國(guó)情社情的基礎(chǔ)上，理性甄別研究場(chǎng)域、研究對(duì)象和具體情境的差異，批判性吸納西方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性經(jīng)典理論，繼而持續(xù)推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性本土理論的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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[責(zé)任編輯：李 堃]

Theoretical Comparison of Western Research on Access of Medical and Healthcare Services

Dai Jiaxin

（Southwest Jiaotong University， Chengdu Sichuan 610031）

Abstract：

Realizing access of medical and health care services is an important strategy to implement the strategy of “Healthy China”. However， the theory of access of medical and health care services is still prominently insufficient. The rise of western social welfare theory has promoted the research on the access of medical and health care services in the fields of politics and public administration. Since 1968， Ronald Andersen put forward the concept of access， many scholars have joined in the research community of access of medical and health care services， and formed classic theoretical analysis frameworks such as “behavioral model of health services use” “schematic diagram of issues in access to health care” “fitness model of medical and health services” and “embedded framework of access of medical and health care services”. Those theoretical frameworks focused on concepts， generation mechanism and dimensions of access.This study aims to provide a references for the local research on access of medical and health care services in China based on frameworks comparison.

Key words：

public service， medical and health care services， access of medical and health care services， “Healthy China”

收稿日期：2020-05-25

基金項(xiàng)目：

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金青年項(xiàng)目“農(nóng)民工基本公共服務(wù)可及性的實(shí)現(xiàn)機(jī)制研究”（20CZZ025）;教育部人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃基金青年項(xiàng)目“農(nóng)民工基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的影響因素與改進(jìn)機(jī)制研究”（19YJC810002）。

作者簡(jiǎn)介：

代佳欣（1991-），女，四川宜賓人，西南交通大學(xué)公共管理與政法學(xué)院助理研究員，博士。