文 梅穎

角膜塑形鏡是一種能夠有效控制兒童青少年近視的重要方法，但是，就兒童青少年近視控制而言，集方便、安全、有效、便宜、省事而且沒有副作用的方法幾乎沒有，那么，這類只有夜間需要配戴的角膜塑形鏡存在哪些缺點，是否會給眼睛帶來損傷呢？

1 角膜塑形鏡的缺點

角膜塑形鏡存在以下幾方面的缺點：

a.戴角膜塑形鏡后，中央治療區(qū)角膜曲率平坦化，中周部的角膜曲率環(huán)形陡峭化形成了一個高曲率的“牛眼離焦環(huán)”。這種變化會造成高階像差增加，使配戴者的視覺質(zhì)量下降、易出現(xiàn)眩光。尤其當中央治療區(qū)直徑小，或瞳孔大，或鏡片定位偏位時會更明顯。

b.對于高度近視者，夜間雖配戴了角膜塑形鏡，但日間還需要戴一副低度數(shù)的框架鏡來輔助，因為日間視力會有波動。

c.如果因特殊原因需要臨時停戴，度數(shù)每天都會呈現(xiàn)逐漸回彈的趨勢，而且孩子視力都在變化且每天的度數(shù)都不一樣，很難驗配框架鏡，但是不戴鏡又看不清黑板，從而影響學習生活。

d.價格昂貴，每年的配戴成本（包括鏡片和護理液費用）大約在12000～18000元。

e.在配戴角膜塑形鏡的過程中，每天的摘戴鏡、鏡片護理等操作步驟繁瑣，還需要定期復查，不僅經(jīng)濟成本較高，時間成本也較高。

f.角膜塑形鏡是接觸鏡，戴到眼睛里有感染風險，這是角膜塑形鏡的“硬傷”。

上述前5條缺點都是可克服或可逆的，其實戴角膜塑形鏡的安全性才是家長們最關注的話題，戴鏡后是否對眼球造成感染或不可逆的損傷對于兒童青少年眼健康至關重要。下文將對兒童配戴角膜塑形鏡后，容易對眼睛產(chǎn)生的不良反應情況一一分析。

2 戴角膜塑形鏡可能存在的并發(fā)癥

2.1 微生物角膜炎（Microbial Keratitis，MK）

微生物角膜炎是角膜塑形最嚴重的并發(fā)癥，容易引起不可逆的角膜損傷。戴角膜塑形鏡的確會增加角膜感染的風險，這是因為過夜戴鏡時，微生物（細菌）有更多的時間（過夜）在鏡片下相對密閉的空間中聚集、增殖。

一方面，過夜戴鏡時，閉眼狀態(tài)（無瞬目）鏡下淚液交換少，鏡片前后的淚液循環(huán)機制消除，不能及時沖刷和帶走角膜表面的微生物、細胞殘屑、蛋白質(zhì)和代謝廢物等，眼表的正常防御機制減弱。另一方面，配戴角膜塑形鏡后，角膜上皮細胞重新分布，中央上皮變薄，甚至角膜上皮脫落，這些情況會改變、降低角膜上皮的完整性，增加角膜對微生物的易感性。

Van Meter 等（2008年）在綜述中報告了1988年～2008年來的所有微生物角膜炎的報告，多數(shù)病例發(fā)生在中國大陸、臺灣、香港。發(fā)生微生物性角膜炎的主要原因是從業(yè)人員技能不足、缺乏培訓、驗配流程不完善、配戴者摘戴鏡和護理的依從性差、不定期復查等。Bullimore MA（2013年）的一項大規(guī)?；仡櫺匝芯繄蟮懒薓K的發(fā)病率估計為兒童每10000例患者年13.9例（總體是每10000例患者年7.7例），配戴角膜塑形鏡造成的MK風險與其他夜戴型接觸鏡相似（圖1）。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）和棘阿米巴是最常被報道的角膜塑形鏡相關性感染性角膜炎的病原體，兩者都是需要早期診斷和及時治療的，否則很容易造成嚴重的并發(fā)癥。

注意上述兩項調(diào)查中的數(shù)據(jù)都是十幾年前的報道。早期的角膜塑形后微生物感染的報告，主要顯示是在東亞地區(qū)發(fā)生的，因為東亞近視發(fā)病率高，接受角膜塑形的群體基數(shù)大，導致總體的微生物感染報告也較多。

另外，當時（2008年前）因配戴角膜塑形鏡導致微生物感染的報告以出現(xiàn)在眼鏡店等非醫(yī)療機構(gòu)為多，驗配人員也多不具備醫(yī)療資質(zhì)。多數(shù)驗配師缺乏規(guī)范系統(tǒng)化的培訓，而且也沒有角膜地形圖這樣的監(jiān)控角膜塑形變化、參數(shù)調(diào)整的重要設備，可以說當時的塑形鏡驗配是“盲配”的。在當時，驗配師和配戴者（或家長）更多是把驗配角膜塑形鏡當作普通的軟性隱形眼鏡來看待，加之從業(yè)人員缺乏專業(yè)技能，家長也沒有風險意識，依從性不高，患者不能進行定期常規(guī)復查……所以出現(xiàn)了較多的角膜感染報告。

我國食品藥品監(jiān)督管理局在2002年發(fā)布了相關法規(guī)，對角膜塑形鏡產(chǎn)品、驗配技能/流程、從業(yè)人員培訓和認證、儀器設備配備最低要求等提出要求和規(guī)范。

近年來，角膜塑形在兒童近視控制的應用和研究進入一個快速發(fā)展階段，近期在pubmed中檢索角膜塑形鏡（orthokeratology）關鍵詞可以看到，相關研究文章共計有604篇，在2010年后，角膜塑形的相關研究呈現(xiàn)爆發(fā)式增加（圖2）。預計未來幾年內(nèi)仍然會保持快速增加的態(tài)勢。

圖1 微生物角膜炎的發(fā)病率：兒童每10000例患者年13.9例，總體每10000例患者年7.7例

圖2 pubmed中檢索角膜塑形鏡（orthokeratology）關鍵詞獲得的逐年發(fā)表文獻數(shù)

隨著鏡片材料學的快速發(fā)展及鏡片設計的不斷改進，角膜塑形鏡近年來被不斷普及，加之大眾越來越重視角膜塑形鏡配戴所引發(fā)的不良反應和并發(fā)癥，使得近年來已經(jīng)很少見到有微生物角膜炎（MK）的案例報告。然而，角膜感染仍然是角膜塑形需要時時警惕、防范的重點。

2.2 角膜點染、鏡片粘附、淚膜穩(wěn)定性下降

角膜塑形后角膜點染非常常見。按臨床研究報告，近視度數(shù)越高，戴塑形鏡后角膜點染發(fā)生率越高，點染也越深。有研究報告，超過-5.00D的角膜塑形發(fā)生角膜上皮脫落的幾率是63%。近視度數(shù)高還容易出現(xiàn)鏡片粘附，鏡片粘附嚴重的會出現(xiàn)角膜壓痕，且更容易出現(xiàn)角膜中央點染（圖3）。

圖3 角膜壓痕、角膜中央點染

角膜點染按形態(tài)可分為散發(fā)性或彌漫性點狀染色、斑片狀染色。散發(fā)性點狀染色比較常見，一般也不用處理；斑片狀染色則比較嚴重，需要停戴鏡片和用藥處理。

一般來說，角膜周邊的點染常常與戴角膜塑形鏡關系不大，而與其他眼部疾病相關，如：倒睫、瞼板腺功能障礙、干眼、過敏性結(jié)膜炎、護理液過敏等。持續(xù)的角膜中央的點染常常是由于鏡片配適不佳、鏡片偏位/粘附等驗配原因造成，需要及時調(diào)整鏡片參數(shù)，改善配適。

中央角膜點染更容易繼發(fā)微生物感染，非常值得重視。如觀察到2級（Efron標準）以上的角膜點染時，需要停戴角膜塑形鏡，并及時使用修復角膜上皮的滴眼液或無防腐劑人工淚液或配合使用抗生素滴眼。

高度近視患者戴角膜塑形鏡早期塑形力強，角膜上皮重塑劇烈，特別容易發(fā)生鏡片粘附和角膜上皮點染。要注意摘鏡不當尤其容易造成角膜上皮點染，推薦安全摘鏡7步法（圖4）。

圖4 角膜塑形安全摘鏡

有臨床研究發(fā)現(xiàn)，長期配戴角膜塑形鏡會減少基礎淚液分泌，影響淚膜穩(wěn)定性，但干眼的臨床主訴不多。

2.3 角膜厚度

角膜塑形的基本原理是讓中央的角膜上皮變薄、平坦化，而中周邊的角膜上皮變厚、陡峭化。EI Hage的研究認為，角膜上皮的厚度減少10μm，近視降幅下降約1D。但厚度下降量與近視塑形幅度非線性關系，一般中央角膜上皮最多減少20μm～25μm，對中央角膜總厚度來說，變化量為4%～5%。

一般配戴塑形鏡24小時就可以觀察到角膜中央上皮明顯變薄。角膜中央變薄以上皮變薄為主，而中周部的角膜增厚會同時涉及上皮增厚和角膜基質(zhì)層增厚。對于近視度數(shù)較高的塑形鏡配戴者，角膜上皮變薄的程度更大，就比較容易造成角膜上皮損傷。

2.4 無臨床意義的副作用

長期配戴角膜塑形鏡后，角膜還會發(fā)生一些微小的改變，但是沒有臨床意義。這就像每天曬太陽皮膚會變黑，但不會影響皮膚的生理功能。這些微小的變化包括：

a.上皮下鐵質(zhì)色素沉積環(huán)/白色纖維線

長期配戴角膜塑形鏡后會造成角膜上皮下鐵質(zhì)色素沉積環(huán)或/和白色纖維線（圖5），高度近視塑形者更常見。但沒有臨床癥狀，也不用治療。

圖5 上皮下鐵質(zhì)色素沉積環(huán)（圖中環(huán)狀虛線）

b.內(nèi)皮

大樣本、縱向研究提示，配戴角膜塑形鏡后，內(nèi)皮細胞密度、角膜多形性或多態(tài)性等形態(tài)學特征沒有顯著的短期或長期變化。

一般來說，角膜缺氧會造成角膜內(nèi)皮減少和形態(tài)學變化?，F(xiàn)代角膜塑形鏡的材料都是高透氣的材料，一般不會造成角膜缺氧的問題。但臨床工作中，我們還是常規(guī)給患者做角膜內(nèi)皮檢查和跟蹤。

c.眼壓/角膜生物力學變化

角膜塑形后眼壓（IOP）會下降，一般在戴鏡1周時達到谷底水平并穩(wěn)定（這與角膜曲率的變化一致，多數(shù)在戴鏡一周后角膜曲率變平到目標值）。這是因為塑形后角膜中央曲率平坦化，眼壓測量與角膜曲率相關，所以并不是真正的眼壓下降，而是測量方式造成的誤差。

CH（角膜黏滯性，corneal hysteresis）和CRF（角膜阻力因子，corneal resistance factor）是由Reichert眼反應分析儀測量的角膜生物力學特性。CH反映了角膜組織在短暫的外力作用后恢復到原來形狀的能力，CRF是CH的衍生測量指標，體現(xiàn)的是角膜組織的整體抗性。

角膜塑形后的第一周，IOP、CH和CRF會降低，但CH和CRF在1個月后逐漸恢復到基線水平，而且在之后的6個月都保持不變。

這些變化不會影響角膜的正常生理功能。

3 小結(jié)

角膜塑形鏡是接觸鏡，也是三類醫(yī)療器械，對于戴到眼睛里的器械肯定是有感染風險的，需強調(diào)的是在嚴謹、規(guī)范的條件下驗配，風險可控，雖是安全的，但并非百分百的安全。角膜塑形鏡驗配的成功取決于多種因素的結(jié)合，包括合適的鏡片配適，正確、規(guī)范的鏡片使用和護理，定期復診，及時處理并發(fā)癥。在選配的過程中，醫(yī)生無非是幫患者評價了配戴角膜塑形鏡帶來的收益和風險，找到最佳的“風險收益平衡點”。