杜元良 肖天潔 王建榮 耿艷俠 李志懷 (承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院,河北 承德 067000)

開放性脛骨骨折由于解剖位置特殊，軟組織覆蓋較少，臨床治療較為困難，雖然隨著骨折固定技術(shù)的進步，脛骨開放骨折的治療取得了良好的治療效果，但據(jù)不完全統(tǒng)計42%～73%的開放性脛腓骨骨折患者術(shù)后會繼發(fā)感染〔1〕，而感染的患者中約80%為老年人〔2〕。老年骨折患者常常伴有嚴重的骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)脆性增加〔3〕，當受到外力后更容易發(fā)生骨折，臨床上稱為“脆性骨折”。同時老年骨折患者8%～20%合并有多種慢性疾病，研究報道〔4〕無伴發(fā)疾病的老年創(chuàng)傷骨折病死率已達3.2%，隨著伴發(fā)疾病的增加，死亡率逐漸增加，老年骨折術(shù)后恢復時間較長，部分患者長期需要輔助工具及專人照顧，給家庭和社會帶來的沉重負擔是不可估量的。本研究探究負壓封閉引流術(shù)(VSD)結(jié)合膜誘導治療老年脛骨開放骨折后骨髓炎的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年1月承德醫(yī)學附屬醫(yī)院老年脛骨開放骨折后骨髓炎患者32例，男19例，女13例，年齡60～72歲。低能量損傷18例，高能量損傷14例，依據(jù)治療方式的不同進行分組比較，觀察組17例應(yīng)用VSD結(jié)合膜誘導修復骨缺損，對照組15例采用常規(guī)換藥結(jié)合膜誘導。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。兩組年齡、性別、骨缺損長度、致傷因素、入院時感染指標〔白細胞計數(shù)(WBC)及C反應(yīng)蛋白(CRP)〕比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線情況比較

1.2納入及排除標準 納入標準：①病變位于脛骨，符合骨髓炎的診斷〔5〕；②骨髓炎的誘因為創(chuàng)傷；③骨髓炎損傷的骨長度<5 cm。排除標準：①骨缺損面積較小無須植骨治療者；②嚴重肝腎功能障礙，基礎(chǔ)狀態(tài)較差，難以耐受治療者；③病理性骨折者；④失訪者。

1.3治療方法 對照組：所有患者入院后應(yīng)用抗生素前完善細菌學檢查，同時完善相關(guān)術(shù)前檢查，影像學檢查評估局部骨感染及軟組織情況，進行第一階段手術(shù)治療：麻醉生效后常規(guī)應(yīng)用止血帶保持術(shù)野清楚，以病變中心設(shè)計切口，由淺入深逐層清除感染的皮膚、皮下組織、骨組織及內(nèi)固定物，清除固定物周圍肉芽組織，清除無血供游離骨塊或壞死硬化骨塊，打通髓腔，刮匙清理骨創(chuàng)面及髓腔內(nèi)部，直至殘存創(chuàng)面呈現(xiàn)點狀出血即“紅辣椒”征，留取軟組織及骨組織進行病原學及病理學檢查。應(yīng)用過氧化氫、碘伏和大量鹽水反復低壓沖洗傷口。再次重新消毒鋪單后，植入制備好的抗生素骨水泥，并行外固定架固定。制備方法：聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)與萬古霉素按10∶1比例混合制成糊狀，依據(jù)骨缺損形態(tài)塑形并打孔，骨水泥應(yīng)覆蓋并超過骨創(chuàng)面，打孔的目的是為了增加誘導膜面積。逐層縫合組織，應(yīng)用傳統(tǒng)紗布敷料覆蓋創(chuàng)面。第一階段必要時需結(jié)合皮瓣植皮等技術(shù)解決軟組織覆蓋問題，術(shù)后2 w評估血感染指標，依據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素6 w，術(shù)后密切觀察局部情況，若感染未控制可再次行清創(chuàng)術(shù)。必須保證感染控制后6～8 w行第二階段手術(shù)，原手術(shù)切口進入，手術(shù)刀縱行切開誘導膜，小心取出骨水泥，進行自體骨植骨，仍然傳統(tǒng)敷料覆蓋切口。

觀察組：在對照組第一階段手術(shù)的基礎(chǔ)上，放棄使用傳統(tǒng)紗布輔料，應(yīng)用與切口相適應(yīng)的VSD敷料，皮膚表面放置VSD敷料7～10 d后拆除，視感染控制情況可再次清創(chuàng)行VSD敷料覆蓋。感染控制6～8 w后第二階段手術(shù)同對照組。

1.4觀察指標 比較兩組骨愈合時間、細菌轉(zhuǎn)陰時間、肉芽組織封閉創(chuàng)面時間、治療2 w后感染指標、術(shù)后1年美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(AKS) 膝關(guān)節(jié)功能評分、Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)功能評分、同時對兩組細菌培養(yǎng)結(jié)果進行描述。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床指標比較 觀察組較對照組骨愈合時間及細菌轉(zhuǎn)陰時間明顯更短、肉芽組織封閉創(chuàng)面時間明顯更快、治療2 w后感染指標明顯下降、術(shù)后1年AKS評分、Baird-Jackson評分明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標比較

2.2細菌培養(yǎng)結(jié)果 兩組細菌培養(yǎng)以金黃色葡萄球菌所占比例最大。見表3。

表3 兩組細菌檢查結(jié)果(n)

3 討 論

慢性骨髓炎是骨科常見的慢性感染性疾病，病程長，反復遷延不愈，致殘率高，治療極其困難〔6〕。同時老年患者往往合并多種慢性疾病，這大大地增加了骨髓炎的治療難度。因此老年慢性骨髓炎患者的治療是一項綜合工程，既要重視骨髓炎的局部治療與骨的重建，又要考慮到老年患者合并的心血管及呼吸系統(tǒng)疾病的治療，需盡可能地縮短骨感染治療時間，促進肢體功能恢復。

目前常用的骨感染控制及重建技術(shù)包括：①骨搬移技術(shù)：骨搬移技術(shù)是感染性骨缺損的首選治療方式〔7〕，該手術(shù)通過外固定架牽張骨組織，使骨組織在應(yīng)力方向生長，這種牽張力是修復骨缺損的關(guān)鍵〔8～10〕。因為該技術(shù)不受軟組織缺損的限制，牽張成骨的同時，也使軟組織、血管、神經(jīng)得到牽拉生長，故清創(chuàng)徹底，可較多地去除感染的組織，在治療感染性骨缺損方面療效確切。②抗生素骨水泥聯(lián)合(Ilizarov)技術(shù)：抗生素浸漬丙烯酸骨水泥已被確立為預防和治療骨科感染的寶貴工具，許英等〔11〕將其與Ilizarov技術(shù)結(jié)合，通過對60例骨缺損患者的研究顯示兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)在骨重，術(shù)后膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能、炎癥控制率均優(yōu)于單純應(yīng)用Ilizarov技術(shù)。③組織工程技術(shù)：組織工程技術(shù)在治療感染性骨缺損方面也具有一定的療效〔12，13〕，治療感染性骨缺損的組織工程技術(shù)包括干細胞技術(shù)，生物支架材料和3D打印技術(shù)三方面。隨著3D打印結(jié)合生物材料在骨缺損治療中的不斷研究和技術(shù)成熟，未來可能成為骨缺損治療的主流方法之一。④Masquelet技術(shù)：該技術(shù)最早由Masquelet等〔14〕于1986年提出，由于其操作簡單，骨愈合程度高，感染復發(fā)率低被廣泛應(yīng)用于臨床，同時在臨床工作中該技術(shù)不斷被改進〔15〕。

膜誘導技術(shù)的成功應(yīng)用前提是第一階段感染的控制，因此本研究提供支持的骨水泥中添加了一定比例的抗生素，同時應(yīng)用該項技術(shù)前對創(chuàng)面進行徹底的清創(chuàng)，同時本研究觀察組應(yīng)用了VSD負壓引流系統(tǒng)加速感染的控制及促進組織生長，同時VSD負壓系統(tǒng)對部分組織缺損過大的患者也解決了創(chuàng)面的覆蓋問題。本研究觀察組骨愈合時間明顯少于對照組，可能由于VSD良好控制感染能力，使局部軟組織學運更加豐富，促進骨的愈合。VSD應(yīng)用的優(yōu)點在于其應(yīng)用高分子泡沫隔離并均衡負壓，使創(chuàng)面不受體位限制達到充分引流，同時封閉創(chuàng)面，減少外界細菌入侵，減少更換敷料次數(shù)避免細菌污染，研究顯示〔16〕VSD在創(chuàng)面產(chǎn)生縮小傷口作用，同時VSD促進創(chuàng)面局部內(nèi)皮生長因子和成纖維細胞生長因子增加，減少炎性細胞分裂的表達促進傷口的愈合。VSD技術(shù)一定程度上減少了創(chuàng)面周圍局部水腫，降低炎性介質(zhì)，減輕局部疼痛〔17〕，使早期康復成為可能，這與本研究結(jié)果一致，早期的活動與康復對老年患者尤為重要，膜誘導技術(shù)對供骨的強度和形狀要求低，這使得自體骨提供成為可能，同時不受缺損長度及部位的限制，紀振鋼等〔18〕對41例應(yīng)用Masquelet技術(shù)治療的長骨骨缺損患者進行研究，Ⅰ期骨折愈合率達到90%，另有文獻報道Masquelet技術(shù)修復5～18 cm的骨缺損〔19〕，但Masquelet技術(shù)對感染控制要求極為嚴格，有學者提出該技術(shù)應(yīng)用前的感染指標需達到無感染癥狀及體征，化驗指標陰性，同時局部病理取材要求高倍視野內(nèi)細菌少于5個，另外Masquelet技術(shù)難以解決軟組織覆蓋問題，需聯(lián)合皮瓣或其他技術(shù)解決骨創(chuàng)面軟組織覆蓋問題，本研究應(yīng)用VSD技術(shù)封閉創(chuàng)面，同時視患者情況采取皮瓣等措施解決軟組織覆蓋問題。

本研究結(jié)果示金黃色葡萄球菌所占比例最高，考慮原因可能是改組患者為創(chuàng)傷患者，加之小腿脛前皮下組織菲薄，皮下無肌肉組織，局部血供較差，創(chuàng)傷發(fā)生時容易出現(xiàn)肌腱及骨膜外露，抗感染能力差，皮膚組織活動度差，易造成細菌侵入感染。本研究金黃色葡萄球菌比例最高與文獻報道接近〔20，21〕，但在臨床過程中，慢性骨髓炎的創(chuàng)面往往是多重感染，這也大大增加了治療難度。研究報道大腸桿菌在四肢骨髓炎組織培養(yǎng)的革蘭陰性細菌株是主要的致病菌，革蘭陰性細菌檢出率前幾位的仍是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動桿菌〔22〕。細菌學檢查在抗感染治療中占中心地位，臨床中需根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用，在骨水泥的制備中同樣應(yīng)該依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的種類，或行沖洗治療。