彭世龍 王靖博 白曉楓 孫躍民 劉選文

(1慶陽(yáng)市人民醫(yī)院腫瘤外科，甘肅 慶陽(yáng) 745000；2吉林市中心醫(yī)院普通外科；3國(guó)家癌癥中心 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科)

腹腔鏡胃癌根治術(shù)，逐漸成為普遍的胃癌治療選擇〔1～3〕。然而，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)至今尚未標(biāo)準(zhǔn)化，其中以消化道重建方法最為熱議〔3～5〕。目前較為常用的吻合術(shù)式有三角吻合、Overlap吻合〔6〕及RY吻合為主，不同的吻合方法各有優(yōu)勢(shì)。本研究回顧性比較全腹腔鏡下Overlap吻合及BillrothⅠ吻合術(shù)在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中的療效。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2016年1月至2018年1月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科一病區(qū)收治的胃癌患者87例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)胃鏡及病理明確診斷為胃惡性腫瘤，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②術(shù)前經(jīng)胃部增強(qiáng)CT或者超聲內(nèi)鏡提示為T(mén)1或者T2期，且腫瘤直徑<3 cm；③病灶定位于胃竇部，距離幽門(mén)>1 cm，且未侵犯至M區(qū)，可行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)；④操作均在鏡下完成，且術(shù)后病理診斷均為R0切除；⑤無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證，無(wú)腹部手術(shù)史。其中Overlap吻合術(shù)(Overlap)組37例，BillrothⅠ式吻合術(shù)(BⅠ)組50例 。兩組一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料比較〔n(%)〕

1.2手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉?；颊呷〉臀话螂捉厥唬^側(cè)高10°～15°。術(shù)者站于患者左側(cè)，助手站于患者右側(cè)，扶鏡手站于患者兩腿之間。常規(guī)行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行胃癌D2淋巴結(jié)清掃及腫瘤根治原則。

BⅠ組消化道重建方法：鏡下離斷十二指腸，關(guān)閉氣腹，根據(jù)患者體質(zhì)取上腹正中切口(10.84 ± 2.31)cm，置入切口保護(hù)套，將遠(yuǎn)端胃拖出體外直視下完成標(biāo)本切除、標(biāo)本取出及Billroth Ⅰ式消化道重建，確保切緣距離及吻合后張力，常規(guī)放置引流管后及腹腔檢查后關(guān)閉腹部切口。

Overlap組消化道重建方法：采用腔鏡下直線吻合器離斷十二指腸(切除封閉十二指腸時(shí)需將十二指腸向病人左側(cè)旋轉(zhuǎn)90°后進(jìn)行切割離斷)及胃(切除足夠大小的遠(yuǎn)端胃，盡量保留足夠的近端胃面積方便進(jìn)行與十二指腸的吻合)，準(zhǔn)備行消化道重建。根據(jù)吻合器長(zhǎng)度(60 mm)選擇殘余胃大彎吻合線開(kāi)口，判定十二指腸與殘胃之間張力，足夠行Overlap吻合后在十二指腸殘端上緣處選取吻合線開(kāi)口分別置入腔鏡下吻合器，完成殘胃后壁與十二指腸上壁之間的吻合。檢查吻合線無(wú)滲血，關(guān)閉共同開(kāi)口(同時(shí)切除十二指腸殘端，減少閉合線)。關(guān)閉氣腹，根據(jù)患者體質(zhì)取上腹正中切口(4.52±0.90)cm，長(zhǎng)度以能取出切除的標(biāo)本為宜，取出標(biāo)本后常規(guī)放置引流管后及腹腔檢查后關(guān)閉腹部切口。

1.3觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)主要包括：消化道重建吻合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；通過(guò)電話、信件和門(mén)診對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪。

1.4隨訪 采用門(mén)診及電話方式進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪內(nèi)容包括無(wú)瘤生存、腫瘤復(fù)發(fā)、腫瘤轉(zhuǎn)移。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組均完成腹腔鏡手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，兩組手術(shù)消化道重建的吻合時(shí)間、腹部切口長(zhǎng)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.001)。術(shù)后隨訪(18±6)個(gè)月，兩組術(shù)后均無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及死亡病例，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中和術(shù)后情況的比較

3 討 論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)從90年代末發(fā)展至今，其技術(shù)正一步一步成熟〔2,7〕，但由于其技術(shù)上的操作困難，仍未被廣泛普及，尤其是腹腔鏡下的消化道重建，至今未被標(biāo)準(zhǔn)化，其安全性依然是討論的熱點(diǎn)。目前腹腔鏡輔助胃切除術(shù)，流行于腹腔鏡胃切除術(shù)的早期階段，但由于腹部小切口，使手術(shù)空間狹窄，手術(shù)視野有限，甚至整個(gè)吻合過(guò)程都在一個(gè)張力較大的環(huán)境實(shí)施，尤其在面對(duì)肥胖患者中操作技術(shù)更加困難，隨著對(duì)腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，在行腹腔鏡胃切除手術(shù)中開(kāi)辟另一種吻合方式，真正做到全腹腔鏡下胃切除術(shù)，雖然對(duì)患者而言，不再存有更大的侵入性傷害，但對(duì)于術(shù)者而言增加了對(duì)腹腔鏡技術(shù)的要求。全腹腔鏡下胃切除術(shù)將胃切除，淋巴結(jié)清掃及消化道重建都在腹腔鏡下操作，不需要做腹部小切口輔助。據(jù)報(bào)道，這種吻合方式更優(yōu)于圓形吻合器(腹部小切口輔助時(shí)使用的吻合器)，其吻合口狹窄的發(fā)生率明顯減小，也降低了吻合口漏的可能。

由于Overlap吻合盡可能的減少了吻合處，從患者角度看，Overlap是一個(gè)侵入性更小，縮短吻合時(shí)間，使吻合處在一個(gè)有益的過(guò)程。吻合口張力問(wèn)題與胃殘余大小相關(guān)，盡管很難測(cè)量遠(yuǎn)端胃切除后殘余胃的大小，但在當(dāng)前研究中，Overlap的近端切緣(PM)和遠(yuǎn)端切緣(DM)要長(zhǎng)于BI，表明Overlap的病人殘胃平均較小。我們認(rèn)為遠(yuǎn)端胃切除術(shù)前應(yīng)進(jìn)行胃鏡定位腫瘤部位，因只通過(guò)腹腔鏡系統(tǒng)有時(shí)很難判定腫瘤的位置，沒(méi)有必要為了行Overlap吻合而去嘗試留下盡可能大的近端胃，只要遠(yuǎn)端胃切除處吻合口能夠承受正常的張力標(biāo)準(zhǔn)就足夠，需要注意的是十二指腸殘端有無(wú)缺血的可能，由于吻合時(shí)需牽拉十二指腸使其對(duì)齊操作，過(guò)多的對(duì)十二指腸周?chē)M織解剖及對(duì)邊緣的縫合都是潛在因素，所以行Overlap吻合時(shí)應(yīng)避免過(guò)度解剖十二指腸周?chē)?，預(yù)防缺血。需注意在離斷十二指腸時(shí)將十二指腸向病人左側(cè)方向旋轉(zhuǎn)90°之后再進(jìn)行十二指腸的切割離斷。為方便之后吻合時(shí)十二指腸的前壁與近端胃的后壁平行吻合。而在進(jìn)行吻合時(shí)先測(cè)量一下近端胃與十二指腸殘端的距離，評(píng)估吻合后張力是否過(guò)大，且不可為了行Overlap吻合而去做Overlap吻合，最后導(dǎo)致吻合口瘺的概率增大，如果術(shù)中估計(jì)不足，張力過(guò)大，可選擇行鏡下的BⅡ式吻合或Y吻合。完成十二指腸殘端與近端胃大彎吻合后，常規(guī)進(jìn)行吻合口的觀察，有無(wú)出血，如發(fā)現(xiàn)切緣滲血，可用電凝進(jìn)行止血，也可在腹腔鏡下行縫合止血。而共同開(kāi)口的關(guān)閉經(jīng)過(guò)改良的方法使得直線切割閉合器更容易操作，可以避免使用手工縫合的方法增加吻合難度，也使得學(xué)習(xí)曲線降低，而使用直線切割閉合器關(guān)閉共同開(kāi)口可以將原有的胃大彎處的釘緣一并切除，降低胃腸吻合口瘺的概率。在使用關(guān)閉共同開(kāi)口時(shí)需注意離斷組織的多少，可在預(yù)計(jì)的切割線上平均縫合三針作為牽引，避免將共同開(kāi)口切除過(guò)多導(dǎo)致吻合口狹窄〔8〕。完成吻合后，如懷疑吻合時(shí)吻合口吻合口不理想，可再次檢查吻合口有無(wú)漏眼，可將吻合口下方十二指腸用鴨嘴鉗夾閉，通過(guò)胃管注入亞甲藍(lán)，觀察吻合口周?chē)袩o(wú)藍(lán)染，對(duì)懷疑有瘺口的釘眼處給予縫合包埋，再次注入亞甲藍(lán)確認(rèn)吻合口吻合情況。

在術(shù)后隨訪中，經(jīng)消化道胃鏡檢查，可觀察到Overlap吻合術(shù)后的吻合口較寬敞，這是否會(huì)增加膽汁反流及傾倒綜合征，所以，每一個(gè)術(shù)后患者恢復(fù)階段中，都會(huì)給予飲食指導(dǎo)，而在目前的研究中，三角吻合、RY吻合甚至Overlap吻合對(duì)膽汁反流及傾倒綜合征的發(fā)病率無(wú)顯著差異，而在胃鏡檢查中還可發(fā)現(xiàn)近端胃與十二指腸吻合口有扭曲的現(xiàn)象，具體原因有可能與吻合方式及胃擴(kuò)張有關(guān)，也正是這種扭曲防止了食物從胃快速通過(guò)十二指腸。