李秀婷 才讓卓瑪 喬志忠 (青海大學附屬醫(yī)院超聲科，青海 西寧 810001)

甲狀腺結節(jié)作為臨床上常見的甲狀腺疾病，老年人群是其主要發(fā)病人群，早期鑒別診斷其良、惡性對于治療方案的制定、預后都具有重要意義〔1,2〕。目前，甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷主要依靠常規(guī)二維超聲進行，由于甲狀腺結節(jié)超聲圖像存在多樣性，良、惡性結節(jié)之間存在重疊交叉表現，診斷準確率相對較低，誤診、漏診情況時有發(fā)生〔3〕，在一定程度上延誤了惡性甲狀腺結節(jié)患者治療的最佳時機。超聲彈性成像以組織彈性系數為基礎，比較客觀、真實地反映出病灶組織與正常組織之間的彈性硬度差異，能夠為甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷提供客觀依據〔4〕。彈性成像評分法、面積比值法作為超聲彈性成像評估病灶組織的常用方法，能夠從不同角度反映病灶組織的特征信息。本研究分析彈性成像評分法、面積比值法對老年甲狀腺結節(jié)患者的良惡性鑒別診斷的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2019年3月在青海大學附屬醫(yī)院進行甲狀腺結節(jié)切除手術治療的80例老年患者，其中男23例，女57例，年齡61～74歲，平均年齡(65.48±3.23)歲。納入標準：(1)均經術后經病理學檢查證實；(1)結節(jié)直徑≥0.6 cm；(2)實性或以實性為主的結節(jié)。排除標準：(1)結節(jié)完全為囊性成分；(2)結節(jié)周圍無可對照的甲狀腺組織；(3)頭頸部有放射治療或手術治療史。共檢出甲狀腺結節(jié)98個，結節(jié)直徑0.6～5.2 cm，平均直徑(1.84±0.74)cm；病灶位置：甲狀腺左葉49個，右葉42個，峽部7個；均經病理學明確其性質，其中良性結節(jié)65個，惡性結節(jié)33個。良性結節(jié)中結節(jié)性甲狀腺腫41個，甲狀腺腺瘤8個，甲狀腺炎16個；惡性結節(jié)中乳頭狀癌19個，濾泡狀癌10個，髓樣癌4個。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有老年患者對本研究詳細知情并簽署知情同意書。

1.2儀器與方法 儀器采用德國西門子Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀進行，配備9L4 線陣探頭及ARFI成像軟件，探頭頻率5～9 MHz。所有老年患者于術前1 w進行超聲彈性成像檢查?；颊呷⊙雠P位，頭部后仰，充分暴露頸部，將探頭置于頸部進行甲狀腺橫、縱各切面掃查，觀察結節(jié)位置、數目、大小、囊實性質、形態(tài)、邊界、內部回聲及血流分布等情況。之后切換為彈性成像模式對甲狀腺進行超聲彈性成像檢查，期間叮囑患者屏住呼吸，手持探頭輕觸結節(jié)部位皮膚表面，調整感興趣區(qū)域(ROI)大于結節(jié)2～3倍，結節(jié)較大時可僅取結節(jié)局部位置作為ROI，雙幅實時觀察二維灰階超聲圖像及彈性成像圖。探頭垂直于皮膚進行勻速輕微按壓，按壓頻率保持在2次/s，壓力指數控制在3～4，圖像穩(wěn)定后凍結圖像并保存。獲得穩(wěn)定的彈性成像圖后，選取病灶區(qū)域和同層深度的正常甲狀腺組織進行彈性成像評分，并在彈性成像和二維灰階超聲模式下分別測量各結節(jié)的面積，計算二者的比值。

1.3圖像分析 檢查操作均由同一名操作熟練的超聲科醫(yī)師完成。在不了解患者診斷結果的前提下，分別由兩名經驗豐富的超聲診斷醫(yī)師對超聲圖像及彈性成像圖獨立完成圖像分析。兩名醫(yī)師的診斷結果發(fā)生分歧時由兩人共同協商給出統一意見。超聲彈性成像評分采用Itoh 5分法〔5〕進行，具體評判標準如下：(1)1分：腫瘤全體發(fā)生變形，病變區(qū)域被綠色完全覆蓋；(2)2分：大部分腫瘤發(fā)生變形，病變區(qū)域以綠色為主，有藍色混雜其中；(3)3分：腫瘤邊界發(fā)生變形，中心部分未發(fā)生變形，病變區(qū)域以藍色為主，周邊為綠色；(4)4分：腫瘤整體未發(fā)生變形，病變區(qū)域被藍色完全覆蓋；(5)5分：腫瘤全體及周邊組織未發(fā)生變形，病變區(qū)域完全被藍色覆蓋，周圍少部分組織也為藍色。面積比值法：雙幅模式下實時觀察彈性成像圖和二維灰階超聲圖像，在彈性成像圖中勾畫結節(jié)輪廓，測量其面積為面積A；在二維灰階超聲圖像中勾畫結節(jié)輪廓，測量其面積為面積B，獲得面積比A/B。

1.4統計學分析 采用SPSS20.0 統計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。繪制不同診斷方式在診斷惡性甲狀腺結節(jié)的受試者工作特征(ROC)曲線，并計算曲線下面積(AUC)。根據敏感度+特異度-1(約登指數)確定良惡性的最佳診斷點，以病理學結果為“金標準”，計算各診斷方式的敏感度、特異度和準確度。

2 結 果

2.1甲狀腺結節(jié)的彈性成像評分與病理結果對照 彈性成像評分及彈性成像評分分布兩組差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 良、惡性甲狀腺結節(jié)的彈性成像評分比較

2.2良、惡性甲狀腺結節(jié)的超聲彈性面積比值 惡性結節(jié)的超聲彈性成像面積比值(1.71±0.53)明顯低于良性結節(jié)(1.29±0.41；t=4.332 4，P=0.000 0)。

2.3不同診斷方式在診斷惡性甲狀腺結節(jié)上的診斷效能 ROC曲線結果顯示，在不同診斷方式中，AUC由高到低依次為聯合診斷>面積比值法>彈性成像評分。根據約登指數的最大切點確定彈性成像評分、面積比值法的最佳診斷點分別為4分、1.41。彈性成像評分、面積比值法在診斷惡性甲狀腺結節(jié)的敏感度、特異度、準確度分別為72.73%、78.46%、76.53%和78.79%、83.80%、81.63%。二者聯合在診斷惡性甲狀腺結節(jié)的敏感度、特異度、準確度分別為96.97%、95.38%、95.92%，均明顯高于單一彈性成像評分和單一面積比值法(P<0.05)，見表2～5、圖1。

表2 超聲彈性成像評分法診斷與病理結果對照(n)

表3 面積比值法診斷與病理結果對照(n)

表4 二者聯合診斷與病理結果對照(n)

表5 不同診斷方式在鑒別診斷惡性甲狀腺結節(jié)上的診斷效能

圖1 不同診斷方式診斷惡性甲狀腺結節(jié)的ROC曲線

3 討 論

老年患者甲狀腺腺體逐漸趨于萎縮，結節(jié)發(fā)生時不易觸及，良、惡性結節(jié)容易混淆〔6〕，存在一定誤診或漏診的概率。超聲彈性成像技術可依據各組織間彈性系數的差別，通過灰階或彩色編碼成像，從而較為客觀、準確地反映所測組織彈性及硬度特征，在一定程度上彌補了常規(guī)二維超聲的不足，診斷準確率得到明顯提升〔7,8〕。

彈性成像評分作為超聲彈性成像技術最為常見的量化指標，能夠反映病灶組織和正常組織之間的相對硬度〔9〕。惡性結節(jié)質地較硬，彈性形變較小，病理結果證實以乳頭狀癌為主，其腫瘤細胞呈乳頭狀增生，間質多伴有沙礫體，同時還伴有淋巴細胞浸潤〔10〕，因此彈性成像評分相對較高。而良性結節(jié)質地較軟，彈性形變較大，病理結果證實以結節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤為主，兩種結節(jié)均含有大量濾泡和膠質成分，質地較軟，彈性成像評分相對較低〔11〕。良、惡性甲狀腺結節(jié)在組織彈性和硬度上存在較大差異，借助彈性成像評分能夠對其組織彈性和硬度進行量化評價，從而為其鑒別診斷提供可靠依據，但是，彈性成像評分是根據結節(jié)彈性圖像的不同顏色由超聲醫(yī)師進行評分，病灶組織顏色受取樣框大小、范圍、組織硬度等多種因素影響〔12，13〕，檢查結果主觀性較強，診斷結果存在一定誤差，在實際檢查中也會有誤診、漏診情況。

面積比值法作為超聲彈性成像技術中另一種量化指標，可通過對比彈性成像圖和灰階聲像圖的病灶面積比值，反映病灶的惡性浸潤程度〔14〕。本研究結果顯示，良性結節(jié)的彈性成像圖和灰階聲像圖的病灶面積比較接近，面積比值相對較小，惡性結節(jié)的彈性成像圖病灶面積明顯大于灰階聲像圖，面積比值相對較大。從病理學角度考慮，可能是惡性結節(jié)向周邊正常組織浸潤性生長，導致周圍正常組織的質地發(fā)生改變〔15,16〕，從而導致彈性成像圖的病灶面積增大，借助面積比值法能夠間接反映病灶對周圍組織的浸潤程度和范圍。

綜上，彈性成像評分、面積比值能夠從不同角度對病灶組織進行量化評價，二者聯合能夠進一步提升診斷準確率。