吳慧群 邱菊 沈蓉蓉

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072)

慢性難愈性創(chuàng)面是指發(fā)生在體表、傷口愈合困難，甚至創(chuàng)面長期不愈合的組織損害，且常常無法經(jīng)過組織修復(fù)達(dá)到功能和解剖上的完整，傷口時間長達(dá)4周以上[1]。慢性難愈性創(chuàng)面的發(fā)病率隨著年齡遞增而逐漸成上升趨勢，難愈合性傷口患者的發(fā)病機(jī)制繁瑣，病程遷延，往往涉及多科室、多方面的治療[2]。護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)是引領(lǐng)臨床質(zhì)量過程中的重要環(huán)節(jié)，是有效評判臨床護(hù)士在改進(jìn)質(zhì)量中可測評的科學(xué)指標(biāo)[3]。慢性難愈合性創(chuàng)面不僅增長了患者的疾痛，且降低了患者和家屬的生活質(zhì)量。目前，國內(nèi)有關(guān)創(chuàng)面治療的信息，罕有測量難愈合性創(chuàng)面?？频馁|(zhì)量評價指標(biāo)。為了規(guī)范診治干預(yù)措施，提高難愈合性創(chuàng)面的護(hù)理質(zhì)量，保障患者治療安全，我院創(chuàng)面修復(fù)中心小組采用德爾菲法構(gòu)建了難愈合性的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，為創(chuàng)面護(hù)理質(zhì)量評價提供客觀有效依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1咨詢對象 根據(jù)納入專家代表性原則選擇專家進(jìn)行咨詢。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)工作于三級甲等綜合性醫(yī)院。(2)護(hù)理質(zhì)控中心專家成員，現(xiàn)任護(hù)理部主任、外科科護(hù)士長或護(hù)士長、傷口或造口師、外科醫(yī)師、康復(fù)和營養(yǎng)師。(3)副高級及以上職稱，本科及以上學(xué)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：不熟悉傷口領(lǐng)域；非自愿參加本研究；未能每次參加本項目的咨詢者。2輪函詢問卷均有15名專家參加，年齡41～56歲，平均年齡(43.53士4.15)歲；工作年限11～32年，平均(20.17士8.03)年；副高職稱12名，正高級職稱3名；護(hù)理部主任3名、外科護(hù)士長3名、傷口和造口專家4名，外科醫(yī)師3名，營養(yǎng)師1名和康復(fù)專家1名。

1.2方法

1.2.1成立項目研究小組 由5位組員組成研究小組，包括外科醫(yī)師1名，護(hù)理管理者1名，護(hù)士長1名，傷口專科護(hù)士2名。學(xué)歷：博士1名，碩士2名，在讀碩士1人，本科1名。職稱：主任醫(yī)師1名，主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師1名，護(hù)師1名 。

1.2.2文獻(xiàn)研究 運用PubMed、Embase、Medline、萬方、知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、維普、中國刊物全文數(shù)據(jù)庫，以及中國優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫中西文數(shù)據(jù)庫查閱相關(guān)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的文獻(xiàn)，時限為2009年1月1日-2019年1月1日，檢索關(guān)鍵詞：“慢性難愈合性創(chuàng)面or慢性傷口and護(hù)理and質(zhì)量評價、chronic refractory wounds OR chronic wound AND nursing and quality evaluation”為主題詞，搜索相關(guān)文獻(xiàn)為0；以“慢性難愈合性創(chuàng)面or傷口and評價、chronic refractory wounds OR chronic wound AND evaluation”為主題詞搜索相關(guān)文獻(xiàn)為10篇[4-13]，刪去無關(guān)文獻(xiàn)3篇，結(jié)合《外科學(xué)》[14]教科書、《護(hù)理敏感質(zhì)量評價指標(biāo)實用手冊(2016版)》[15]、“醫(yī)院管理評價指南”[16]和“中國慢性難愈性創(chuàng)面診治思路及原則”[2]來制定護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)。初步篩選出11項慢性難愈合性創(chuàng)面護(hù)理質(zhì)量的備選指標(biāo)，其中創(chuàng)面評估指標(biāo)包含局部特征和危險因子；創(chuàng)面修復(fù)指標(biāo)包含清創(chuàng)、愈合和家庭支持系統(tǒng)等指標(biāo)；創(chuàng)面轉(zhuǎn)歸指標(biāo)包括愈合質(zhì)量和滿意度等指標(biāo)。

1.2.3擬定咨詢問卷 在文獻(xiàn)研究和診療思路與原則的基礎(chǔ)上，篩選出11個備選慢性難愈合性護(hù)理質(zhì)量指標(biāo),根據(jù)指標(biāo)特異性的原則[17]，整合和完善慢性難愈合性創(chuàng)面護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)：傷口局部特征、危險因子和疼痛性質(zhì)3項結(jié)構(gòu)指標(biāo)；清創(chuàng)、愈合、心理情緒、家庭支持和健康教育5項過程指標(biāo)；愈合質(zhì)量和滿意度2項結(jié)果指標(biāo)。研究小組進(jìn)行分類歸納相關(guān)指標(biāo)，初建成慢性難愈合性創(chuàng)面護(hù)理質(zhì)量評價體系的指標(biāo)條目；并討論一、二和三級指標(biāo)條目的科學(xué)性、重要性和合理性，最終確定慢性難愈合性創(chuàng)面護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，形成第1輪專家咨詢表。共有3個一級指標(biāo)，即創(chuàng)面評估-修復(fù)-轉(zhuǎn)歸，符合結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的三維質(zhì)量管理模式；二級指標(biāo)10項，三級指標(biāo)38項。該咨詢表包含3個部分：函詢專家的基本信息、書寫說明和研究內(nèi)容。研究內(nèi)容包含專家組討論確定的慢性難愈合性創(chuàng)面護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)及評價方式，專家根據(jù)Likert 5級評分法從不重要、不太重要、一般重要、重要、很重要計1～5分。并可在備注欄中提出修改意見，同時，咨詢專家依據(jù)自己的建議可以添置或剔除條目。

1.2.4專家咨詢 方法步驟：(1)首先，咨詢慢性難愈合性創(chuàng)面護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建的創(chuàng)面評估-修復(fù)-轉(zhuǎn)歸3大維度對提高創(chuàng)面護(hù)理質(zhì)量的意義進(jìn)行評判；其次，衡量一、二級指標(biāo)的層次權(quán)重。敬請專家作出是否“同意”的選擇，并提出專家各自的建議。(2)本研究共進(jìn)行了2輪咨詢，采用微信轉(zhuǎn)發(fā)方法發(fā)放和回收。每次咨詢給予專家10 d的意見反饋時間；第1次回收后進(jìn)行歸類、分析，并再次查詢文獻(xiàn)和創(chuàng)面診療思路，進(jìn)行完善和補(bǔ)充，設(shè)計出第2輪咨詢表，再次通過微信發(fā)放，經(jīng)10 d后回收；2輪專家咨詢共耗時35 d。(3)指標(biāo)的剔除標(biāo)準(zhǔn)：條目重要性評分<0.40或者變異系數(shù)>0.20[3]。

2 結(jié)果

2.1專家積極性 2輪專家函詢表均發(fā)放15份，二輪均回收15份，平均回收率為100%。說明專家積極性高。

2.2專家權(quán)威性 咨詢專家的權(quán)威程度高,表示專家擁有扎實的傷口專業(yè)知識，具有學(xué)科代表性，對創(chuàng)面護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系有較高的可信度。見表1。

表1 2輪慢性難愈合性創(chuàng)面護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)專家的權(quán)威系數(shù)

2.3意見集中程度 本項目專家函詢的各條目重要性賦值均數(shù)為4.60～4.93，標(biāo)準(zhǔn)差為0.05～0.16，說明專家的意見集中程度高。

2.4專家協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度第1輪和第2輪的W分別為0.233和0.275，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.5慢性難愈合性創(chuàng)面的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系及其權(quán)重 根據(jù)指標(biāo)篩選原則，慢性難愈合性創(chuàng)面研究小組討論，(1)刪除3項指標(biāo)：刪除傷口邊緣是否規(guī)則；傷口竇道；傷口潛行。(2)增加1項指標(biāo)：滲出液類型及量、氣味。(3)合并2項指標(biāo)：中醫(yī)用藥和西醫(yī)用藥，合并為保守促愈治療；機(jī)械清創(chuàng)和自溶清創(chuàng)，合并為清創(chuàng)方式。(4)修改2項指標(biāo)：質(zhì)量評價修改為愈合評價。最終建立了包括3個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo)、34個三級指標(biāo)的評價體系，見表2。

表2 慢性難愈合性創(chuàng)面的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系及其權(quán)重

3 討論

3.1以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”管理理論為基礎(chǔ)的指標(biāo)體系具有科學(xué)性 “結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”管理模式是當(dāng)前國內(nèi)構(gòu)建臨床質(zhì)量評價指標(biāo)體系的主要理論依據(jù)[18]。慢性難愈合性創(chuàng)面護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系包含了創(chuàng)面護(hù)理的結(jié)構(gòu)質(zhì)量(評估質(zhì)量)、過程(修復(fù)質(zhì)量)和結(jié)果(轉(zhuǎn)歸質(zhì)量)的3大維度，10個二級指標(biāo)和34個三級條目，2輪專家函詢的一級指標(biāo)W值分別為0.233和0.275，表明咨詢專家對一級指標(biāo)的評價結(jié)果具有一致性，符合質(zhì)量護(hù)理的三維質(zhì)量評價模式。本項目中“創(chuàng)面評估結(jié)構(gòu)指標(biāo)”從創(chuàng)面的基本特征、危險因子和疼痛程度3個方面，是確保慢性難愈合性創(chuàng)面護(hù)理質(zhì)量的基本要素?！皠?chuàng)面修復(fù)過程指標(biāo)”包含清創(chuàng)、愈合等5個方面的內(nèi)容，從傷口局部處理情況、患者本身對創(chuàng)面健康教育知識掌握程度和家庭社會支持系統(tǒng)，包含了患者的軀體和社會-環(huán)境的相關(guān)內(nèi)容，具有整體護(hù)理的特征，保障了患者的安全?！皠?chuàng)面轉(zhuǎn)歸結(jié)果指標(biāo)”包括傷口的愈合和患者的滿意度，表明了從創(chuàng)面愈合?？铺卣骱蛯歪t(yī)結(jié)局的效應(yīng)評價。慢性難愈合性創(chuàng)面專病的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的研究，符合“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃中慢性病綜合防控的任務(wù)[19]。開展以護(hù)士為主導(dǎo)的慢病管理，更易提升患者的康復(fù)能力，從而達(dá)到護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，減輕患者的痛苦[20]。慢性難愈合性創(chuàng)面質(zhì)量指標(biāo)具有可操作性和客觀性，展現(xiàn)了科學(xué)性，對提升創(chuàng)面修復(fù)中心的專科護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)具有重要意義，值得推廣。

3.2慢性難愈合性創(chuàng)面質(zhì)量評價體系的構(gòu)建具有客觀性 德爾菲法可整體性地為各層次指標(biāo)進(jìn)行定性，再根據(jù)專家評分總結(jié)出定量數(shù)據(jù)的分析結(jié)果，評價各級指標(biāo)的重要性是實施層次分析方法的關(guān)鍵步驟；層次分析法是將咨詢專家通過理論知識和實踐經(jīng)驗的綜合的判斷，對數(shù)據(jù)進(jìn)行量化的科學(xué)方法[21-22]。本研究運用德爾菲專家咨詢方法和文獻(xiàn)研究相結(jié)合的方法，并把指標(biāo)各級重要性賦值的均數(shù)計算出各層次指標(biāo)的權(quán)重，符合研究原理。在構(gòu)建慢性難愈合性創(chuàng)面護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系過程中，采用了一致性檢驗各個層次指標(biāo)，三級指標(biāo)的變異系數(shù)(CV)均≤0.1，表明構(gòu)建慢性難愈合性創(chuàng)面的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評價體系中的各級條目權(quán)重合理，確保了創(chuàng)面護(hù)理質(zhì)量評價體系的客觀性和實用性。

3.3慢性難愈合性創(chuàng)面質(zhì)量評價體系的構(gòu)建體現(xiàn)了護(hù)理專業(yè)的?？菩?(1)實施傷口有序和?？苹墓芾恚簩?輪專家咨詢的結(jié)果與臨床實際情況相結(jié)合，如刪除傷口邊緣規(guī)則、竇道和潛行，修改成傷口的滲出液類型、量和氣味，有利于在傷口管理中能切實可行的指導(dǎo)傷口的管理；把中醫(yī)用藥和西醫(yī)用藥修改為保守促愈治療，這既與傷口的非手術(shù)治療的臨床命名相一致，又易于臨床護(hù)理人員的實際操作。(2)設(shè)置了家庭支持系統(tǒng)和賦能健康教育等特征指標(biāo)：如“家庭支持系統(tǒng)”表明了慢性難愈合性創(chuàng)面患者需要家庭和社會的支持和理解，“賦能健康教育”反映了慢性難愈合性創(chuàng)面在創(chuàng)面修復(fù)中心的專科癥狀特征，通過明確問題-表達(dá)感情-設(shè)立目標(biāo)-制定計劃-效果評估5個干預(yù)步驟[23]，能夠深入地了解慢性難愈合性創(chuàng)面患者面對傷口及治療依從性的情況，讓患者和家屬共同參與傷口管理。(3)注重患者的日常行為的自我管理：在慢性難愈合性創(chuàng)面質(zhì)量評價體系中焦慮和抑郁的評估指標(biāo)，能準(zhǔn)確、實時地評估創(chuàng)面患者情況，針對性地采取相應(yīng)的干預(yù)措施，改善創(chuàng)面患者的負(fù)性情緒，促進(jìn)患者傷口的痊愈，達(dá)到治愈患者創(chuàng)面的目的。(4)權(quán)重的合理分配：慢性難愈合性創(chuàng)面質(zhì)量評價體系中一級指標(biāo)權(quán)重分別為0.30、0.50和0.20，“創(chuàng)面修復(fù)過程”指標(biāo)權(quán)重超半，其中該指標(biāo)內(nèi)容包含了生理、心理和社會支持系統(tǒng)內(nèi)容，說明創(chuàng)面修復(fù)的過程對患者傷口愈合具有重要意義。三級指標(biāo)中創(chuàng)面部位、傷口類別、傷口清洗和清創(chuàng)等條目的變異系數(shù)值較低，這與臨床創(chuàng)面愈合研究相一致。

綜上所述，構(gòu)建的慢性難愈合性創(chuàng)面質(zhì)量評價體系，經(jīng)過2輪德爾菲專家咨詢，各級指標(biāo)的專家意見趨于一致，可信度較高，具有一定的權(quán)威性和科學(xué)性；旨在通過對慢性難愈合性創(chuàng)面患者?？谱o(hù)理指標(biāo)的觀察，拓展創(chuàng)新性的思維，提升護(hù)理有效的溝通，把握住慢性難愈合性患者的護(hù)理質(zhì)量管理的關(guān)鍵點，為精細(xì)化的護(hù)理難愈合性創(chuàng)面患者的管理奠定基礎(chǔ)。