余健彬 胡 穎 吳義浪 沈 菲 喻 強(qiáng) 程天鵬 陳怡雯

(景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，江西省景德鎮(zhèn)市 333000)

出生缺陷及急性死亡是導(dǎo)致我國(guó)新生兒死亡的主要因素，胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常作為一種嚴(yán)重先天性疾病，發(fā)病率達(dá)4%～10%，影響胎兒在宮內(nèi)的正常生長(zhǎng)發(fā)育及新生兒生存能力[1-2]。新生兒先天性心臟病(congenital heart diseases，CHD)的發(fā)病率較高，而臨床尚未明確胎兒先天性心臟病(fetal congenital heart diseases，F(xiàn)CHD)的發(fā)病機(jī)制，目前認(rèn)為可能與遺傳因素相關(guān)，也可能由于放射線輻射、化學(xué)污染、藥物因素在胚胎發(fā)育中產(chǎn)生影響而導(dǎo)致畸變，從而造成心臟發(fā)育畸形[3-4]。CHD的形成較復(fù)雜且種類繁多，多數(shù)胎兒在出生后需立即采取針對(duì)性治療，而在產(chǎn)前準(zhǔn)確判斷FCHD可改善妊娠結(jié)局[5]。本研究將對(duì)三種類型產(chǎn)婦胎兒采用彩色多普勒超聲檢測(cè)肺靜脈血流頻譜，旨在分析該檢查對(duì)心臟結(jié)構(gòu)異常胎兒的診斷價(jià)值?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019年7月至2020年1月正常產(chǎn)檢孕婦15例納入正常組，選取同期診斷為胎兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形的15例納入先心病組，另選取同期妊娠期糖尿病者15例納入妊娠期糖尿病組。其中正常組孕婦年齡23～39(27.25±5.63)歲，孕周21～36(29.25±2.55)周；先心病組孕婦年齡23～40(28.11±5.27)歲，孕周21～37(29.39±2.41)周；妊娠期糖尿病組孕婦年齡22～40(29.09±5.11)歲，孕周22～36(29.10±2.63)周。上述三組基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有孕婦末次月經(jīng)明確，超聲提示單胎宮內(nèi)妊娠，均知情本次研究；排除合并嚴(yán)重器官功能疾病、有煙酒不良嗜好、有異常妊娠史者(流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎)、有病毒感染者。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 指導(dǎo)患者側(cè)臥位或仰臥位，將彩色多普勒超聲診斷儀探頭頻率設(shè)置為4.0～6.0 MHz，首先常規(guī)探查胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，包括頭圍、雙頂徑、股骨長(zhǎng)度、腹圍等。而后將探頭平行于胎兒脊柱并縱向掃查，掃查至心臟平面處后旋轉(zhuǎn)探頭以獲取心尖四腔觀，啟動(dòng)速度標(biāo)尺設(shè)置為30 cm/s彩色多普勒觀察局部放大后的心臟，根據(jù)胎兒體位，取樣容積置于右肺靜脈進(jìn)入左心房的起始處，校正聲束與血流方向夾角<20°，顯像最佳時(shí)，記錄血流頻譜。

1.3 觀察指標(biāo) (1)肺靜脈參數(shù)：通過(guò)超聲診斷回放，記錄肺靜脈參數(shù)，包括收縮期峰值流速(S峰)、舒張期峰值流速(D峰)、心房收縮期波谷流速(A峰)及S/D、S/A、(S-A)/D值。(2)漏診情況：通過(guò)隨訪先心病組產(chǎn)婦分娩后新生兒情況，記錄檢查結(jié)果的漏診率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肺靜脈參數(shù) 三組胎兒的S峰、D峰及S/D值、S/A值間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；與正常組和妊娠期糖尿病組相比，先心病組的A峰顯著較低，(S-A)/D值偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。正常組與妊娠期糖尿病組A峰、(S-A)/D值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組胎兒肺靜脈各參數(shù)值對(duì)比 (x±s)

2.2 漏診情況 彩色多普勒超聲對(duì)左心室肥厚、心內(nèi)膜墊缺損、三尖瓣重度反流、右心房憩室、單純室間隔缺損、三尖瓣閉鎖合并室間隔缺損、主動(dòng)脈發(fā)育不良合并室間隔缺損均無(wú)漏診發(fā)生，但漏診1例左心發(fā)育不良，漏診率為6.67%。見(jiàn)表2。

表2 彩色多普勒超聲結(jié)果與產(chǎn)后隨訪結(jié)果比較 (n)

3 討 論

胎兒肺靜脈連至左心房，若心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，其肺靜脈的血流速度、走向均會(huì)因此受到影響，臨床檢查中可通過(guò)多普勒超聲測(cè)得的肺靜脈流速不同，對(duì)心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行判定[6-7]。成人與胎兒的心臟血量存在明顯差異，尤其在胎兒肺靜脈血流的彩色多普勒成像中，其血流頻譜是前向血流，分階段包含收縮期S峰、舒張期D峰、心房收縮期A峰。

胎兒解剖結(jié)構(gòu)中包含動(dòng)靜脈導(dǎo)管、卵圓孔，在胎兒血液循環(huán)中，由于下腔靜脈于右心房的開口與卵圓孔正對(duì)，同時(shí)通過(guò)下腔靜脈瓣的引導(dǎo)，導(dǎo)致臍靜脈血通過(guò)卵圓孔大量流至左心房[8]。右心房接收上下腔靜脈血液后流至右心室，隨后右心室的血液通過(guò)肺動(dòng)脈瓣流入肺動(dòng)脈，但因肺循環(huán)具有較高的阻力，肺動(dòng)脈血經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管大量流入主動(dòng)脈，導(dǎo)致大約20%的聯(lián)合心輸出量進(jìn)入肺循環(huán)，而妊娠晚期則達(dá)到25%左右。由于胎兒的肺靜脈管腔較小，其血管阻力高、血流量少，二維超聲檢查的顯示率可能較低。目前，超聲技術(shù)日趨成熟，高頻探頭、能量多普勒?qǐng)D像、彩色多普勒、三維、四維超聲技術(shù)不斷提高[9]。本研究中三組均接受彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果顯示，三組胎兒的S峰、D峰及S/D值、S/A值對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；與正常組和妊娠期糖尿病組相比，先心病組的A峰顯著較低，(S-A)/D值偏高(均P<0.05)。究其原因，胎兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常發(fā)育后，造成左心房灌注受嚴(yán)重影響，進(jìn)而引發(fā)肺靜脈血流頻譜異常，且心臟結(jié)構(gòu)異常越顯著，則影響左心房灌注越明顯，從而更加影響血流頻譜[10]。本研究漏診1例左心發(fā)育不良，通過(guò)后期隨訪檢查發(fā)現(xiàn)，該新生兒的心內(nèi)結(jié)構(gòu)變化不明顯，因此對(duì)血流的影響較低，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果無(wú)法明顯顯示異常情況。這提示在臨床工作中，需對(duì)可能存在心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的胎兒進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，以免發(fā)生漏診。同時(shí)也應(yīng)結(jié)合其他檢查方法，進(jìn)一步提高檢查準(zhǔn)確率。

綜上所述，對(duì)心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常胎兒實(shí)施彩色多普勒超聲檢測(cè)肺靜脈血流頻譜，可輔助診斷先天性心臟病，為臨床診治提供依據(jù)，且對(duì)改善胎兒預(yù)后具有積極的意義，值得臨床推廣應(yīng)用。