曾志瑋 汪中興 于管天

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院，廣西桂林市 541000)

妊娠合并尿路結(jié)石在臨床上相對少見，調(diào)查顯示其發(fā)病率為1 ∶200 ～1 ∶250，但隨著人們生活習(xí)慣改變及飲水量攝入不足等因素影響，使得妊娠期輸尿管結(jié)石患病率呈逐年上升趨勢[1]。一旦發(fā)生輸尿管結(jié)石孕婦可表現(xiàn)為腎絞痛、惡心嘔吐等癥狀，不僅影響孕婦的生活質(zhì)量，同時也威脅著母嬰安全，后果十分嚴(yán)重[2]。雖然大多數(shù)患者可通過保守治療解決此病，但仍有部分孕婦結(jié)石難以排出，手術(shù)則成為其唯一的選擇[3]。但由于妊娠期女性的特殊性，手術(shù)的選擇需萬分慎重，關(guān)于妊娠期尿路結(jié)石的手術(shù)方案至今仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。為改善母嬰預(yù)后，解除尿路結(jié)石癥狀，本文回顧性分析我院收治的61例妊娠期輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，對比分析輸尿管鏡碎石術(shù)與雙J管置入術(shù)治療的臨床效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2017年11月至2019年11月收治的妊娠期輸尿管結(jié)石患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷確診為輸尿管結(jié)石[5]，且經(jīng)保守治療無效者；(2)無產(chǎn)科異常情況者；(3)具備正常的認(rèn)知及交流能力者；(4)自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并產(chǎn)科并發(fā)癥及心肺功能不全現(xiàn)象；(2)存在嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥；(3)合并精神疾病及溝通障礙；(4)嚴(yán)重腎畸形或腎積水；(5)資料不全。共納入61例患者，將其按照手術(shù)方法分成對照組(n=32)與研究組(n=29)。其中對照組年齡22～48(35.12±4.88)歲；孕周23～30(27.2±1.3)周；結(jié)石大小平均 0.9 cm×1.5 cm；結(jié)石位于輸尿管上段11例，輸尿管中段13例，輸尿管下段8例。研究組年齡23～46(34.58±4.96)歲；孕周24～33(27.4±1.2)周；結(jié)石大小平均 1.0 cm×1.5 cm；結(jié)石位于輸尿管上段12例，輸尿管中段14例，輸尿管下段3例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行膀胱鏡下雙J管置入術(shù)。術(shù)前30 min肌注20 mg黃體酮，囑孕婦取截石位，尿道黏膜表面麻醉下手術(shù)，直視下經(jīng)尿道口置入Wolf 21F膀胱鏡，于鏡下尋找患側(cè)輸尿管開口與結(jié)石，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)膀胱鏡置入6F 雙J管，將雙J管由結(jié)石旁上行。注意觀察尿液引流情況，術(shù)后B超檢查確認(rèn)雙J管放置妥當(dāng)，并繼續(xù)予抗感染、對癥等治療。

1.2.2 研究組 采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療。患者取截石位，在硬膜外麻醉下常規(guī)消毒后進(jìn)行手術(shù)操作，將Wolf 8/9.8F輸尿管鏡經(jīng)尿道置入進(jìn)行檢查，了解內(nèi)部情況后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入患側(cè)輸尿管，插入碎石探針，在輸尿管鏡直視下探查結(jié)石情況，并用超聲波輔助氣動彈道將結(jié)石打碎，取石鉗將大結(jié)石夾出，其余小結(jié)石用流水吸出。完成碎石后，常規(guī)置入5F或 6F雙J管，術(shù)后留置尿管1 d，手術(shù)后3 d行腹部平片了解結(jié)石清除情況，4周后拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)及評價工具 (1)收集兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間。(2)統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后一期結(jié)石清除率(術(shù)后3 d評估)及二期結(jié)石清除率(術(shù)后30 d評估)。結(jié)石完全排凈無殘留，或殘留結(jié)石體積較小可自行排出且無臨床癥狀為結(jié)石清除[6]。(3)對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。(4)術(shù)后隨訪觀察，調(diào)查兩組分娩結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，其中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中、術(shù)后情況比較 研究組患者手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較 (x±s)

2.2 結(jié)石清除率比較 研究組患者一期結(jié)石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組二期結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組患者總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4 隨訪結(jié)果 對所有患者進(jìn)行隨訪直至分娩，所有患者順利分娩，無流產(chǎn)、早產(chǎn)、胚胎停育等現(xiàn)象，胎兒正常。

3 討 論

文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠期尿路結(jié)石是孕婦非產(chǎn)科病因的急癥之一，其發(fā)生率約為0.07%[7]。而引起尿路結(jié)石的原因主要與孕婦內(nèi)分泌激素水平變化及生理結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，加之產(chǎn)婦的飲食習(xí)慣特殊，也是誘發(fā)結(jié)石形成、影響結(jié)石排出的重要因素[8]。一旦確診尿路結(jié)石，由該病引起的腎絞痛、尿路梗阻及泌尿系統(tǒng)感染，將會導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。但因妊娠是一個特殊階段，既需要避免放射性診斷方式的使用，也應(yīng)考慮胎兒的安全，并合理選擇麻醉、治療藥物及外科侵入性操作，關(guān)于該病的合適管理至今仍是一個棘手的問題[9]。目前保守排石治療是妊娠期尿路結(jié)石患者的首選方案，然而過度的保守治療是不必要的，尤其是當(dāng)輸尿管結(jié)石過大、尿路感染情況不受控制時，亟待選擇一種安全有效的外科治療手段來解除梗阻[10]。

目前手術(shù)治療妊娠期尿路結(jié)石的方式包括膀胱鏡下雙J管置入術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)，其中雙J管置入術(shù)因無需硬膜外麻醉，且操作簡便，成為孕婦青睞的手術(shù)方式之一，但此術(shù)式無法一次性清除結(jié)石，后期需行二次手術(shù)，增加患者不適[11]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及碎石激光設(shè)備的成熟，輸尿管鏡下碎石能夠達(dá)到理想的清石效果[12]。本研究對比分析輸尿管鏡碎石術(shù)與雙J管置入術(shù)治療的臨床效果及安全性，結(jié)果顯示，與雙J管置入術(shù)相比，雖然輸尿管鏡碎石術(shù)的手術(shù)時間更長，但術(shù)后住院時間更短，且一期清石率高，分析原因在于：輸尿管鏡碎石術(shù)在直視下操作，能夠直接窺視結(jié)石部位以及結(jié)石和周圍組織的狀況，使手術(shù)操作的目的性更強(qiáng)，減少了對正常組織的損傷，不僅提高結(jié)石清除率，避免結(jié)石的逃逸，同時也保證了手術(shù)的安全性[13]。在并發(fā)癥方面，研究組2例患者出現(xiàn)雙J管刺激征，而對照組9例出現(xiàn)雙J管刺激征，發(fā)熱、肉眼血尿、繼發(fā)性輸尿管狹窄各1例。研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，原因在于，雙J管置入術(shù)未能取出結(jié)石，僅能暫時性緩解癥狀，待分娩結(jié)束后才可處理結(jié)石，對于結(jié)石無法自行排出者還需再次手術(shù)，且長期置管患者可能出現(xiàn)肉眼血尿、雙J管刺激綜合征表現(xiàn)[14]。此外，本研究中2例行輸尿管鏡手術(shù)患者因?yàn)樘幚碇猩隙谓Y(jié)石時結(jié)石上移至腎盂導(dǎo)致手術(shù)未成功，因此對于妊娠期輸尿管結(jié)石的患者行輸尿管鏡時，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)輕柔地進(jìn)行，避免黏膜損傷，在處理個別復(fù)雜的結(jié)石時，如無必要可不必勉強(qiáng)碎石。

綜上所述，輸尿管鏡碎石術(shù)與雙J管置入術(shù)治療妊娠期輸尿管結(jié)石均能達(dá)到理想的清石效果，但從遠(yuǎn)期安全性來看，對于無手術(shù)禁忌證的患者，行輸尿管鏡碎石術(shù)的優(yōu)勢更大，建議臨床上應(yīng)詳細(xì)與患者和家屬溝通后結(jié)合患者的具體情況作出決定。