李勝玉 楊 森 何 菊 祖紅林 侯驪坤 劉明明

(天津市第一中心醫(yī)院血管外科，天津市 300192)

下肢淺靜脈曲張是血管外科的常見疾病。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)有10%～25%的成年人存在不同程度的下肢淺靜脈曲張[1]，其中以大隱靜脈及其屬支的曲張最為常見。該病早期癥狀較輕，因而不受重視，患者就診時(shí)大多已出現(xiàn)下肢腫脹、色素沉著、皮膚瘙癢、血栓性淺靜脈炎，甚至形成慢性潰瘍，因而手術(shù)治療成為解決患者實(shí)際問(wèn)題的首選方法[2-3]。對(duì)大隱靜脈進(jìn)行高位結(jié)扎和剝脫是過(guò)去幾十年的一種經(jīng)典術(shù)式，并沿用至今。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)裝備、技術(shù)及治療理念的進(jìn)步和革新，創(chuàng)傷小、瘢痕少、恢復(fù)快、療效確切的微創(chuàng)治療方式不斷涌現(xiàn)。腔內(nèi)射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)是目前國(guó)內(nèi)常用的微創(chuàng)術(shù)式之一?；诖?，本研究通過(guò)RFA聯(lián)合曲張靜脈點(diǎn)式剝脫、泡沫硬化劑注射治療下肢淺靜脈曲張，并與傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，觀察其療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合下肢淺靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整；根據(jù)國(guó)際靜脈聯(lián)盟CEAP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，臨床分級(jí)為C2～C5級(jí)；彩超檢查或靜脈造影提示下肢深靜脈通暢，隱股靜脈瓣處反流時(shí)間>500 ms；無(wú)靜脈曲張手術(shù)治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：大隱靜脈與皮膚距離小于1 cm；大隱靜脈直徑>15 mm或者<2 mm；下肢深靜脈瓣膜功能重度不全或形成深靜脈血栓；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。粐?yán)重精神異常、認(rèn)知功能障礙；嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病。

1.2 臨床資料 選取2017年6月至2018年12月我院血管外科收治的下肢淺靜脈曲張患者216例(236肢)為觀察對(duì)象。其中男97例，女119例；年齡26～70(55±8.0)歲；病程2～20(7.5±3.2)年。根據(jù)治療方法的不同分為觀察組(106例)和對(duì)照組(110例)。兩組患者的性別、年齡、病程、病變側(cè)別、臨床分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.3 方法

1.3.1 儀器、設(shè)備 美敦力公司生產(chǎn)的腔內(nèi)射頻消融閉合系統(tǒng)，包括 Covidien ClosureRFG發(fā)生器及ClosureFAST CF7-7-60/CF7-7-100射頻消融導(dǎo)管、邁瑞 M7便攜式彩色多普勒超聲、聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司，規(guī)格10 mL)、21G微穿針、6F鞘管、0.018英寸導(dǎo)絲、5 mL/20 mL一次性注射器及三通管、彈力襪。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前明確告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、獲益、預(yù)后及術(shù)后注意事項(xiàng)。囑患者取站立位，使用彩超檢查下肢深、淺靜脈，了解深靜脈通暢及反流情況、淺靜脈分布及走行、深淺靜脈之間交通支的位置，測(cè)量淺靜脈血管直徑并觀察血流通暢以及反流情況。使用記號(hào)筆詳細(xì)標(biāo)記大隱靜脈主干、小腿曲張靜脈以及交通支靜脈，并使用不同符號(hào)標(biāo)記小腿曲張靜脈處具體的點(diǎn)式剝脫和泡沫硬化劑注射治療的位置[5]。

1.3.3 手術(shù)方法

1.3.3.1 觀察組 采取局部浸潤(rùn)麻醉?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒、鋪巾。取頭高腳低位，1%利多卡因局部麻醉滿意后，超聲引導(dǎo)下使用21G微穿針穿刺小腿中上1/3水平的大隱靜脈主干，若大隱靜脈主干穿出淺筋膜位置較高，則于穿出淺筋膜處穿刺，置入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為引導(dǎo)將6F短鞘置入大隱靜脈主干，然后拔除導(dǎo)絲與鞘芯，超聲引導(dǎo)下靜脈腔內(nèi)射頻消融導(dǎo)管與0.018英寸導(dǎo)絲配合導(dǎo)入大隱靜脈主干，超聲定位導(dǎo)管頭端與隱股靜脈交界處距離為2 cm并鎖定導(dǎo)管位置。取頭低腳高位，超聲引導(dǎo)下沿大隱靜脈走行區(qū)域注射腫脹麻醉液[5]，并確認(rèn)治療段大隱靜脈主干與皮膚距離≥1 cm(距離不足則追加腫脹液)，導(dǎo)管頭端溫度顯示23 ℃。啟動(dòng)能量發(fā)生器，開始射頻治療，每次持續(xù)20 s，分段閉合大隱靜脈(溫度升至120 ℃)，起始段重復(fù)治療一次。撤出射頻消融閉合導(dǎo)管以及短鞘，局部傷口加壓包扎。膝下曲張靜脈于局麻下經(jīng)皮切開皮膚，游離、點(diǎn)式剝脫曲張靜脈，斷端結(jié)扎，切口局部加壓包扎。采用Tessari法[6]將聚桂醇注射液與空氣按1 ∶4配成細(xì)膩黏稠的泡沫，于細(xì)小曲張靜脈處注射治療。肢體予彈力襪加壓包扎。術(shù)后囑患者即刻以正常步速行走1～2 h，并從手術(shù)結(jié)束后開始持續(xù)穿彈力襪48 h(包括任何活動(dòng)時(shí)期或休息時(shí))。48 h后于臥床時(shí)脫掉彈力襪，進(jìn)行其他活動(dòng)時(shí)穿好彈力襪，持續(xù)至少2周。

1.3.3.2 對(duì)照組 采取全身麻醉，行改良后大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)[7]?；颊呷⊙雠P位，麻醉滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾，于腹股溝下方股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)1 cm處切開皮膚、皮下組織及淺筋膜，游離出大隱靜脈主干及各屬支，結(jié)扎各屬支，大隱靜脈主干距股靜脈開口0.5 cm處鉗夾、斷開，近端雙重結(jié)扎。于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大隱靜脈主干處切開皮膚及皮下組織，游離出大隱靜脈主干，斷開，遠(yuǎn)端雙重結(jié)扎，近端插入剝脫器至腹股溝處。剝脫器遠(yuǎn)端與大隱靜脈主干結(jié)扎固定。向近端抽剝出大隱靜脈主干，加壓止血10 min，其余淺靜脈行點(diǎn)式剝脫及泡沫硬化劑注射治療，方法同觀察組。術(shù)后予彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后平臥6～8 h后鼓勵(lì)患者盡早下地活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后24 h VAS評(píng)分[8]等。(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、隱神經(jīng)損傷、皮膚瘀斑、血栓性淺靜脈炎、靜脈血栓栓塞癥。(3)臨床療效分級(jí)評(píng)分，包括術(shù)前及術(shù)后1年的CEAP分級(jí)和靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分(venous clinical severity score,VCSS)[9]。CEAP根據(jù)臨床體征分為C0～C6七個(gè)等級(jí)，可以在某一時(shí)間點(diǎn)上反映疾病的嚴(yán)重程度；VCSS評(píng)分包含10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～3分，分?jǐn)?shù)高低與病情嚴(yán)重程度成正比。(4)兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年的慢性靜脈功能不全生活質(zhì)量問(wèn)卷(chronic venous insufficiency questionnaire, CIVIQ)評(píng)分[10]。CIVIQ評(píng)分包括社會(huì)、心理、身體體能和疼痛等4個(gè)層面，共20個(gè)小項(xiàng)，每項(xiàng)1～5分，分?jǐn)?shù)高低與病情嚴(yán)重程度成反比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況比較 兩組患者的手術(shù)成功率均為100%。與對(duì)照組相比，觀察組患者的術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)后24 h VAS評(píng)分較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，但兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 (x±s)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為9.43%(10/106)，低于對(duì)照組的30.00%(33/110)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 CEAP分級(jí)比較 兩組患者術(shù)后1年門診隨訪率100%。兩組患者術(shù)后1年CEAP分級(jí)優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后CEAP分級(jí)比較 (n)

2.4 VCSS評(píng)分比較 術(shù)后1年，兩組患者的VCSS評(píng)分均較術(shù)前降低(P<0.05)，但手術(shù)前后兩組患者的VCSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后VCSS評(píng)分比較 (x±s，分)

2.5 CIVIQ評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者的CIVIQ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后 3個(gè)月及術(shù)后1年的CIVIQ評(píng)分均較術(shù)前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月，觀察組CIVIQ評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1年，兩組患者的CIVIQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后CIVIQ評(píng)分比較 (x±s，分)

3 討 論

下肢淺靜脈曲張是一種常見的血管外科疾病，是下肢靜脈慢性功能不全的一種表現(xiàn)。其高危因素主要包括吸煙、久站久坐、雌激素分泌增多等[11]。隨著年齡增長(zhǎng)，其發(fā)病率逐漸升高[12]。若不及時(shí)處理，則會(huì)出現(xiàn)因靜脈淤血導(dǎo)致的色素沉著、血栓性淺靜脈炎以及潰瘍等并發(fā)癥[13]。大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)是治療下肢淺靜脈曲張的常用治療方法，也是目前治療下肢淺靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上已經(jīng)應(yīng)用幾十年，雖然近年來(lái)經(jīng)過(guò)不斷改良，創(chuàng)傷較前明顯減少，但是仍然存在并發(fā)癥多、損傷大、術(shù)后疼痛重、患者恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)等諸多問(wèn)題[14-15]。而以腔內(nèi)RFA為代表的腔內(nèi)微創(chuàng)治療彌補(bǔ)了開放手術(shù)缺點(diǎn)的同時(shí)又能保證療效，近年來(lái)在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越多[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛程度以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。原因在于，RFA在靜脈腔內(nèi)操作，切口數(shù)量少，術(shù)中超聲精確指引對(duì)周圍組織損傷小，麻醉方式簡(jiǎn)單，術(shù)后即刻恢復(fù)活動(dòng)，患者術(shù)后不適感低。而兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與林越等[18]的研究結(jié)論相一致。究其原因，首先RFA雖不需要分離、結(jié)扎、剝脫大隱靜脈主干及壓迫隧道區(qū)，但其操作步驟較多，不僅需要穿刺、交換鞘管，還需要超聲指引下測(cè)量距離、逐步注射腫脹麻醉液。膝關(guān)節(jié)以下曲張靜脈點(diǎn)式剝脫前也需要局部浸潤(rùn)麻醉后開口，這些操作步驟無(wú)形中花費(fèi)了很多時(shí)間。另外技術(shù)熟練度也是影響手術(shù)時(shí)間的一個(gè)重要因素，筆者所在醫(yī)院前期行RFA手術(shù)時(shí)間均較長(zhǎng)，隨著操作技術(shù)日益純熟，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。

CEAP分級(jí)和VCSS評(píng)分是目前評(píng)價(jià)下肢靜脈疾病患者治療效果的常用方法[19]。本研究中，兩組患者術(shù)后CEAP分級(jí)較術(shù)前顯著降低，但CEAP分級(jí)具有局限性，只能在某一個(gè)時(shí)間點(diǎn)上評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度，是相對(duì)靜態(tài)的，不能很好地評(píng)估疾病對(duì)于治療的改變。而VCSS評(píng)分作為CEAP分級(jí)的補(bǔ)充，可以更有效地評(píng)估伴隨時(shí)間改變時(shí)患者病情的變化。本研究中，兩組患者術(shù)后1年的VCSS評(píng)分均較術(shù)前降低，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這反映了兩種治療方式均是治療下肢淺靜脈曲張的有效方式，中遠(yuǎn)期療效并不存在高低優(yōu)劣。

術(shù)后患者的生活質(zhì)量是評(píng)估治療方式優(yōu)劣的重要指標(biāo)之一。CIVIQ是針對(duì)下肢慢性靜脈功能不全患者的一個(gè)特定的、患者自答的生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷，反映了患者對(duì)疾病的主觀認(rèn)識(shí)，其從社會(huì)活動(dòng)、精神心理、體能和疼痛4個(gè)方面評(píng)估治療效果對(duì)患者生活質(zhì)量和幸福指數(shù)的影響[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年的生活質(zhì)量均較術(shù)前顯著提升；術(shù)后3個(gè)月，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分較對(duì)照組高，而術(shù)后1年兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)，3個(gè)月時(shí)兩組患者生活質(zhì)量的差別主要體現(xiàn)在精神心理方面，接受大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)的患者因?yàn)閯?chuàng)傷大、傷口多，介意顯露下肢及有踝及足部麻木感，而隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，這些情況逐漸好轉(zhuǎn)。這提示了不同術(shù)式均能有效改善患者的生活質(zhì)量，但就近期生活質(zhì)量的改善方面，RFA更占優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，相對(duì)于傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)，RFA更簡(jiǎn)單、微創(chuàng)，并發(fā)癥更少，圍術(shù)期患者的體驗(yàn)度更好，生活質(zhì)量改善較好，是治療下肢淺靜脈曲張的有效方法。但RFA也存在一次性耗材價(jià)格昂貴、手術(shù)費(fèi)用高等缺點(diǎn)，加之我國(guó)的國(guó)情、醫(yī)保政策等問(wèn)題，在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)推廣可能受到一定的限制。