徐 麗，羅 紅，陳 爽，李 靜，李亞梅，付 婧，崔 微，余 茜

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

失語(yǔ)癥通常是因?yàn)榇竽X器質(zhì)性損傷導(dǎo)致的一種獲得性語(yǔ)言障礙，主要表現(xiàn)在口語(yǔ)、表達(dá)及理解等方面的功能障礙。腦卒中后失語(yǔ)癥的發(fā)生率高達(dá)21%～38%[1]。因不能有效交流，失語(yǔ)癥嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)能力及社會(huì)參與能力。目前針對(duì)失語(yǔ)癥的康復(fù)治療未有突破性的進(jìn)展，仍主要著眼于早期的病因治療和恢復(fù)期的語(yǔ)言功能康復(fù)圳練[2～4]，采用視覺、聽覺、觸覺等多途徑多感覺刺激，多數(shù)患者的語(yǔ)言功能經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后會(huì)有不同程度的恢復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，現(xiàn)在有許多新興的針對(duì)失語(yǔ)癥的治療方式，如重復(fù)經(jīng)顱磁刺激[5，6]、計(jì)算機(jī)輔助言語(yǔ)訓(xùn)練[7，8]等。鏡像神經(jīng)元是個(gè)體執(zhí)行動(dòng)作和觀察其他個(gè)體執(zhí)行相同動(dòng)作時(shí)所發(fā)出沖動(dòng)的神經(jīng)元，在大腦不同區(qū)域分布形成鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)(MNS)[9]。研究表明，重要的語(yǔ)言功能區(qū)和MNS的關(guān)鍵腦區(qū)位置非常吻合，主要位于額下回后部Broca 區(qū)、腹側(cè)前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、下頂葉、顳上溝回[10]。于是有學(xué)者提出，對(duì)失語(yǔ)癥患者的訓(xùn)練，是否可以利用鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的特點(diǎn)，通過例如鏡像療法、虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練、言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)觀察等方法，興奮患者鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，從而達(dá)到語(yǔ)言功能的恢復(fù)[11～13]。目前應(yīng)用鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的訓(xùn)練進(jìn)行腦損傷語(yǔ)言障礙康復(fù)的研究很少，且尚未獲得可靠的證據(jù)。本研究旨在利用基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)觀察訓(xùn)練，探討其對(duì)腦卒中后Broca失語(yǔ)患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年3月至2019年1月在四川省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的腦卒中患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995 年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為卒中；③首次腦卒中；④左半球單側(cè)病灶；⑤病程為發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)；⑥小學(xué)以上文化；⑦經(jīng)利手標(biāo)準(zhǔn)化判定為右利手；⑧發(fā)病前無(wú)言語(yǔ)異常；母語(yǔ)為漢語(yǔ)；⑨年齡18～80歲；⑩WAB量表評(píng)定為Broca失語(yǔ)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙或其他嚴(yán)重軀體疾病者；②合并其他神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病如癡呆、帕金森病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等所致的言語(yǔ)障礙；③意識(shí)不清、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、精神異常、嚴(yán)重聽理解障礙等不能配合檢查和治療者；④嚴(yán)重視力、聽力障礙無(wú)法行動(dòng)作觀察治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各20例，兩組性別、年齡、病程、病變性質(zhì)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法對(duì)照組采用常規(guī)言語(yǔ)治療，針對(duì)患者的言語(yǔ)評(píng)定結(jié)果選擇相應(yīng)的聽理解、命名訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練等治療方案，由治療師對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的言語(yǔ)訓(xùn)練。常規(guī)語(yǔ)言功能訓(xùn)練每次30分鐘，每日1次，每周5天，療程4周。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用基于鏡像神經(jīng)元理論設(shè)計(jì)生產(chǎn)的MNSTV1.0治療儀(蘇州明思特醫(yī)療科技有限公司)，包括一個(gè)虛擬現(xiàn)實(shí)眼鏡以及與之相連的操作系統(tǒng)，選擇其中的言語(yǔ)治療部分?；颊哂^看動(dòng)作視頻，每個(gè)動(dòng)作視頻均先后以三種形式呈現(xiàn)給患者。首先是動(dòng)作的口型配合該動(dòng)作的語(yǔ)音，然后為執(zhí)行動(dòng)作并配合語(yǔ)音，最后是口型結(jié)合動(dòng)作同時(shí)配合語(yǔ)音。每次訓(xùn)練20 分鐘，每日1 次，每周5天，療程為4 周。

1.3 觀察指標(biāo)治療前、治療4周后均采用西方失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)(Western aphasia battery，WAB)中自發(fā)言語(yǔ)、聽理解、復(fù)述和命名四個(gè)子測(cè)驗(yàn)評(píng)估患者的語(yǔ)言功能，同時(shí)計(jì)算患者的失語(yǔ)商(AQ)值。WAB 為國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥測(cè)試量表，其言語(yǔ)功能由自發(fā)性言語(yǔ)、聽理解、復(fù)述以及命名4 個(gè)子測(cè)試項(xiàng)目構(gòu)成。①自發(fā)性言語(yǔ)：包括言語(yǔ)流暢度及信息量?jī)煞矫妫颊哌M(jìn)行簡(jiǎn)單的問題回答和圖片描述，反映一般言語(yǔ)狀況，共20分。②聽理解：包括是/否問題、聽詞辨認(rèn)和執(zhí)行指令3 個(gè)部分。共200分。③復(fù)述：復(fù)述字?jǐn)?shù)由少至多逐漸遞增。共100分，④命名：包括物品命名、列名、完成句子和反應(yīng)性命名4 個(gè)內(nèi)容，共100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布樣本以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M(Q25，Q75)表示，組間比較選擇非參數(shù)檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)，將兩組之間前后差值進(jìn)行獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組在治療前WAB評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者WAB評(píng)分均比治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2；試驗(yàn)組在聽理解、自發(fā)言語(yǔ)、復(fù)述、命名、AQ評(píng)分的差值均明顯高于對(duì)照組治療前后各項(xiàng)評(píng)分的差值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表2 兩組治療前后WAB評(píng)分比較 (分)

表3 兩組患者治療前后差值的比較 (分)

3 討論

鏡像神經(jīng)元是個(gè)體執(zhí)行動(dòng)作和觀察其他個(gè)體執(zhí)行相同動(dòng)作時(shí)發(fā)出沖動(dòng)的神經(jīng)元，人們?cè)谧园l(fā)性言語(yǔ)、手勢(shì)語(yǔ)、口唇活動(dòng)及觀察他人言語(yǔ)及動(dòng)作時(shí)均能激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)。反復(fù)多次觀察其他同類執(zhí)行相同的動(dòng)作，可多次激活相同的大腦區(qū)域，影響支配該動(dòng)作的大腦皮質(zhì)重塑，從而達(dá)到支配區(qū)功能的恢復(fù)。鏡像神經(jīng)元的主要區(qū)域位于額下回后部Broca 區(qū)、腹側(cè)前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、下頂葉、顳上溝回，與人類主要的語(yǔ)言功能區(qū)重疊，這在腦損傷患者中已得到證實(shí)的。Broca 失語(yǔ)癥患者對(duì)動(dòng)作的觀察和理解出現(xiàn)缺陷，正是鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)[14]。由此可推測(cè)，針對(duì)鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的訓(xùn)練會(huì)對(duì)Broca失語(yǔ)的患者產(chǎn)生積極的作用。從本研究結(jié)果看，試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后，患者在自發(fā)言語(yǔ)、復(fù)述、聽理解、命名等方面的表現(xiàn)均有提高，但試驗(yàn)組前后差值與對(duì)照組前后差值比較有更為明顯的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故可以推測(cè)基于鏡像神經(jīng)元的言語(yǔ)動(dòng)作觀察與言語(yǔ)訓(xùn)練的協(xié)同效果明顯優(yōu)于常規(guī)的語(yǔ)言康復(fù)治療。這對(duì)于腦卒中后Broca失語(yǔ)的言語(yǔ)障礙恢復(fù)具有積極作用。

筆者查閱了近些年的研究文獻(xiàn)，許多學(xué)者將動(dòng)作觀察結(jié)合動(dòng)作執(zhí)行用于腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)中，取得了相當(dāng)好的效果，但將基于鏡像神經(jīng)元的言語(yǔ)動(dòng)作觀察訓(xùn)練用于腦卒中后失語(yǔ)癥患者的研究目前還不多。Buccino等[15]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)健康被試者在聽表示某個(gè)動(dòng)作的句子時(shí)，實(shí)施該動(dòng)作的動(dòng)作誘電位會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)變化，研究者認(rèn)為這是因?yàn)殓R像神經(jīng)系統(tǒng)能自動(dòng)地建立對(duì)該語(yǔ)句描述行為的內(nèi)部動(dòng)作表征，使得我們能夠理解語(yǔ)言所表述內(nèi)容。Arya等[16]對(duì)1例Broca失語(yǔ)的患者進(jìn)行動(dòng)作觀察訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)在45次治療以后，患者在一對(duì)一對(duì)話、命名及自發(fā)談話等方面均有了實(shí)質(zhì)性的突破。Marangolo等[17]通過對(duì)6例有找詞困難的失語(yǔ)癥患者研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)作觀察、動(dòng)作觀察和執(zhí)行有利于改善患者自發(fā)言語(yǔ)中對(duì)動(dòng)詞的提取，并且這種效果在治療結(jié)束兩個(gè)月都是有效的。Lee等[18]開發(fā)了一個(gè)計(jì)算機(jī)輔助的基于動(dòng)作觀察和模仿的失語(yǔ)癥治療系統(tǒng)“IMITATE”。目前已有5例參與者完成了治療，初步證實(shí)基于動(dòng)作觀察-執(zhí)行匹配的訓(xùn)練能提高研究對(duì)象的言語(yǔ)功能。國(guó)內(nèi)單春雷、田麗、謝瑛等專家學(xué)者也致力于基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的鏡像療法、動(dòng)作觀察療法等對(duì)失語(yǔ)癥患者的研究，陳文莉等[19]對(duì)1例經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥患者進(jìn)行了為期3周的訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)該訓(xùn)練可以激活MNS系統(tǒng)的手動(dòng)作觀察，與不能激活MNS系統(tǒng)的靜態(tài)圖片觀察訓(xùn)練相比更能改善該例經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥患者的語(yǔ)言功能。這是國(guó)內(nèi)首例將基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)理論的方法用于失語(yǔ)癥康復(fù)的報(bào)道，也是國(guó)際上首例證明手動(dòng)作觀察可以改善失語(yǔ)癥患者WAB的失語(yǔ)商的報(bào)道。田麗[20]等通過對(duì)口部及手動(dòng)作的觀察研究，發(fā)現(xiàn)基于鏡像神經(jīng)元的動(dòng)作觀察聯(lián)合常規(guī)語(yǔ)言治療可顯著改善腦卒中后非流暢性失語(yǔ)患者的語(yǔ)言功能，其協(xié)同效果明顯優(yōu)于常規(guī)的語(yǔ)言康復(fù)治療。李孝紅等[21]對(duì)腦卒中后失語(yǔ)癥患者早期采用鏡像視頻訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)鏡像視頻訓(xùn)練的患者WAB 評(píng)分值、BDAE 失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度總評(píng)分值明顯優(yōu)于對(duì)照組，這種康復(fù)效果在患者出院后第1、2、3月均有持續(xù)性。盡管這些基于鏡像神經(jīng)元理論的動(dòng)作觀察療法的研究多以個(gè)案或者小樣本出現(xiàn)，但其研究結(jié)果無(wú)不給腦卒中后失語(yǔ)提供了新的思路和方法。

本研究不足之處在于：①樣本量較小。筆者在收集患者過程中發(fā)現(xiàn)，腦卒中Broca失語(yǔ)的患者多注意力不集中，許多患者不能堅(jiān)持完成動(dòng)作觀察治療，故研究過程患者脫組較多。在今后的研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)探討。②因倫理問題，本研究為加載實(shí)驗(yàn)，未單獨(dú)設(shè)立動(dòng)作觀察治療組，無(wú)法判斷其對(duì)的獨(dú)立療效。③本研究?jī)H通過臨床觀察評(píng)估療效，未通過功能影像學(xué)技術(shù)探討其作用機(jī)制，今后應(yīng)予以機(jī)制方面的探討研究。

基于鏡像神經(jīng)元的言語(yǔ)動(dòng)作觀察訓(xùn)練與常規(guī)的言語(yǔ)訓(xùn)練結(jié)合對(duì)腦卒中后Broca失語(yǔ)的患者的自發(fā)言語(yǔ)、命名、復(fù)述、聽理解等功能有積極的作用，這二者協(xié)同治療比單獨(dú)應(yīng)用常規(guī)訓(xùn)練對(duì)患者的言語(yǔ)功能恢復(fù)更加有效，可以作為常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練的疊加治療項(xiàng)目。