宋淑敏，馬啟敏

(河南省安陽市婦幼保健院婦科，河南 安陽 455000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種特殊類型的異位妊娠，指孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)的瘢痕處，隨著胚胎個體的增長，子宮的內(nèi)壁會逐漸的變薄，很容易導致胎盤植入甚至大出血等并發(fā)癥，對產(chǎn)婦產(chǎn)生很大影響，因此，需及時終止妊娠，早期通過CSP不同的分型來選擇合適的終止方式尤為重要。CSP Ⅱ型可行清宮術，宮腔鏡下清宮可直視宮腔，以其精準微創(chuàng)的特點在臨床上更受青睞，因瘢痕處肌層菲薄需進行術前預處理以減少手術并發(fā)癥，不同預處理方法與CSP手術結局密切相關。本研究選擇2018年10月至2020年5月我院收治的60例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者，探討妊娠囊內(nèi)射甲氨蝶呤(methotrexate MTX)及子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization，UAE)在Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠術前預處理的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年10月至2020年5月我院收治的60例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者，納入標準 ：符合倫理學要求；有剖宮產(chǎn)術史、血HCG檢驗提示妊娠；陰道超聲提示CSP，并按照2016中華醫(yī)學會CSP專家共識[1]診斷依據(jù)診斷為Ⅱ型：孕囊部分或少部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕處；剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮肌層變薄，厚度< 3 mm；CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(低阻血流)；血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、胸片、心電圖正常；CSP患者簽知情同意書了解手術風險。排除標準：合并血清學指標異常、嚴重的心肝腎疾病的婦女；可疑宮頸妊娠、不全流產(chǎn)、輸卵管妊娠、滋養(yǎng)細胞疾病的婦女；因內(nèi)外科疾病不能接受手術的婦女；UAE或超聲提示動靜脈畸形或動靜脈瘺婦女。60例患者中1次剖宮產(chǎn)34例，2次剖宮產(chǎn)20例，3次剖宮產(chǎn)6例，48例患者有1～3次流產(chǎn)史，12例無流產(chǎn)史，孕周5+6～9+3周，年齡21～44歲[(27.4±3.2)歲]。所有患者均行宮腔鏡下清宮術治療，再根據(jù)術前預處理方式不同分為對照組和觀察組各30例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1預處理方法 ①對照組：行MTX孕囊內(nèi)注射。膀胱灌注生理鹽水300～400 ml，鉗夾宮頸前唇腹部超聲監(jiān)測下，按50 mg/m2配置MTX稀釋液5～6 ml，9號穿刺針與無菌注射器連接，將穿刺針置入至孕囊處緩慢推藥，超聲監(jiān)測下見孕囊漸漸增大。術后4、7天監(jiān)測血HCG，如血HCG降至1000 mIU以下，則在宮腔鏡下行清宮術，否則行二次妊娠囊內(nèi)注射。②觀察組：行雙側子宮動脈栓塞(UAE)。操作在 Simens Artis Zee III Ceiling 數(shù)字減影血管造影機(德國 SIEMENS AG 生產(chǎn))指導下進行，給予吸氧、心電監(jiān)護，選擇合適進針點，2%利多卡因局麻后成功穿刺右側股動脈搏動最明顯處，置入 5F 導管鞘及蛇管，了解病灶的供血動脈及插管途徑有無行管的側枝循環(huán)，造影顯示雙側的子宮動脈，使用大小1400～2000 μm明膠海綿顆粒進行栓塞，直至子宮動脈末梢不再顯影，提示栓塞成功。最后拔除導管，壓迫股動脈穿刺點并包扎，于 24小時內(nèi)行清宮術。

1.2.2手術步驟 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，置宮腔鏡觀察宮腔形態(tài)，明確妊娠病灶組織的部位、大小及與宮腔的關系。用卵圓鉗鉗夾，盡可能取出瘢痕處疏松妊娠組織，環(huán)形電極電切妊娠組織基底部，電凝止血，宮腔鏡手術結束時檢查宮腔，觀察子宮下段的完整性，有無妊娠組織殘留，切除組織送病理檢查。

1.3 觀察指標記錄兩組患者住院時間、術中出血量、手術時間、血β-hCG恢復正常時間、月經(jīng)恢復時間。療效判斷標準：以術中未轉開腹、未二次住院、術后月經(jīng)恢復、未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥為治療成功。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較觀察組住院時間、術中出血量、手術時間、血β-HCG正常時間、月經(jīng)恢復時間均少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者療效比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者發(fā)熱、疼痛、中轉開腹發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組肝酶升高及二次住院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會提出[1]，CSP是一個限時定義，僅限于早孕期(≤12周)，其發(fā)生率為1/2200～1/1800，占剖宮產(chǎn)前婦女異位妊娠的6%[2]，多有大出血甚至危及生命的風險，臨床建議早診斷早終止。CSP無特異性表現(xiàn)，隨著陰道超聲的普遍應用，CSP的診斷已不困難，該研究全部病例均經(jīng)陰道超聲明確。參照中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治專家共識[1]，根據(jù)超聲提示將CSP 分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，三種類型CSP妊娠囊均位于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，本研究僅限于Ⅱ型CSP，即妊娠囊部分或少部分位于宮腔，部分或大部分位于瘢痕處，孕囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度<3 mm。CDFI：見低阻血流信號。

對于CSP的治療，目前報道的方法很多，但仍然沒有最佳的一線治療方案[3]。手術治療可減少子宮破裂及大出血的風險[4]，CSP的類型與手術方案的選擇及成敗密切相關，清宮術是處理Ⅰ型、Ⅱ型CSP的常見手術方式，盲目清宮治療易出現(xiàn)難以控制的出血，宮腔鏡可直視下對CSP病灶進行止血、切除、術后血清β-hCG值下降迅速快等優(yōu)點[5]，在臨床上應用越來越廣泛。因Ⅱ型CSP子宮下段肌層菲薄，故術前預處理對于保證安全、提高療效至關重要，術前預處理手段有藥物及介入栓塞[6]。 本文對照組使用藥物 MTX娠囊內(nèi)注射、觀察組使用 UAE行術前預處理。

UAE通過選擇合適規(guī)格明膠海綿來進行，明膠海綿不溶于水，但在體內(nèi)可降解，可機械栓塞病變部位血管，使子宮動脈血供被阻斷，胚胎及滋養(yǎng)葉細胞因局部缺血缺氧而壞死萎縮甚或脫落，可加速血β-hCG水平下降，縮短住院時間及月經(jīng)復潮時間[7，8]，同時減少術中出血量。MTX是一種葉酸還原酶抑制劑，主要抑制二氫葉酸還原酶使二氫葉酸不能還原成具有生理活性的四氫葉酸，從而抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收[9]，應用MTX治療，要注意患者血HCG變化及藥物毒副反應。

本研究中觀察組(UAE)無論在住院時間、術中出血量、手術時間、血HCG恢復正常時間、月經(jīng)恢復方面均優(yōu)于對照組(MTX)，其中對照組3例患者出院后1月因陰道出血多再次住院，給予陰道填塞紗布壓迫止血等治療；因MTX對肝臟的影響至肝酶升高3例并積極給予保肝治療。觀察組總體療效明顯高于對照組(P<0.05)。 Wei等[10]研究38例CSP患者，UAE后清宮患者，26例MTX聯(lián)合清宮患者，兩組在術中出血、住院時間、血HCG下降正常時間、副作用等方面，UAE后清宮都顯著低于MTX清宮組。這與我們的研究結果是一致的。

值得注意的是，本研究中觀察組1例患者UAE過程中發(fā)現(xiàn)雙側卵巢動脈粗大，考慮可能術中會出血增多，術中備用縮宮、止血、備血等預防措施，避免了中轉開腹，術后患者恢復良好。對照組中1例患者出現(xiàn)瘢痕部位穿孔急中轉開腹手術，術中看到子宮下段瘢痕處肌層菲薄近缺失，并與膀胱粘連，所幸膀胱無損傷。對于剖宮產(chǎn)瘢妊娠患者，術前的分型診斷及治療方式的評估很關鍵，患者的安全永遠放在第一位。在UAE過程中發(fā)現(xiàn)異常問題，及時與患者溝通并做好預防措施及緊急預案，會使患者依從性更高，臨床療效更好，使患者更安全。

綜上，對于Ⅱ型CSP，宮腔鏡下清宮術是一個合理選擇，清宮前預處理非常關鍵，在兩組患者的預處理方法的臨床療效上，子宮動脈栓塞效果更好，預測出血更準，更值得臨床推薦。