孔德田

（吉林省肝膽病醫(yī)院，吉林 長春）

0 引言

肝外膽管結(jié)石患者由于膽管阻塞常伴有合并癥產(chǎn)生，如黃疸、膽道化膿感染、胰腺炎等，使患者腹部嚴重疼痛且伴有不同程度的高燒、寒戰(zhàn)，甚至引起膽道穿孔、出血[1]。臨床發(fā)現(xiàn)，肝外膽管結(jié)石患者的結(jié)石病灶位置差異很大，有些結(jié)石很難與腫瘤區(qū)分開[2]。術前通過對肝外膽管結(jié)石位置和形態(tài)的觀察，是醫(yī)生臨床評估患者病情的重要方式，這對于臨床選擇治療方法和術前結(jié)石定位意義重大[3]。目前影像學技術發(fā)展速度很快，在各種疾病的診斷中發(fā)揮著重要作用，肝外膽管結(jié)石位于患者腹部，而對于腹部影像的查看，B 超、磁共振、CT 等的應用較為普遍，各有優(yōu)勢[4]。運用這些影像技術診斷疑似肝外膽管結(jié)石患者時，不僅僅是要找到結(jié)石位于膽管的具體位置，還要觀察其具體引起的膽管病變，以便在取石的同時清理掉病變組織，并給予治療措施[5]。相關研究指出，膽管結(jié)石阻塞后引發(fā)的各類并發(fā)癥才是患者生命受到威脅的主要原因，且目前的數(shù)據(jù)顯示此類并發(fā)癥造成的死亡概率較高[6]?，F(xiàn)階段，臨床治療肝外膽管結(jié)石的方案以ERCP和手術為主，而手術方案的確定要以患者的影像檢查結(jié)果為主要依據(jù)。本研究主要探討應用磁共振胰膽管成像和腹部CT 檢查于肝外膽管結(jié)石臨床診斷中的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究納入2018 年12 月至2019 年12 月在我院接受診療的肝外膽管結(jié)石患者66 例，隨機設置兩組，其中33 例患者為觀察組，應用磁共振胰膽管成像檢查，另外33 例為對照組，應用腹部CT 檢查，所有患者皆經(jīng)手術確診。觀察組患者性別：男性17 例，女性16 例；患者年齡27～74 歲，平均（46.55±5.14）歲。對照組患者性別：男性18 例，女性15 例；患者年齡28～73 歲，平均（47.06±5.67）歲。兩組患者的資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：①根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)及手術病理結(jié)果診斷確定為肝外膽管結(jié)石疾病患者；②已確定患者和家屬都同意參與本研究并愿意提供相關資料以供研究分析。排除標準：①一個或者多個器官功能受損且病情較嚴重的患者；②精神方面存在異常的患者。

1.2 方法

檢查方式：觀察組選用磁共振膽胰管成像，患者保持俯臥位，增加腹腔容積，為檢查創(chuàng)造更為便利的條件，于腹部進行常規(guī)橫軸位與冠狀位掃描，然后延長TE 時間=500～1000 ms 和TR 時 間＞3000 ms，T2弛豫時間比較，胰管內(nèi)自由水、膽道內(nèi)自由水明顯比周圍組織長，利用此特點通過磁共振膽胰管成像技術便可獲得相關的重水成像。對照組選擇美國GE16 排螺旋CT 行腹部CT 檢查，重點關注膽道和膽囊部位，掃描腹部獲得橫斷層面影像。囑咐這66例患者檢查前6 h 左右（4～8 h）開始停止飲水和食物，做好檢查準備。所得影像需要由兩名以上具備豐富經(jīng)驗的醫(yī)生共同做出診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標

以患者的手術結(jié)果為金標準，回顧患者的磁共振胰膽管成像資料和腹部CT 檢查資料，對比應用這兩種影像技術診斷肝外膽管結(jié)石的陽性率。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用S P S S 2 1.0 軟件進行計算，其中計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組肝外膽管結(jié)石患者影像檢查結(jié)果的陽性檢出率

以手術結(jié)果為本次診斷的金標準，觀察組的陽性檢出率為87.88%，對照組的陽性檢出率為69.70%，觀察組的檢出率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組肝外膽管結(jié)石患者影像檢查結(jié)果的陽性檢出率[n(%)]

2.2 比較兩組患者中微小結(jié)石（＜5 mm）的陽性檢出率

針對＜5 mm 的微小結(jié)石，手術結(jié)果指出，觀察組中存在23 例，對照組中存在21 例，影像檢查中，觀察組的陽性率明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 比較兩組患者中微小結(jié)石（＜5 mm）的陽性檢出率[n(%)]

3 討論

受大環(huán)境的影響，現(xiàn)代人的飲食與生活在結(jié)構上發(fā)生了非常大的改變，不良的生活及飲食習慣稱為普遍現(xiàn)象，這使得各類結(jié)石患者的數(shù)量迅速向上增長，且青年患者的數(shù)量越來越多[7]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以年為單位，國內(nèi)肝外膽管結(jié)石疾病的發(fā)作率還在上升，相應的該疾病產(chǎn)生的并發(fā)癥發(fā)生率也顯著提高，且各種嚴重并發(fā)癥已經(jīng)成為造成肝外膽管結(jié)石患者死亡的主要原因[8]。因此，臨床中治療肝外膽管結(jié)石的前提是要對患者的病情做出確切的診斷，包括結(jié)石位置及結(jié)石引起的附近組織病變程度。而現(xiàn)代影像學技術的發(fā)展為該疾病的臨床診斷提供了極大的幫助，B 超是腹部影像檢查中非?；A的應用技術，但在肝外膽管結(jié)石的診斷中檢出率不高，與臨床所需不符[9]。相對的，檢出率明顯高于B 超的磁共振與腹部CT 在肝外膽管結(jié)石診斷中應用得更多，并且在這些年醫(yī)療技術發(fā)展中不斷的被優(yōu)化、被完善，實現(xiàn)了操作的流程化和標準化，使得操作更方便。CT 應用于腹部掃描中，利用了患者腹部各組織對X 線不同的吸收頻率這一差異性獲得三維斷層圖像，不僅能夠更加清晰地展示出病灶的具體情況，還具有空間成像的立體優(yōu)勢。磁共振胰膽管成像技術用于腹部掃描的關鍵點在于自由水、膽汁、胰液三種液體之間的差異性指示出圖像中病灶的具體情況。通常情況下，如果患者的結(jié)石密度較高的情況下，可獲得三維立體圖像的CT診斷效果比較理想。但是，由于多數(shù)肝外膽管結(jié)石患者屬于繼發(fā)性，結(jié)石的形成多是與膽固醇混合凝結(jié)而成，這使得CT檢查所得圖像中結(jié)石的密度通常等于或低于膽汁的密度，圖像使用者無法清晰觀察到結(jié)石狀態(tài)，最終導致結(jié)石的漏診與誤診，特別是對于微小結(jié)石（＜5 mm），耽擱患者治療時機。

筆者在研究中抽取了66 例患者，觀察組與對照組分別采取了磁共振和CT 技術檢查，以手術結(jié)果為本次診斷的金標準，觀察組的陽性檢出率為87.88%，對照組的陽性檢出率為69.70%，觀察組的檢出率高于對照組（P＜0.05）；針對＜5 mm 的微小結(jié)石，手術結(jié)果指出觀察組中存在23 例，對照組中存在21 例，影像檢查中，觀察組的陽性率明顯高于對照組（P＜0.05）。這一結(jié)果進一步證實了上述觀點的準確性，在徐雯等[10]的研究結(jié)果中，磁共振胰膽管成像技術的陽性檢出率為88.0%，腹部CT 的陽性檢出率為70.0%，對微小結(jié)石的陽性檢出率分別是87.1%和61.3%，與本文結(jié)果基本一致。這表明了應用腹部CT 診斷肝外膽管結(jié)石還存在一些缺陷，相對而言磁共振膽管成像優(yōu)勢更大。

綜上所述，肝外膽管結(jié)石的影像診斷中，應用磁共振胰膽管成像技術更有助于發(fā)現(xiàn)微小結(jié)石，對于取石術的實施及術后復查有較大的幫助。如果要追求更精確的診斷結(jié)果，可適當結(jié)合這兩種影像圖共同診斷。