依力哈木江·吾斯曼，古力米娜·阿不都外力

（1.新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院 關節(jié)外一科，新疆 烏魯木齊；2.新疆烏魯木齊市口腔醫(yī)院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

目前，我國關節(jié)置換術后多選擇低分子肝素、利伐沙班進行抗凝。低分子肝素有減少血小板風險。利伐沙班抑制因子Xa，中斷凝血途徑而抑制產生凝血酶和形成血栓，未發(fā)現(xiàn)對血小板有影響[1]。兩者都被證實能預防血栓形成。即便術后進行常規(guī)預防血栓治療，也難以完全避免部分患者肺栓塞、深靜脈血栓。圍手術期抗凝治療后有必要監(jiān)測凝血狀態(tài)[2]。傳統(tǒng)出凝血試驗只可檢測某一階段、某一成分，不能整體評估凝血全過程。血栓彈力圖則是一種圖像，反映凝血過程，能在短時間內以少量全血模擬凝血、纖溶過程，全面監(jiān)控凝血全貌，是有效的術后凝血監(jiān)測方法[3]。本組研究分析在關節(jié)置換術后以血栓彈力圖評估低分子肝素、利伐沙班的抗凝效果，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年4 月至2019 年7 月在我院接受關節(jié)置換術的120 例患者為研究對象，入選者均接受關節(jié)置換手術，手術前血小板計數(shù)、血栓彈力圖、超聲檢查等無異常，存在手術指征，簽署知情同意書。排除合并肝腎功能障礙、腦血管疾病、腫瘤、血栓病史、凝血功能異常類患者。其中男性70 例，女性50 例；年齡40～86 歲，平均（56.6±5.3）歲。其中60 例術后應用低分子肝素抗凝治療的患者納入A 組，60例術后應用利伐沙班抗凝治療的患者納入B 組，兩組具有可比性（P＞0.05）。

1.2 研究方法

120 例患者均在全麻下完成關節(jié)置換術，A、B 組分別在術后12 h 應用低分子肝素（4000 IU，1 次/d）、利伐沙班（10 mg，1 次/d）抗凝。在術前及術后1 d、3 d、5 d 時進行血栓彈力圖和血小板計數(shù)檢查。血栓彈力圖記錄參數(shù)包括，①凝血反應時間：開始檢測值纖維蛋白凝塊形成時間，這個參數(shù)反映了參加內外源性通路及共同通路啟動過程中的凝血因子作用，正常5～10 min，低于5 min 則預示處于高凝狀態(tài)；②K 值：凝血反應時間重點到描記幅度20 mm 所用時間，也就是血凝塊形成速率，這個參數(shù)反映纖維蛋白、血小板在血凝塊形成時的作用；③α 角：血凝塊形成點到最大曲線弧度做切線與水平線的夾角，這個參數(shù)反映凝血動力；④最大振幅：也就是最大切變力指數(shù)，反映纖維蛋白原和血小板結合；⑤凝血指數(shù)：通過上述參數(shù)綜合計算得出凝血指數(shù)，評價整個凝血過程。在凝血反應時間超過10 min、最大振幅低于50 mm、凝血指數(shù)低于-3、α 角低于53°時血液凝固性降低，在凝血反應時間低于5 min、最大振幅超過70 mm、凝血指數(shù)＞3 時血液凝固性增高。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0 軟件，計量資料、計數(shù)資料分別采用t 檢驗、χ2檢驗，P＜0.05 時差異顯著，有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A、B 組術后1 d、3 d、5 d 時的凝血反應時間有明顯差異性（P＜0.05）；A 組術后7 d 高凝狀態(tài)比例66.67%，明顯高于B 組高凝狀態(tài)比例50.00%，但差異不顯著（P＞0.05）；A 組術后7 d 血小板計數(shù)水平（175.1±13.2）×109/L 明顯低于B 組，差異明顯（P＜0.05），見表1。

3 討論

關節(jié)置換術是終末期髖膝關節(jié)疾病治療的首選術式，能有效改善關節(jié)功能和緩解關節(jié)疼痛，提高生活質量[4]。關節(jié)置換術后肺栓塞、深靜脈血栓等問題接踵而來，亟待解決。術后血液滯緩、高凝狀態(tài)、血管壁損傷是深靜脈血栓形成的重大原因，關節(jié)置換術后血管壁受損、制動、血管內皮細胞和血小板激活等使得血液高凝。專家推薦在關節(jié)置換術后要常規(guī)接受抗凝治療來預防血栓形成[5]。目前臨床上還缺乏有效的手段來監(jiān)測、預防血栓，傳統(tǒng)凝血試驗應用效果有限，現(xiàn)代推行的血栓彈力圖可動態(tài)監(jiān)測血小板聚集以及凝血、纖溶的過程，能更全面反映凝血狀態(tài)和預測血栓情況[6]。在關節(jié)置換術后低分子肝素抗凝治療被證實一般在低分子肝素使用后5～14 d 會出現(xiàn)誘導性血小板減少癥狀，分析認為術后血小板激活后血小板因子4 釋放并結合肝素形成復合物，刺激產生IgG 抗體，并最終促進血小板活化聚集，消耗血小板[7]。利伐沙班這種抗凝新藥具有較高選擇性，能直接抑制凝血因子Xa 活性，且其生物利用度較高、治療窗較廣、藥物代謝動力學穩(wěn)定[8]。本組研究表明B 組血栓彈力圖中相關參數(shù)明顯優(yōu)于A 組，也提示利伐沙班抗凝效果要優(yōu)于低分子肝素。綜上所述，關節(jié)置換術后有必要進行抗凝治療，并采取血栓彈力圖監(jiān)測抗凝效果顯示利伐沙班抗凝效果要優(yōu)于低分子肝素，而低分子肝素可抑制血小板反應性增加。

表1 兩組血栓彈力圖結果對比[±s, n(%)]

表1 兩組血栓彈力圖結果對比[±s, n(%)]

指標 A 組 B 組 t/χ2 P凝血反應時間 術前 6.3±1.3 6.1±1.1 0.9097 ＞0.05術后1 d 4.1±0.8 5.6±0.5 12.3161 ＜0.05術后3 d 4.0±0.6 5.3±0.7 10.9222 ＜0.05術后5 d 3.8±0.5 5.2±0.6 13.8848 ＜0.05 K 值 術前 1.3±0.5 1.2±0.4 0.9918 ＞0.05術后1 d 1.5±0.6 1.6±0.7 0.8402 ＞0.05術后3 d 1.2±0.5 1.3±0.6 0.9918 ＞0.05術后5 d 1.3±0.8 1.2±0.5 0.8211 ＞0.05 α 角 術前 58.6±2.9 58.2±1.9 0.8937 ＞0.05術后1 d 70.2±1.6 70.3±0.6 0.4532 ＞0.05術后3 d 73.6±2.9 72.5±2.3 2.3020 ＜0.05術后5 d 72.9±2.1 72.7±2.6 0.4635 ＞0.05最大振幅 術前 55.2±2.6 55.1±2.1 0.2318 ＞0.05術后1 d 64.8±2.9 60.5±1.9 9.6071 ＜0.05術后3 d 68.9±2.7 65.5±1.8 8.1159 ＜0.05術后5 d 68.8±5.1 68.2±4.0 0.7171 ＞0.05凝血指數(shù) 術前 0.4±0.2 0.4±0.3 0.0000 ＞0.05術后1 d 1.2±0.5 0.8±0.3 5.3137 ＞0.05術后3 d 1.9±0.5 1.5±0.2 5.7535 ＜0.05術后5 d 2.2±0.9 2.1±0.5 0.7524 ＞0.05術后7 d 高凝比例（%） 40（66.67） 30（50.00） 0.3429 ＞0.05術后7 d 血小板計數(shù)（×109/L） 175.1±13.2 197.8±16.7 8.2602 ＜0.05