鐘李芳

（中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東 廣州 510000）

睪丸腫瘤占男性腫瘤的1.5%和整個(gè)泌尿系腫瘤的5%[1]。歐洲發(fā)病率約為1/萬(wàn)且逐年增加,預(yù)計(jì)到2025年,歐洲每年將新增2.3萬(wàn)例患者,比2005年增加24%[2]。睪丸根治性切除術(shù)是睪丸腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，根據(jù)病理結(jié)果再行化療或者密切隨訪，或者給予轉(zhuǎn)移區(qū)域的淋巴清掃術(shù)等[3-4]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5-7]，Ⅰ期非精原細(xì)胞瘤約30%存在腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常常轉(zhuǎn)移到同側(cè)腹膜后淋巴結(jié)，而CT檢查低估轉(zhuǎn)移的占15%～40%，臨床T1期術(shù)后約25%發(fā)生腹膜后復(fù)發(fā)，因此，腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療睪丸腫瘤的并進(jìn)行臨床病理分期的依據(jù)，是對(duì)NSGCT精確病理分期和治療的重要手段[8-9]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為20例睪丸腫瘤行腹膜后淋巴清掃術(shù)的病人,全部為男性，年齡18～39歲，平均27歲。9例行腹腔鏡下腹膜后淋巴清掃術(shù)，5例行開放腹膜后淋巴清掃術(shù)，6例行機(jī)器人輔助下腹膜后淋巴清掃術(shù)。

1.2 方法

實(shí)施圍手術(shù)期綜合護(hù)理。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 術(shù)前皮膚護(hù)理和腸道準(zhǔn)備

術(shù)前給予配血、備血。術(shù)前一天洗頭、洗澡和剪指甲,使用松節(jié)油清潔臍部。術(shù)前予和爽2包口服，確保腸道清潔。術(shù)前一天全流質(zhì)飲食，術(shù)前8小時(shí)禁食禁飲。

1.2.1.2 心理護(hù)理

睪丸腫瘤病人較為年輕，精神負(fù)擔(dān)較重，主動(dòng)和其交流,介紹病房環(huán)境和相同腫瘤患者認(rèn)識(shí),講解有關(guān)睪丸腫瘤疾病知識(shí)及手術(shù)治療情況。

1.2.1.3 了解病人術(shù)前各項(xiàng)檢查情況

術(shù)前必須清楚血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血功能，心電圖、胸片等常規(guī)檢查結(jié)果有無(wú)異常。術(shù)前指導(dǎo)病人掌握有效咳嗽咳痰的方法，指導(dǎo)病人術(shù)后下床活動(dòng)的方法，活動(dòng)時(shí)間等。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理1.2.2.1 一般護(hù)理

術(shù)后麻醉清醒后給予半臥位，以減少傷口疼痛。給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及中流量給氧至生命體征平穩(wěn)，加強(qiáng)患者床上活動(dòng)指導(dǎo)。術(shù)后第一天，協(xié)助患者下床活動(dòng)，根據(jù)病人耐力決定下床活動(dòng)時(shí)間，觀察生命體征變化。

1.2.2.2呼吸道護(hù)理

由于麻醉藥物的使用，患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀, 及時(shí)協(xié)助患者清理口腔,防止分泌物阻塞呼吸道。進(jìn)行翻身、拍背,指導(dǎo)患者咳痰，對(duì)于有痰不不易咳出的患者可應(yīng)用氧氣霧化吸入等祛痰。清醒后患者自覺(jué)口干可協(xié)助床上漱口。

1.2.2.3 傷口引流管護(hù)理

患者術(shù)后均需要留置腹膜后引流管,將腹膜后引流管妥善固定,保留足夠的長(zhǎng)度, 防止患者進(jìn)行翻身及活動(dòng)時(shí)引流管脫出、受壓,觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及引流量。術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)密切注意患者有無(wú)出血征象。術(shù)后3～5天患者進(jìn)食后引流量可能會(huì)增多，注意引流顏色及量，早期發(fā)現(xiàn)淋巴瘺的征象。

1.2.2.4 尿管的護(hù)理

術(shù)后需留置導(dǎo)尿管,保持引流通暢，如術(shù)后24小時(shí)生命體征平穩(wěn)，出入量平衡，術(shù)后24小時(shí)可以拔除導(dǎo)尿管，以防泌尿系感染。

1.2.2.5 飲食護(hù)理

術(shù)后常規(guī)禁食，待腸鳴音恢復(fù)后可少量進(jìn)食流質(zhì)，逐漸過(guò)度到半流質(zhì)與普通飲食。

1.2.2.6 疼痛的護(hù)理

術(shù)后常規(guī)留置靜脈止痛泵，遵醫(yī)囑給予每12小時(shí)靜脈注射特耐止痛，可以減少患者疼痛等不適，減少影響患者活動(dòng)不良因素。

2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察

2.1 淋巴瘺的觀察與處理

淋巴漏是常見(jiàn)的腹膜后淋巴清掃并發(fā)癥之一[10]。發(fā)生危險(xiǎn)因素可能有：腫瘤臨床病理分期、患者合并貧血及低蛋白，一般在患者恢復(fù)進(jìn)食后發(fā)生,主要表現(xiàn)為引流管內(nèi)引流出大量乳白色液體或淡黃色液體, 嚴(yán)重者可導(dǎo)致低蛋白血癥、體液減少、電解質(zhì)紊亂等。術(shù)后3 d后出現(xiàn)的引流管持續(xù)性淡黃色液體需要進(jìn)行肌酐檢測(cè),用以判斷是否是淋巴液。持續(xù)2 d以上且每日引流＞100 ml則定義為淋巴瘺。患者一旦出現(xiàn)淋巴瘺，住院時(shí)間增加，住院費(fèi)用增高，患者心理壓力增大。長(zhǎng)期的淋巴瘺還容易繼發(fā)細(xì)菌感染,淋巴囊腫[11]。本組有3例出現(xiàn)淋巴瘺情況，每天引流量約270～860 ml，均給予低脂飲食，并給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，密切觀察引流液的顏色、性狀與量，保持引流管通暢，待24小時(shí)引流液減少至50 ml后拔除引流管，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后腹脹的觀察與處理

腹膜淋巴結(jié)清掃術(shù)由于手術(shù)范圍大，腸管暴露時(shí)間長(zhǎng),水分大量蒸發(fā)，腸管漿膜干燥,使毛細(xì)血管擴(kuò)張,通透性增加,大量纖維蛋白原滲出,在局部凝固機(jī)化,極易造成腸漿膜粘連[12]。麻醉藥物影響均可致腸麻痹、腸粘連甚至腸梗阻等并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為腹脹腹痛，無(wú)肛門排氣。術(shù)后患者清醒即可進(jìn)行床上早期鍛煉,次日病情允許可離床活動(dòng)。觀察腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況,有無(wú)腹脹、腹痛。本組4例患者術(shù)后第一天發(fā)生腹部稍脹,遵醫(yī)囑予開塞露納肛，乳果糖口服,莫沙必利每天三次口服，并鼓勵(lì)其下床活動(dòng),術(shù)后24～36 h肛門排氣，癥狀可緩解;1例腹脹明顯，經(jīng)開塞露納肛，新斯的明肌注后癥狀不緩解，行腹部X光檢查示不完全性小腸梗阻，給予禁食，胃腸減壓，并予腸外靜脈動(dòng)高營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療，并鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，于術(shù)后72 h肛門排氣,腹脹緩解。

3 討 論

睪丸腫瘤行腹膜后淋巴清掃患者心理壓力大。實(shí)施圍手術(shù)期綜合護(hù)理措施,可以顯著緩解病人心理壓力,提高手術(shù)治療成功率，術(shù)前介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)，安排與相同手術(shù)術(shù)后康復(fù)較好病人交流，讓患者主動(dòng)接受手術(shù)治療。術(shù)后需要密切觀察生命體征,針對(duì)淋巴瘺,腹脹等并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)并早期干預(yù)。做好手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥的觀察與處理是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，也是患者順利出院的保障。